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Tabla Nº 2: CAUSAS BÁSICAS

CÓDIGO FACTORES PERSONALES

0301 CAPACIDAD FÍSICA INADECUADA
0302 CAPACIDAD MENTAL INADECUADA
0303 TENSIÓN FÍSICA O FISIOLOGICA
0304 TENSIÓN MENTAL O PSICOLOGICA
0305 FALTA DE CONOCIMIENTO
0306 FALTA DE HABILIDAD
0307 MOTIVACIÓN DEFICIENTE
0308 OTROS

CÓDIGO FACTORES DEL TRABAJO

0401 SUPERVISIÓN Y LIDERAZGO DEFICIENTES
0402 INGENIERIA INADECUADA
0403 DEFICIENCIA EN LAS ADQUISICIONES
0404 MANTENIMIENTO INADECUADA
0405 HERRAMIENTAS, EQUIPOS Y MATERIALES INADECUADOS
0406 ESTÁNDARES DEFICIENTES DE TRABAJO
Tabla Nº 1: CAUSAS INMEDIATAS
0407 USO Y DESGASTE

CÓDIGO ACCIONES SUBESTÁNDARES 0408 ABUSO O MAL TRATO

0101 OPERAR EQUIPOS SIN AUTORIZACIÓN 0409 OTROS

0102 DESOBEDECER LAS ADVERTENCIAS

0103 OLVIDARSE DE COLOCAR LOS SEGUROS TABLA Nº 3
0104 CONDUCIR A VELOCIDAD INADECUADA
0105 PONER FUERA DE SERVICIO MECANISMOS DE SEGURIDAD A. Por Pérdida de Miembros - Traumático o Quirúrgico
( Los valores númericos equivalen días de jornada laboral)
0106 ELIMINAR LOS RESGUARDOS DE SEGURIDAD
0107 EMPLEAR EQUIPO DEFECTUOSO Amputación que comprende Pulgar Dedos
0108 EMPLEAR EN FORMA INADECUADA O NO USAR EQUIPO DE PROTECCIÓN todo, o parte del hueso (1)* Indice Medio Anul. Meñi
PERSONAL Falange Distal 300 100 75 60 50
0109 COLOCAR CARGA DE MANERA INCORRECTA Falange Media ... 200 150 120 100
Falange Próxima 600 400 300 240 200
0110 MANIPULAR DE MANERA INCORRECTA
Metacarpio 900 600 500 450 400
0111 ALMACENAR DE MANERA INCORRECTA Mano hasta la muñeca 3000
0112 LEVANTAR OBJETOS DE MANERA INCORRECTA
Dedos, pie y tobillo
0113 ADOPTAR POSICIONES INADECUADAS PARA LA TAREA
Amputación que comprende Dedo Cualquiera de los
0114 REALIZAR MANTENIMIENTO A EQUIPOS EN OPERACIÓN
todo, o parte del hueso (1) Grande otros dedos del pie
0115 HACER BROMAS Falange Distal 150 35
0116 TRABAJAR BAJO LA INFLUENCIA DEL ALCOHOL O DROGAS Falange Media ... 75
Falange Próxima 300 150
0117 SOBREESFUERZO
Metatarso 600 350
0118 OTROS
Pie hasta el tobillo 2.400

