参考様式第１－３号（別紙）

आधार फारम १ भाग – ३

受診者の申告書
जाँ चको 'रपोट+

私は，通院歴，入院歴，手術歴，投薬歴の全てを医師に申告
した上で，医師の診断を受けました。
मैले, अ1तालमा गएको इितहास, अ1तालमा भना+ बहे को इितहास , श=ि>या को इितहास, िलइरहे को औषधीको इितहास
सबैको बारे डाEरलाई भिन, सोिह अनुHप डाEरको िनदान /डाइJोिसस पाए।

作成年月日 年 月 日
बनाएको िदन साल मिहना ता'रख

申 請 人 の 署 名
घोषणा गन( मा*छे को ह/ा0र