RUMAH SAKIT UMUM PUSAT SANGLAH DENPASAR

Jl. Kesehatan Sanglah No. 1 Denpasar Bali (80114)

Telp. (0361) 227911 – 15; Faks. (0361) 224206

TRAVELING DIALYSIS PATIENT QUESTIONAIRE

No. :

Nama pasien : Umur : tahun

Patien’s name Age Years
Jenis kelamin :
Sex
Alamat :
Address
Diagnosis & Riwayat penyakit :
Diagnosis and Hystory
Apakah pasien di Central Hemodialysis Unit ?
The patient on Central Hemodialysis Unit
Berapa lama pasien sudah menjalani dialysis?
How long has the patient been on dialysis?
Jenis obat yang dipakai sekarang?
What medications is the patient presently taking?
Hasil laboratorium 1 bulan terakhir:
Laboratory values over the past month:
Tekanan darah : mmHg
Blood Pressure
Komposisi dialisat :
Composition of Dialyzate
Jenis dialiser dan Delivery system yang biasa digunakan?
What Dialyzer and Delivery system is the patient currently using?
Komplikasi yang diketahui selama menjalani dialisis:
Known complications while dialysis runs:
Apakah pasien mempunyai AV Shunt atau fistula?
Does the patient have a shunt or fistula?
Tipe heparinisasi yang digunakan: iv, Pemeliharaan : iv/jam
Type of heparinization used maintanenace iv/hours
Berapa kali dilakukan dialysis selama seminggu :
Number of runs per week:
Lama setiap kali dialysis : jam
How long per run hours
TMP : Positive pressure : Negative pressure:
TMP used
HbSAg: Anti-HCV: HCV RNA:
HbSAg Anti-HCV HCV RNA
Transfusi darah :
Blood transfusion
Diet: kal, Protein: g/hari
Diet Protein
Alergi:
Allergies
Berat Badan kering : Kg Dokter yang merawat
Patient’s dry weight Attending Physician
Catatan :
Further comment

( )