CÓDIGO CONDICIONES SUBESTÁNDARES Brazo

Arriba del codo y hasta el hombro (2) 4.500 días
0201 PROTECCIONES Y RESGUARDOS INADECUADOS
Arriba de la muñeca y en, o debajo del codo 3.600 días
0202 EQUIPOS DE PROTECION INADECUADOS O INSUFICIENTES
0203 HERRAMIENTAS, EQUIPOS O MATERIALES DEFECTUOSOS Pierna
0204 ESPACIOS LIMITADOS PARA DESENVOLVERSE Cualquier punto arriba de la rodilla (2) 4.500 días
Cualquier punto entre el tobillo y la rodilla 3.000 días
0205 SUPERFICIES DE TRABAJO INADECUADAS
0206 SEÑALIZACIÓN DEFICIENTE B. Pérdida de Función
0207 RIESGO DE INCENDIO Y EXPLOSIÓN
Un ojo (pérdida de vista), haya o no visión en el otro 1.800 días
0208 ORDEN Y LIMPIEZA DEFICIENTES
Ambos ojos en un accidente (pérdida de la vista) 6.000 días
0209 CONDICIONES AMBIENTALES PELIGROSAS: GASES, POLVOS,
Un oído (pérdida total del sentido) haya o no percepción 600 días
EMANACIONES METÁLICAS, HUMOS, VAPORES
en el otro
0210 EXPOSICIÓN A RUIDO Ambos oídos, en un accidente, (pérdida total del sentido 3.000 días
auditivo)
0211 EXPOSICIÓN A RADIACIONES
Hernia no curada 50 días
0212 EXPOSICIÓN A ALTAS O BAJAS TEMPERATURAS
(1)* Si el hueso no se encuentra comprendido, se deberán computar los días perdidos y
0213 EXPOSICIÓN A ALTAS O BAJAS PRESIONES
clasificar como Incapacidad Total Temporal.
0214 ILUMINACIÓN DEFICIENTE O EXCESIVA La cresta ósea del hueso distal de un dedo de la mano o del pie se considerará hueso si
aparece en los rayos X.
0215 VENTILACIÓN INSUFICIENTE (1) Por la pérdida de uso, sin amputación.
0216 OTROS (2) Cuando decimos “arriba”, refiriéndonos al brazo, queremos significar hacia la espalda, y
cuando lo aplicamos para la pierna, significa hacia la cadera.
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FORMATO Nº 1 FORMATO Nº 2

INFORME PRELIMINAR DE ACCIDENTES GRAVES O INFORME PRELIMINAR DE SINIESTROS1

FATALES O ACCIDENTES CON DAÑOS MATERIALES
GRAVES1 Código de OSINERGMIN: ___________ Siniestro Nº:

Código de OSINERGMIN: ___________ Nº de Accidente: Registro DGH: ____________________

Registro DGH: ____________________

1.- TIPO DE SINIESTRO (Marcar con un aspa)
1.- TIPO DE ACCIDENTE (Marcar con un aspa)
INCENDIO ( ) DESASTRES FLUVIALES ( )
Con daños personales: Grave ( ) Fatal ( )
EXPLOSIONES ( ) DESASTRES PLUVIALES ( )
Con daños materiales graves: ( )
SISMOS ( ) DESASTRE TERRESTRE ( )
2.- DE LA EMPRESA
INUNDACIONES ( ) EPIDEMIAS /INTOXICACIONES MASIVAS ( )
Nombre de la persona natural o jurídica: _______________________________________
CONTAMINACIÓN AMBIENTAL ( ) ATENTADOS/SABOTAJES ( )
______________________________________________________ RUC. : ______________
DERRAMES Y FUGAS DE HIDROCARBUROS, INCURSIONES TERRORISTAS ( )
Actividad: _______________________________ Locación: _________________________ AGUAS DE PRODUCCIÓN Y DERIVADOS ( )
Domicilio Legal: ____________________________________________________________
DERRAMES DE PRODUCTOS QUÍMICOS ( ) SITUACIONES DE CONMOCIÓN CIVIL ( )
3.- DEL ACCIDENTE DESASTRES AÉREOS ( ) MOTINES ( )

Fecha: ______________ Hora: ____________ Lugar: ______________________________ DESASTRES MARÍTIMOS ( ) EROSIONES DE TERRENO ( )
Distrito: ____________________ Provincia: ______________ Departamento: __________ OTROS ( )
Coordenadas UTM: __________________________________________________________

DESCRIPCIÓN DE LAS LESIONES PERSONALES: 2.- DE LA EMPRESA

PARTE DEL CUERPO LESIONADA: _____________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
DESCRIPCIÓN DE LA LESIÓN: _________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE2:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4.- NOMBRE DEL ACCIDENTADO
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
5.- DAÑOS MATERIALES (Características)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
6. CUANTIFICACIÓN DE LOS DAÑOS (En US $)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
7. DEL REPORTE
Del Ingeniero de Seguridad o Encargado de Del Representante Legal:
Seguridad:
Firma: ___________________________ Firma: __________________________
Nombres y Apellidos: ______________ Nombres y Apellidos: _____________
DNI o CE: ________________________ DNI o CE: ________________________
Registro CIP: _____________________
Razón Social: ______________________________________ RUC: ___________________
Actividad: __________________________________ Lugar: _________________________
Número de Placa del vehículo siniestrado: ______________________________________
Domicilio Legal: ____________________________________________________________
3.- DEL SINIESTRO
3.1. Fecha: _____________ Hora de Inicio: ___________ Hora de Término: __________
3.2. Lugar: _________________________________ Coordenadas UTM: ______________
Dependencia Afectada: ______________________________________________________
3.3. Volumen del derrame o pérdida de gas: ____________________________________
3.4. Tipo de fluido: __________________________________________________________
3.5. ¿Dónde se inició?:
___________________________________________________________________________
3.6. Descripción del siniestro:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3.7. Extensión del área afectada (en m2):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3.8. Características generales del área afectada y su entorno (indicar si afectó cuerpos
de agua):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4.- NOMBRE DE EL (LOS) ACCIDENTADO (S), SI LO (S) HUBIERE
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
5.- DAÑOS MATERIALES (CUANTIFICACIÓN EN US $, INCLUIR Y ESPECIFICAR DAÑOS
A TERCEROS)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

