RECEITUÁRIO DE CONTROLE ESPECIAL

IDENTIFICAÇÃO DO EMITENTE Data de Emissão: 18/04/2023

Nome: Dr.(a) WILSON LIUTI COSTA JUNIOR Data de Validade: 18/05/2023
INFECTOLOGIA - RQE nº 16437
1ª VIA FARMÁCIA
2ª VIA PACIENTE

CPF: 00757771939 CRM: 19992 - PR

Endereço: rua itamaraty, 647, Cambé - PR

Telefone: (43) 3304-0288

Cidade: Cambé UF: PR

Paciente: MARIA DE BRITO LO SARZI

Endereço: Rua Tabajaras, 238, Londrina - PR
Prescrição:

1. Quetiapina 25mg ----------------------------------------------------------- 2 caixas

1cp a noite

IDENTIFICAÇÃO DO COMPRADOR IDENTIFICAÇÃO DO FORNECEDOR

Nome:_______________________________________

Ident:________________Órg. Emissor:____________
ASSINATURA DO FARMACÊUTICO
End:________________________________________

Cidade:___________________________UF:________
DATA _________/___________/_________
Telefone:(______)_____________________________

Receituário de Controle Especial

Receituário de Controle Especial assinado digitalmente por Dr.(a) WILSON LIUTI COSTA JUNIOR
em 18/04/2023 16:35, conforme MP nº 2.200-2/2001 e Resolução CFM nº 2.299/2021.
A assinatura digital deste documento poderá ser verificada em https://assinaturadigital.iti.gov.br
Farmacêutico, realize a dispensação em https://prescricao.cfm.org.br/consultar-documentos
Acesse o documento digital em:http://prescricao.cfm.org.br/api/consulta-documento?sw=CFMpWI3iNW
Código: CFMpWI3iNW
 RECEITUÁRIO DE CONTROLE ESPECIAL

IDENTIFICAÇÃO DO EMITENTE Data de Emissão: 18/04/2023

Nome: Dr.(a) WILSON LIUTI COSTA JUNIOR Data de Validade: 18/05/2023
INFECTOLOGIA - RQE nº 16437
1ª VIA FARMÁCIA
2ª VIA PACIENTE

CPF: 00757771939 CRM: 19992 - PR

Endereço: rua itamaraty, 647, Cambé - PR

Telefone: (43) 3304-0288

Cidade: Cambé UF: PR

Paciente: MARIA DE BRITO LO SARZI

Endereço: Rua Tabajaras, 238, Londrina - PR
Prescrição:

1. Quetiapina 25mg ----------------------------------------------------------- 2 caixas

1cp a noite

IDENTIFICAÇÃO DO COMPRADOR IDENTIFICAÇÃO DO FORNECEDOR

Nome:_______________________________________

Ident:________________Órg. Emissor:____________
ASSINATURA DO FARMACÊUTICO
End:________________________________________

Cidade:___________________________UF:________
DATA _________/___________/_________
Telefone:(______)_____________________________

Receituário de Controle Especial

Receituário de Controle Especial assinado digitalmente por Dr.(a) WILSON LIUTI COSTA JUNIOR
em 18/04/2023 16:35, conforme MP nº 2.200-2/2001 e Resolução CFM nº 2.299/2021.
A assinatura digital deste documento poderá ser verificada em https://assinaturadigital.iti.gov.br
Farmacêutico, realize a dispensação em https://prescricao.cfm.org.br/consultar-documentos
Acesse o documento digital em:http://prescricao.cfm.org.br/api/consulta-documento?sw=CFMpWI3iNW
Código: CFMpWI3iNW