5

PERCUMA
Untuk kegunaan pejabat :
No. Rujukan
Fakir
Miskin
MAJLIS AGAMA ISLAM DAN ‘ADAT MELAYU PERAK
Laman sesawang : http://www.maiamp.gov.my

PROGRAM PEMBANGUNAN PENDIDIKAN

BORANG PERMOHONAN SKIM BIASISWA PELAJARAN BAITULMAL
SYARAT-SYARAT
i.Beragama Islam.
ii.Warganegara Malaysia.
iii.Bermastautin di Negeri Perak.
iv. Pendapatan bulanan isi rumah tidak melebihi had kifayah
(had kecukupan).
v. Permohonan hanya terbuka kepada pelajar tingkatan empat (4)
dan lima (5) sahaja.
vi. Tergolong dalam Asnaf Fakir / Miskin (tertakluk had kifayah).
vii. Tidak menerima bantuan Biasiswa Kecil Persekutuan (BKP)
atau bantuan daripada mana-mana pihak /agensi.
PROSEDUR MENGISI BORANG
i.Borang ini mesti diisi dengan menggunakan HURUF BESAR.
ii.Setiap permohonan mestilah dibuat atas nama pelajar.
iii.Hanya borang yang lengkap akan diproses.
iv. Borang permohonan hendaklah dihantar ke Pejabat Pentadbiran
MAIPk Daerah mengikut alamat tempat tinggal.
v. Permohonan hendaklah dihantar mengikut tempoh yang telah
ditetapkan.
SYARAT-SYARAT DAN DOKUMEN TAMBAHAN

Salinan Keputusan Peperiksaan Akhir Tahun

DOKUMEN UTAMA

Salinan Kad Pengenalan / Pasport pemohon

Salinan Kad Pengenalan bapa / penjaga
Salinan Kad Pengenalan ibu / pasangan penjaga
Salinan Kad Pengenalan semua ahli isi rumah
Salinan penyata pendapatan bapa / penjaga
Salinan penyata pendapatan ibu / pasangan penjaga
Salinan Sijil Kokurikulum
Salinan penyata / buku akaun Bank Simpanan Nasional (BSN)
Al-Wadiah terkini (jika ada)

MAKLUMAT PEMOHON

No. Kad Pengenalan

No. Pasport

Nama

Alamat

Poskod Bandar

Negeri

Jantina Lelaki Perempuan

Tarikh Lahir Umur tahun

Tempat Lahir

Tahap Fizikal Sempurna OKU (nyatakan)

Tahap Kesihatan Sihat Sakit (nyatakan)

Warganegara Malaysia Lain-lain (nyatakan)

No. Akaun Bank

BSN Al-Wadiah
(jika ada)

1
 MAKLUMAT BAPA / PENJAGA
No. Kad Pengenalan No. Pasport
Nama

Jantina Lelaki Perempuan

Tarikh Lahir Umur tahun

Tempat Lahir

Taraf perkahwinan Bujang Kahwin Duda Janda Balu

Tahap Fizikal Sempurna OKU (nyatakan)
Tahap Kesihatan Sihat Sakit (nyatakan)

Warganegara Malaysia Lain-lain (nyatakan)

Pekerjaan Bekerja (nyatakan) Tidak Bekerja

Status Majikan Kerajaan Swasta Kerja Sendiri Lain-lain

No. Telefon Bimbit Rumah

Taraf Kediaman Sendiri Tumpang Pusaka
Sewa Sewa Beli Nyatakan RM sebulan

MAKLUMAT IBU / PASANGAN PENJAGA

No. Kad Pengenalan No. Pasport

Nama

Tarikh Lahir Umur tahun

Tempat Lahir

Taraf perkahwinan Bujang Kahwin Duda Janda Balu

Tahap Fizikal Sempurna OKU (nyatakan)

Tahap Kesihatan Sihat Sakit (nyatakan)
Warganegara Malaysia Lain-lain (nyatakan)