1
El presente formato podrá ser remitido a OSINERGMIN vía fax, Mesa de Partes
o vía electrónica habilitada por OSINERGMIN, a la Gerencia de Fiscalización de
Hidrocarburos Líquidos (01 – 2643739) o la Gerencia de Fiscalización de Gas
Natural (01 – 2645597), según corresponda.
2
La descripción debe hacerse de manera detallada precisando secuencialmente:
1
El presente formato podrá ser remitido a OSINERGMIN vía fax, Mesa de Partes
el lugar donde se encontraba el trabajador accidentado, las labores que venía o vía electrónica habilitada por OSINERGMIN a la Gerencia de Fiscalización de
desarrollando, cómo se produjo el accidente, agentes materiales asociados al Hidrocarburos Líquidos (01 – 2643739) o la Gerencia de Fiscalización de Gas
accidente y cuáles fueron las consecuencias del mismo. Natural (01 – 2645597), según corresponda.
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6. CUANTIFICACIÓN DE LOS DAÑOS (En US $) FORMATO Nº 4

___________________________________________________________________________
INFORME FINAL DE ACCIDENTES GRAVES O FATALES, O
___________________________________________________________________________
ACCIDENTES CON DAÑOS MATERIALES GRAVES1
___________________________________________________________________________

Código de OSINERGMIN: ___________ Nº de Accidente:

7. DEL REPORTE
Registro DGH: ____________________

Del Ingeniero de Seguridad o Encargado Del Representante Legal:

de Seguridad: 1.- TIPO (Marcar con un aspa):
Con daños personales: Grave ( ) Fatal ( )
Firma: ___________________________ Firma: __________________________
Con daños materiales graves: ( )
Nombres y Apellidos: ______________ Nombres y Apellidos: _____________
DNI o CE: ________________________ DNI o CE: ________________________ 2. DE LA EMPRESA SUPERVISADA:
Registro CIP: _____________________
2.01 Nombre de Persona Natural o Jurídica: RUC:
2.02 Actividad: Locación:
2.03 Domicilio Legal:

FORMATO Nº 3
3. DEL ACCIDENTADO
INFORME PRELIMINAR DE
EMERGENCIAS OPERATIVAS1 3.01 Nombres y Apellidos: ................................................................... Edad: .......... años
3.02 Ocupación en la Empresa: ..........................................................................................
Código de OSINERGMIN: _________ Nº DE EMERGENCIA 3.03 Personal: Propio ( ) De SubContratista: ( ) Razón Social: ...................................
Registro DGH: __________________ 3.04 Experiencia en el trabajo actual: Años ................. Meses ....................... Días .......
3.05 Del Trabajo: Rutinario ( ) Especial ( ).......................................................................

1.- DE LA EMPRESA 3.06 Jornada: Diurnista( ) Turnista: ( )........................Otro: ( )...............................

Nombre de persona natural o jurídica: _________________________________________ 3.07 Horas continuas trabajadas antes del accidente: ........................................horas.

RUC: ________________________ 3.08 Indicar si está asegurado contra accidentes de trabajo: Sí ( ) No ( )

Actividad: _____________________________ Locación: ___________________________

Domicilio legal: _____________________________________________________________ 4. DEL SUPERVISOR INMEDIATO

4.01 Nombres y Apellidos: ...................................................................... Edad: ....... años

2.- DE LA EMERGENCIA
Fecha: ______________ Hora: ______________Lugar:_____________________________
Descripción:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4.02 Ocupación en la Empresa: ..........................................................................................
4.03 Personal: Propio ( ) De SubContratista: ( ) Razón Social: .....................................
4.04 Experiencia en el trabajo actual: Años ................. Meses ....................... Días
4.05 Lugar donde se encontraba en el momento del accidente:
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................

