SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya:

Nama lengkap : Ali Irwan
Alamat : JL. Masjid Taqwa No.051, Desa Kuang Dalam
Timur
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1610140106670001
Pekerjaan : Petani
Nomor telpon : 081379518172
adalah orang tua/wali dari
Nama lengkap : Atikah Julia Maharani
Alamat : JL. Masjid Taqwa No.051, Desa Kuang Dalam
Timur
NIK : 1610145207040001
Dengan ini menyatakan bahwa semua data (data nilai rapor, hasil pindai rapor & Ijazah/Surat
Keterangan Lulus (SKL), maupun data lainnya) yang diisikan dalam proses pelaksanaan
seleksi penerimaan mahasiswa baru pada Poltekkes Kemenkes adalah BENAR. Jika ada data
yang tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi berupa PEMBATALAN
KEIKUTSERTAAN anak saya pada proses seleksi Poltekkes Kemenkes.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Palembang, 10 April 2022

Ali Irwan