Pekerjaan Bekerja (nyatakan) Tidak Bekerja

Status Majikan Kerajaan Swasta Kerja Sendiri Lain-lain

No. Telefon Bimbit Rumah

Taraf Kediaman Sendiri Tumpang Pusaka

Sewa Sewa Beli Nyatakan RM sebulan

MAKLUMAT KELUARGA (Selain pemohon, bapa / penjaga, ibu / pasangan penjaga)

Status Sihat / Pendapatan *Tinggal
Bil. Nama No. Kad Pengenalan Umur Hubungan (Rujuk Nota**) Sakit / OKU Bulanan (RM) Bersama
1

8
(Sila gunakan lampiran tambahan sekiranya ruangan tidak mencukupi)
Nota** Jika Belajar (Nyatakan nama sekolah / IPT) Tidak Bersekolah (* Tandakan jika tinggal bersama)
Jika Bekerja (Nyatakan nama pekerjaan) Tidak Bekerja / Suri Rumah

2
 MAKLUMAT PENDAPATAN

Bil. Sumber Pendapatan (Bulanan) Bapa / Penjaga Ibu / Pasangan Penjaga

1 Gaji / Pendapatan Kasar RM RM
2 Pencen / Pencen Ilat (PERKESO) RM RM
3 Sumbangan Ahli Keluarga RM RM
4 Lain-lain Bantuan (Contoh : JKM, FELCRA)
RM RM
RM RM

5 Lain-lain Sumber (Contoh : Hasil sewaan / Pertanian)

RM RM
RM RM

PERAKUAN DAN PENGESAHAN

PERAKUAN PEMOHON
Dengan nama Allah S.W.T. saya mengaku bahawa segala maklumat yang diberikan adalah benar.
Pihak MAIPk berhak menolak permohonan ini sekiranya terdapat maklumat yang tidak benar.

Tarikh
Tandatangan Pemohon

PERAKUAN BAPA / PENJAGA

Dengan nama Allah S.W.T. saya mengaku bahawa segala maklumat yang diberikan adalah benar.
Pihak MAIPk berhak menolak permohonan ini sekiranya terdapat maklumat yang tidak benar.

Tarikh
Tandatangan Bapa / Penjaga

PENGESAHAN SEKOLAH (Diisi oleh pihak sekolah)

Nama Sekolah

Alamat Sekolah

Poskod Bandar
Negeri

Status Penginapan Menetap di asrama Menetap di rumah

Pemohon

Dengan ini disahkan bahawa pemohon tersebut tidak menerima bantuan Biasiswa Kecil Persekutuan (BKP) dan mana-mana agensi.

Tarikh
Tandatangan & Cop Jawatan Cop Rasmi Sekolah
Pengetua / Penolong Kanan

Maksud Al-Quran
“Sesungguhnya yang mengadakan kebohongan
ialah orang yang tidak beriman kepada ayat-ayat Allah
dan mereka adalah orang yang pendusta.”
Surat An-Nahl : 105

3
 BORANG PERMOHONAN PERLU DIHANTAR MENGIKUT ALAMAT TEMPAT TINGGAL KE
PEJABAT PENTADBIRAN MAIPk SEPERTI ALAMAT DI BAWAH.

IPOH (IBU PEJABAT) LENGGONG KAMPAR

Majlis Agama Islam Dan 'Adat Melayu Perak
Tingkat 1, Kompleks Islam Darul Ridzuan
Jalan Panglima Bukit Gantang Wahab
30000 Ipoh, Perak Darul Ridzuan.
Tel: 05-208 4000 Faks: 05-241 4257
Majlis Agama Islam Dan 'Adat Melayu Perak
Pejabat Pentadbiran Daerah Lenggong
Jalan Alang Iskandar
33400 Lenggong
Tel: 05-767 8869 Faks: 05-767 8542
Majlis Agama Islam Dan 'Adat Melayu Perak
Pejabat Pentadbiran Daerah Kampar
Lot 105 &106, Jalan Idris
31900 Kampar
Tel: 05-465 1143 Faks: 05-465 1151