5. DEL ACCIDENTE
3.- DAÑOS MATERIALES (Características y Cuantificación en US$)
___________________________________________________________________________ 5.01 Fecha: ....................................... Hora: ........................................ Turno: .................

___________________________________________________________________________ 5.02 Lugar: .........................................................................................................................

.....................................................................................................................................
___________________________________________________________________________ ......................................................................................................................................
___________________________________________________________________________ .....................................................................................................................................
___________________________________________________________________________ 5.03 Descripción2:...............................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
4. DEL REPORTE ......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
Del Ingeniero de Seguridad o Encargado de Del Representante Legal: ......................................................................................................................................
Seguridad: ......................................................................................................................................
.................................................................................................................................
Firma: ___________________________ Firma: __________________________
Nombres y Apellidos: ______________ Nombres y Apellidos: _____________
DNI o CE: ________________________ DNI o CE: _______________________
Registro CIP: _____________________
1
El presente formato podrá ser remitido a OSINERGMIN vía Mesa de Partes o vía
electrónica habilitada por OSINERGMIN, a la Gerencia de Fiscalización de Hidro-
carburos Líquidos (01 – 2643739) o Gerencia de Fiscalización de Gas Natural
(01 – 2645597), según corresponda, debiendo adjuntarse además el Informe de
Investigación de Accidentes e Incidentes emitido por el Comité de Seguridad y
Salud en el Trabajo de la Empresa Autorizada, en concordancia con el artículo 13º
del Reglamento de Seguridad para las Actividades de Hidrocarburos, aprobado a
través del Decreto Supremo Nº 043-2007-EM, y el artículo 31º del Reglamento de
Seguridad y Salud en el Trabajo, aprobado mediante Decreto Supremo Nº 009-
2005-TR.
2
La descripción debe hacerse de manera detallada precisando secuencialmente:
el lugar donde se encontraba el trabajador accidentado, las labores que venía
1
El presente formato podrá ser remitido a OSINERGMIN vía fax, Mesa de Partes desarrollando, cómo se produjo el accidente, agentes materiales asociados al
o vía electrónica habilitada por OSINERGMIN a la Gerencia de Fiscalización de accidente y cuáles fueron las consecuencias del mismo. En caso se consigne
Hidrocarburos Líquidos (01 – 2643739) o la Gerencia de Fiscalización de Gas información diferente a la indicada en el Informe Preliminar deberán sustentarse
Natural (01 – 2645597), según corresponda. las variaciones
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Lima, domingo 20 de setiembre de 2009 NORMAS LEGALES Pág. 402891
5.04 Causas del accidente (Asignar código de acuerdo a las Tablas Nº 1 y 2) 6.03 Resguardos (Protector):
Adecuado: ( ) Defectuoso: ( ) Especificar...................................................
5.04.01 Causas Inmediatas: .................................................................................................
Condiciones Subestándares Código:
Descripción : 7. DEL LUGAR DE TRABAJO
................................................................................................. .............................
................................................................................................. .............................
................................................................................................. ............................. 7.01 Orden y Limpieza
................................................................................................. ............................. Adecuado: ( ) Inapropiado: ( ) Detallar.......................................................
................................................................................................. ............................. .................................................................................................
................................................................................................. ............................. 7.02 Dispositivos de Seguridad:
Actos Subestándares Código: Adecuado: ( ) Defectuoso: ( ) Especificar...................................................
Descripción: .................................................................................................
................................................................................................. ............................. 7.03 Señalización:
................................................................................................. ............................. Adecuado: ( ) Inapropiado: ( ) Especificar...................................................
................................................................................................. ............................. .................................................................................................
................................................................................................. .............................
................................................................................................. .............................
5.04.02 ................................................................................................. ............................. 8. DE LOS TESTIGOS DEL ACCIDENTE
Causas Básicas:
Factores personales Código: 8.01 Nombre y Apellidos:.......................................................................... Edad:......... años
Descripción: Ocupación en la Empresa:....................................................................................................
................................................................................................. ............................. 8.02 Nombre y Apellidos:.......................................................................... Edad:......... años
................................................................................................. .............................
................................................................................................. ............................. Ocupación en la Empresa:....................................................................................................
................................................................................................. .............................
................................................................................................. .............................
................................................................................................. ............................. 9. DEL REPORTE
Factores de trabajo Código:
Descripción: 9.01 Fecha de emisión:
................................................................................................. .............................
