参考様式第１－３号

आधार फारम १ भाग – ३

健康診断個人票
!ा# जां चको )*+गत फारम

年 月 日 検診年月日
生年月日 年 月 日
वष* मिहना जां च गरे को वष*
氏 名 ज% िमित वष* मिहना ता,रख
ता,रख मिहना ता,रख
नाम
性 別 男 ・ 女 年 齢 歳
िलंग पु8ष・मिहला उमेर वष*
業務歴 血 圧 （mmHg）
कामको िववरण र+तचाप（mmHg）
貧血検査 血 色 素 量 （g/dℓ）
एिनिमयाको सेतो र>कोषको मा?ा
जां च （g/dℓ）
赤血球数（万/mm³）
रातो र>कोषको सं'ा（万
/mm³）
既往歴 肝機能検 Ｇ Ｏ Ｔ （IU/ℓ）
िचिक@ा िबBृत 査 Ｇ Ｐ Ｔ （IU/ℓ）
िबवरण कलेजोको γ - Ｇ Ｔ Ｐ （IU/ℓ）
काय*Dमता
को जां च
自覚症状 血中脂質 LDL コ レ ス テ ロ ー ル
आफै थाहा -ने ल1ण 検査 （mg/dℓ）
रगतमा LDL कोलेEेरोल （mg/dℓ）
बोसोको HDL コ レ ス テ ロ ー ル
Bरको （mg/dℓ）
जां च HDL कोलेEेरोल （mg/dℓ）
ト リ グ リ セ ラ イ ド
（mg/dℓ）
िटG HIसराइड （mg/dℓ）
他覚症状 血 糖 検 査
अ1बाट पिन थाहा （mg/dℓ）
8ने ल;ण रगतमा सुगरको जां च （mg/dℓ）
尿検査 糖
िपसाबको सुगर
जां च 蛋 白
身 長 (cm) Lोिटन
उचाइ (cm)
体 重 (kg) 心電図検査
वजन (kg) ईलेNGो-कािड* योOाम
जां च

その他の検査
Pस बाहे कको जां च
ＢＭＩ 医師の診断
डाNरको सQाह
腹 囲 (CM)
पेटको गोलाइ(CM)
右
（ ）
視 力 दािहने
दे Sे
左
Dमता （ ）
दे Tे
 右 １ 所見なし ２ 所見あり
1,000Hz १ सामाW २ असामाW
１ 所見なし ２ 所見あり
4,000Hz १ सामाW २ असामाW
備 考
दािहने
िटZणी
1,000Hz

聴 力 4,000Hz
सुUे
左 １ 所見なし ２ 所見あり
Dमता
1,000Hz १ सामाW २ असामाW
１ 所見なし ２ 所見あり
4,000Hz १ सामाW २ असामाW
दे Tे
1,000Hz

4,000Hz
結核等 胸部エッ 直接 間接
Dयरोग クス線検 LPD अLPD
आिद 査 撮影 年 月 日
छातीको Hखचेको वष* मिहना गते
ए7-रे No.
जां च नं
所見：
フィルム िटZणी:
番号
िफ; नं
（注意）=ान िदनुपन@ कुराह1

１ ＢＭＩは，次の算式により算出すること。 体重(㎏)
ＢＭＩ＝ 身長(m)²
१ ＢＭＩलाई तलको सूF Gयोग गरे र पIा लगाउने ＢＭＩ＝वजन(㎏)
उचाइ(m)²
２ 「視力」の欄は，矯正していない場合は（ ）外に，矯正している場合は（ ）内に記入すること。
२ 「दे Oे ;मता」को Pंभमा सुधार भएको खTमा （ ）को बािहर, सुधार नभएको खTमा （ ）को िभF लेOे।
３ 「胸部エックス線検査」の欄に異常所見がある場合は，喀痰検査を実施し，活動性結核を否定すること。
३ 「छातीको एX-रे जां च」को Pंभमा असामाYता दे Zखएको खTमा थुकको जां च गरे र ;यरोगका िकटाणुह1को
सकृयता जां ग गन@।
４ 「医師の診断」の欄は，異常なし，要精密検査，要診療等の医師の診断を記入すること。
४ 「डा^रको स_ाह」Pंभमा असामाY छ छै न, अYा जां चको आवaकता आिदका बारे मा डा^रको िटbणी लेOे।
５ 現在治療中の疾病があるときには，「現病歴，病名等医学的に特記すべき病状を記載すること。また，その場
合は，処方されている全ての薬剤について備考欄に記載すること。
५ हाल उपचार गराइरहे को रोग भएमा, 「हालको रोगको िब>ृत िबवरण, रोगको नाम आिद िचिकCकीय िनिदE F िदनु पनI
रोगको अवKा उMेख गनI। साथै, िचिकCकले उMेख गPरएको सबै औषधीहTको िटbणी Pंभमा लेOे।

前記の者は，本邦において安定・継続的に就労活動を行うことについて，上記に示す感染症に感染しておらず，
また，健康上の支障はありません。

मािथ लेZखएका िववरणको dZeमा जापानमा Zfरताका साथ िनरgर hपमा काम गनiको लािग मािथ लेZखएका स1वा
रोग नलागेको र jाkका िहसाबले पिन कुनै समlा छै न।

作成年月日 年 月 日
बनाएको िदन साल मिहना ताmरख

（医 師）署名
(डा^र) हPा;र