BATU GAJAH PENGKALAN HULU MUALLIM

Majlis Agama Islam Dan 'Adat Melayu Perak
Pejabat Pentadbiran Daerah Batu Gajah
No. 27, Lorong Mat Saman
31000 Batu Gajah
Tel: 05-365 1290 Faks: 05-365 3504
Majlis Agama Islam Dan 'Adat Melayu Perak
Pejabat Pentadbiran Daerah Pengkalan Hulu
Jalan Tasek
33100 Pengkalan Hulu
Tel: 04-477 8077 Faks: 04-477 8917
Majlis Agama Islam Dan 'Adat Melayu Perak
Pejabat Pentadbiran Daerah Muallim
Jalan Rumah Rehat
35800 Slim River
Tel: 05-452 0653 Faks: 05-452 6221

BAGAN SERAI KUALA KANGSAR TAPAH

Majlis Agama Islam Dan 'Adat Melayu Perak
Pejabat Pentadbiran Daerah Bagan Serai
Jalan Matang Buluh
34300 Bagan Serai
Tel: 05-721 2926 Faks: 05-721 9862
Majlis Agama Islam Dan 'Adat Melayu Perak
Pejabat Pentadbiran Daerah Kuala Kangsar
Jalan Raja Chulan
33000 Kuala Kangsar
Tel: 05-776 8371 Faks: 05-777 3400
Majlis Agama Islam Dan 'Adat Melayu Perak
Pejabat Pentadbiran Daerah Tapah
Lot 569, Jalan Bukit Baldwin
35000 Tapah
Tel: 05-401 4858 Faks: 05-401 0490

PARIT BUNTAR TAIPING TELUK INTAN

Majlis Agama Islam Dan 'Adat Melayu Perak
Pejabat Pentadbiran Daerah Parit Buntar
Lot 2879, Jalan Asuhan
34200 Parit Buntar
Tel: 05-716 7090 Faks: 05-716 2141
Majlis Agama Islam Dan 'Adat Melayu Perak
Pejabat Pentadbiran Daerah Taiping
Jalan Muzium Hulu
34000 Taiping
Tel: 05-806 6564 Faks: 05-805 8048
Majlis Agama Islam Dan 'Adat Melayu Perak
Lot 33734 KM 4, Jalan Changkat Jong
36000 Teluk Intan
Tel: 05-621 6194 Faks: 05-621 2263

SERI ISKANDAR SELAMA GERIK

Majlis Agama Islam Dan 'Adat Melayu Perak
Pejabat Pentadbiran Daerah Seri Iskandar
No 3 & 3A, Jalan PP7, Bandar Universiti
32610 Seri Iskandar
Tel: 05-366 5310 Faks: 05-366 3445
Majlis Agama Islam Dan 'Adat Melayu Perak
Pejabat Pentadbiran Daerah Selama
Lot 463, Jalan Wan Mohd Razally
34100 Selama
Tel: 05-839 3744 Faks: 05-839 1064
Majlis Agama Islam Dan 'Adat Melayu Perak
Pejabat Pentadbiran Daerah Gerik
Jalan Haji Meor Yahya
33300 Gerik
Tel: 05-791 3755 Faks: 05-791 4502

KAMPONG GAJAH MANJUNG BAGAN DATUK

Majlis Agama Islam Dan 'Adat Melayu Perak
Pejabat Pentadbiran Daerah Kampong Gajah
Tingkat 2, Kompleks Pentadbiran Daerah
Jalan Tanjung Tualang
36800 Kampong Gajah
Tel: 05-631 2208 Faks: 05-631 3078
Majlis Agama Islam Dan 'Adat Melayu Perak
Pejabat Pentadbiran Daerah Manjung
No. 7 & 7A, Persiaran PM 3/6,
Pusat Bandar Seksyen 3
32040 Seri Manjung
Tel: 05-688 6957 Faks: 05-688 7599
Majlis Agama Islam Dan 'Adat Melayu Perak
Daerah Bagan Datuk
No. 76A, Lorong 1, Taman Sungai Sumun
36300 Sungai Sumun
Tel: 05-648 0028 Faks: 05-648 0257

Maksud Al- Quran

“ Wahai orang-orang yang beriman !
Janganlah kamu mengkhianati (Amanah) Allah dan Rasulnya
dan janganlah kamu mengkhianati amanah-amanah kamu,
sedangkan kamu mengetahui (salahnya)”.
Surah Al-Anfal : 27