................................................................................................. ............................. 9.02 Del Ingeniero de Seguridad o 9.03 Del Representante Legal:
................................................................................................. ............................. Encargado de
................................................................................................. ............................. Seguridad: Firma:________________
................................................................................................. ............................. Firma:________________________ Nombres y
................................................................................................. ............................. Nombre y Apellidos:....................................
5.05 Equipo de protección personal utilizado por el accidentado en el momento del Apellidos:......................................... DNI o CE:.....................................
accidente: ................................................................................................................. DNI o CE: .......................................
.................................................................................................................................... Registro CIP: .................................
....................................................................................................................................
5.06 Acciones de seguridad existentes en el área del accidente: (Relativo al 10. CERTIFICACIÓN MÉDICA (en caso de accidentes con lesión o accidentes fatales):
accidente)
..................................................................................................................................
.................................................................................................................................. 10.01 Fecha y hora de atención médica:
10.02 Lugar de atención:
5.07 Acciones correctivas propuestas para evitar su repetición 10.03 Tipo de Lesión: Grave ( ) Fatal ( )
10.04 Lesiones sufridas y diagnóstico:
Medidas a adoptar Responsable Fecha prevista de .........................................................................................................................................
realización .........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
...................................................................... .................... ...........................
...................................................................... .................... ........................... 10.05 Requiere hospitalización: SÍ ( ) NO ( )
...................................................................... .................... ........................... 10.06 Requiere descanso: SÍ ( ) NO ( ) Nº Días:................
...................................................................... .................... ...........................
...................................................................... .................... ........................... 10.07 Consecuencias del accidente de trabajo calificado como grave ( Describir si se
...................................................................... .................... ........................... presentará)
...................................................................... .................... ...........................
...................................................................... .................... ........................... Incapacidad total permanente ...................................................................................
...................................................................... .................... ........................... Incapacidad total temporal ........................................................................................
Incapacidad parcial permanente ...............................................................................
Incapacidad parcial temporal .....................................................................................
5.08 Daños Materiales: Descripción de los equipos o instalaciones que han sufrido 10.08 Fecha del parte:
daños por el accidente (Cuantificación en US $)
.................................................................................................................................... 10.09 Del Médico tratante:
................................................................. ..................................................................
...................................................................................................................................
.................................................................................................................................... Firma: ________________________________
................................................................. .................................................................. Nombre y Apellidos: ____________________
................................................................................................................................... Registro CMP: _________________________
....................................................................................................................................
5.09 ¿Activó el Plan de Contingencias? Sí ( ) No ( ) Explicar
.................................................................................................................................... 11. DOCUMENTACIÓN QUE SE ADJUNTA
....................................................................................................................................
.................................................................................................................................... 11.01 Croquis del accidente
.....................................................................................................................................
.................................................................................................................................... 11.02 Fotografías
..................................................................................................................................... 11.03 Análisis de Trabajo Seguro
11.04 Partes médicos
11.05 Otros (especificar):
6. DE LOS EQUIPOS O HERRAMIENTAS
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
6.01 Uso: .........................................................................................................................................
Adecuado: ( ) Inapropiado: ( ) Detallar...................................................... .........................................................................................................................................
................................................................................................. .........................................................................................................................................
6.02 Estado: .........................................................................................................................................
Adecuado: ( ) Defectuoso: ( ) Especificar................................................... .........................................................................................................................................
.................................................................................................
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FORMATO Nº 5
Tipo de Póliza: Cía. De Seguros:
INFORME FINAL DE SINIESTROS1 (*)Explicar:
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
Código de OSINERGMIN: ___________ Nº de Siniestro:

Registro DGH: ____________________

4. CARACTERÍSTICAS DEL DAÑO

1.- TIPO DE SINIESTRO (Marcar con un aspa)

Descripción de las áreas afectadas (selva, playa, rocas, ríos, etc.)
.................................................................................................................................................
INCENDIO ( ) DESASTRES FLUVIALES ( ) .................................................................................................................................................
EXPLOSIONES ( ) DESASTRES PLUVIALES ( ) .................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
SISMOS ( ) DESASTRE TERRESTRE ( )
INUNDACIONES ( ) EPIDEMIAS /INTOXICACIONES MASIVAS ( ) Descripción de los trabajos de mitigación realizados y condiciones finales del área:
CONTAMINACIÓN AMBIENTAL ( ) ATENTADOS/SABOTAJES ( ) .................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
DERRAMES Y FUGAS DE HIDROCARBUROS, INCURSIONES TERRORISTAS ( )
AGUAS DE PRODUCCIÓN Y DERIVADOS ( ) .................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
DERRAMES DE PRODUCTOS QUÍMICOS ( ) SITUACIONES DE CONMOCIÓN CIVIL ( )
DESASTRES AÉREOS ( ) MOTINES ( ) Descripción del programa de rehabilitación a poner en práctica:
DESASTRES MARÍTIMOS ( ) EROSIONES DE TERRENO ( ) .................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
OTROS ( )
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................

2.- DE LA EMPRESA Descripción de los equipos y materiales afectados (incluir cuantificación en US$)
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
Razón social: RUC :
.................................................................................................................................................
Actividad: Locación: .................................................................................................................................................
Domicilio legal: .................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................

3.- DEL SINIESTRO

5. DEL PERSONAL
Fecha Hora de inicio: Hora de termino:
Lugar: Coordenadas UTM: SI NO (*)
Dependencia afectada: ¿El plan de contingencias está actualizado?
Tipo de producto: API: ¿Su participación se indica en la descripción de los puestos?
Volumen derramado: Volumen recuperado: ¿Conocen las técnicas de control de emergencias?
¿Dónde se inició?: Extensión del área afectada: (*) Explicar
¿Cómo se detectó?
.................................................................................................................................................
................................................................................................................................................. 6.- DE LOS EQUIPOS Y SISTEMAS
.................................................................................................................................................
6.1. Para incendios y explosiones: SI NO(*)
¿Funcionaron los extintores?
¿Hubo lesionados, enfermos o intoxicados? (Describir)
................................................................................................................................................. ¿Se encuentran los extintores en lugares de fácil uso?
................................................................................................................................................. ¿Poseen sistema de agua y espuma, se utilizaron?
.................................................................................................................................................
¿El volumen de agua almacenada fue suficiente?
¿Se utilizaron los equipos adecuadamente?
Describir cómo se produjo (Operación que se realizaba, descripción del área , equipos Fecha del último mantenimiento de equipos y sistemas :
e instalaciones afectadas)
Fecha del último entrenamiento en el uso de equipos y sistemas :
.................................................................................................................................................
................................................................................................................................................. (*) Explicar:
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................

6.2. Para derrames o pérdidas: SI NO(*)

Causas del siniestro: ¿Poseen equipos de control y recuperación?
.................................................................................................................................................
................................................................................................................................................. ¿Se utilizaron los equipos adecuadamente?
................................................................................................................................................. Fecha del último mantenimiento:
Fecha del último entrenamiento en el uso de equipos:
(*) Explicar:
Acciones operativas de control:
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................

Acciones tomadas con el producto no recuperado (en caso de derrames o pérdidas):

.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................

SI NO (*)
¿Se pudo evitar el Siniestro? 1
El presente formato podrá ser remitido a OSINERGMIN, vía Mesa de Partes o vía
electrónica habilitada por OSINERGMIN, a la Gerencia de Fiscalización de Hidro-
¿Pudo ser detectado antes?
carburos Líquidos (01 – 2643739) o la Gerencia de Fiscalización de Gas Natural
¿Tiene Póliza de Seguros? (01 – 2645597), según corresponda.
El Peruano
Lima, domingo 20 de setiembre de 2009 NORMAS LEGALES Pág. 402893
7. DE LAS MEDIDAS PARA EVITAR SU REPETICIÓN (adjuntar documentación 2.05 Equipo de protección personal utilizado por el personal operativo en el
sustentatoria) momento del incidente:
.....................................................................................................................................
ACCIONES PREVENTIVAS .....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
_________________________________________________________________________
2.06 Medidas de seguridad existentes en el área del incidente:
_________________________________________________________________________ .....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
ACCIONES CORRECTIVAS .....................................................................................................................................
_________________________________________________________________________ 2.07 Acciones de seguridad correctivas para evitar su repetición: (Ser específico)
.....................................................................................................................................
_________________________________________________________________________
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
2.08 Daños Materiales: Descripción de los equipos o instalaciones que han sufrido
8. DEL REPORTE daños por el incidente (Cuantificación en US $)
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
FECHA DE EMISIÓN:
.....................................................................................................................................
Del Ingeniero de Seguridad o Encargado Del Representante Legal: .....................................................................................................................................
de Seguridad:

Firma: ___________________________ Firma: ___________________________

Nombres y Apellidos: ______________ 3. DE LOS EQUIPOS O HERRAMIENTAS QUE CAUSARON EL INCIDENTE
Nombres y Apellidos: ______________
DNI o CE: ________________________ DNI o CE: ________________________
Registro CIP: _____________________ 3.01 Uso:
Adecuado: ( ) Inapropiado: ( ) Detallar ..................................................
(*) EXPLICAR ...................................................................................................
3.02 Estado:
Adecuado: ( ) Defectuoso: ( ) Especificar ............................................
...................................................................................................
3.03 Resguardos (Protector):
Adecuado: ( ) Defectuoso: ( ) Especificar .............................................
...................................................................................................
FORMATO Nº 6

INFORME FINAL DE EMERGENCIAS OPERATIVAS1 4. DEL LUGAR DE TRABAJO

Código de OSINERGMIN: ________ Código de Identificación 4.01 Orden y Limpieza

Adecuado: ( ) Inapropiado: ( ) Detallar ..................................................
de la Emergencia
Registro DGH: _________________ ...................................................................................................
4.02 Dispositivos de Seguridad:
Adecuado: ( ) Defectuoso: ( ) Especificar .............................................
1. DE LA EMPRESA SUPERVISADA ....................................................................................................

1.01 Nombre de Persona Natural o Jurídica: RUC: 5. DE LOS TESTIGOS DEL INCIDENTE
1.02 Actividad: Locación:
1.03 Domicilio Legal: 5.01 Nombre y Apellidos:.......................................................................... Edad:......... años
Ocupación en la Empresa:.....................................................................................................
5.02 Nombre y Apellidos:........................................................................... Edad:......... años
2. DE LA EMERGENCIA OPERATIVA
Ocupación en la Empresa:....................................................................................................

2.01 Fecha: Hora Inicio: Hora Final:

6. DEL REPORTE
2.02 Lugar:
2.03 Descripción:
6.01 Fecha de emisión:
.....................................................................................................................................
..................................................................................................................................... 6.02 Del Ingeniero de Seguridad o Encargado Del Representante Legal o del
..................................................................................................................................... de Seguridad: Responsable:
..................................................................................................................................... Firma: ___________________________ Firma: ___________________________
..................................................................................................................................... Nombre y Apellidos: _______________ Nombre y Apellidos: _______________
.....................................................................................................................................
..................................................................................................................................... DNI o CE: ________________________ DNI o CE: ________________________
..................................................................................................................................... Registro CIP: _____________________
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
2.04 Causas de la Emergencia:
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................

OTRAS: (Especificar)
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
..................................................................................................................................... 1
El presente formato podrá ser remitido a OSINERGMIN vía Mesa de Partes o vía
..................................................................................................................................... electrónica habilitada por OSINERGMIN, a la Gerencia de Fiscalización de Hidro-
.....................................................................................................................................
carburos Líquidos (01 – 2643739) o Gerencia de Fiscalización de Gas Natural (01
– 2645597), según corresponda
 El Peruano
Pág. 402894 NORMAS LEGALES Lima, domingo 20 de setiembre de 2009

RESOLUCIÓN DE CONSEJO DIRECTIVO

ORGANISMO SUPERVISOR DE LA INVERSIÓN EN ENERGÍA Y MINERÍA
OSINERGMIN N° 172 - 2009-0S/CD
FORMATO Nº 7
REPORTE MENSUAL DE ACCIDENTES LEVES (1)
MES DE ……………… AÑO 200…

EMPRESA AUTORIZADA: LOTE/ DIRECCIÓN:

Código OSINERGMIN/ Registro DGH:

N° DEL FECHA HORA NOMBRE Y EDAD LUGAR DEL DESCRIPCIÓN NÚMERO DE HORAS DE CAUSAS CAUSAS ACCIÓN CORRECTIVA FECHA DE OBSERVACIONES
ACCIDENTE APELLIDO DEL ACCIDENTE RETORNO DESPUES BASICAS(*) INMEDIATAS (*) PARA QUE NO SE IMPLEMENTACION
ACCIDENTADO DEL ACCIDENTE A SU REPITA DE LA ACCIÓN
TRABAJO HABITUAL CORRECTIVA

(*) Ver códigos de Tablas N° 1 y N° 2 anexos al formato N°4 de INFORME FINAL DE ACCIDENTES

El presente formato podrá ser remitido a OSINERGMIN vía fax, a la Gerencia de Fiscalización de Hidrocarburos Líquidos (01 – 2643739) o la Gerencia de Fiscalización de Gas Natural (01
(1)

– 2645597), vía Mesa de Partes o vía electrónica habilitada por OSINERGMIN.

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ORGANISMO SUPERVISOR DE LA INVERSIÓN EN ENERGÍA Y MINERÍA
OSINERGMIN N° 172 -2009-0S/CD
FORMATO Nº 8
REPORTE MENSUAL DE INCIDENTES, DERRAMES DE PETRÓLEO, COMBUSTIBLES LÍQUIDOS, PRODUCTOS QUÍMICOS Y OTROS MENORES DE 1 BARRIL; GAS
ASOCIADO EN CANTIDADES MENORES A 1000 PIES CÚBICOS (1).
MES DE ……………… AÑO 20….

EMPRESA AUTORIZADA: LOTE/ UBICACIÓN:

Código OSINERGMIN/ Registro DGH:

N° FECHA HORA LUGAR DEL INCIDENTE, DESCRIPCIÓN CANTIDAD DERRAMADA O ACCIÓN CORRECTIVA PARA QUE NO FECHA DE IMPLEMENTACION DE LA OBSERVACIONES
DERRAME O PÉRDIDA VOLÚMEN DE PÉRDIDA SE REPITA ACCIÓN CORRECTIVA

El presente formato podrá ser remitido a OSINERGMIN vía fax, a la Gerencia de Fiscalización de Hidrocarburos Líquidos (01 – 2643739) o la Gerencia de Fiscalización de Gas Natural (01 – 2645597), vía Mesa de Partes
(1)

o vía electrónica habilitada por OSINERGMIN.

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FORMATO Nº 9
REPORTE SEMESTRAL DE ESTADÍSTICAS MENSUALES DE ACCIDENTES DE TRABAJO(1)
AÑO 20…
EMPRESA AUTORIZADA: LOTE/DIRECCIÓN:

CÓDIGO OSINERGMIN/ REGISTRO DGH: FECHA:

SEMESTRE Mes Nº de Accidentes Nº De N° Horas Hombre Nº Horas Días Horas Índice deÍndice de Frecuen- Índice de Frecuen- Índice de Promedio de
Trabajadores Trabajadas Hombre Perdidos Perdidas Frecuencia cia Accidentes cia Accidentes Severidad Días Pérdidos
(Todo el (Número total de Trabajadas Total Inhabilitadores y Menores No (D) por Accidente
personal que horas trabajadas por Acumuladas (A) Fatales Inhabilitadores (E)
desarrolla una todo el personal que (B) (C)
L G F Total labor en la desarrolla una labor en Mes Acum. Mes Acum. Mes Acum. Mes Acum. Mes Acum.
Accidentes instalación) la instalación)
I Enero
Febrero
Marzo
Abril
Mayo
Junio
II Julio
Agosto
Setiembre
Octubre
Noviembre
Diciembre

Nota:
L = Leve
G = Grave
F = Fatal
(A) Índice de frecuencia total (IF) IF= Número de accidentes x 1 000,000/ Horas-Hombre trabajadas
(B) Índice de frecuencia de Accidentes inhabilitadores y fatalaes (IFAI) IFAI=Número de Accidentes inhabilitadores x 1 000,000/ Horas-Hombre trabajadas
(C) Índice de frecuencia de Accidentes menores no inhabilitadores (IFAM) IFP=Número de Accidentes Menores x 1000,000/Horas-Hombre trabajadas
(D) Índice de Severidad (IS) IS=Número de días de inhabilitación x 1 000,000/Horas-Hombre trabajadas
(E) Promedio de días perdidos por Accidente (PDP) PDP=Número de horas perdidas x 1 000,000/Número de Accidentes Inhabilitadores x 24 horas
(1)
El presente formato podrá ser remitido a OSINERGMIN vía fax, a la Gerencia de Fiscalización de Hidrocarburos Líquidos (01 – 2643739) o la Gerencia de Fiscalización de Gas Natural (01 – 2645597), vía Mesa de Partes o vía
electrónica habilitada por OSINERGMIN.

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