SOLICITUD DE REGISTRO DE TÍTULO DE POSTGRADO CON LICENCIA PREVIA

NÚMERO DE SOLICITUD: 910248

FECHA DE SOLICITUD: 23/06/2023
FECHA DE LA CITA: 23/06/2023
HORARIO DE ATENCIÓN: 8:00 AM A 12:00
PM
TIPO DE REGISTRO: DEFINITIVO

DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL (DE LA) TITULAR DE LA SOLICITUD

N° DE CÉDULA/PASAPORTE: V-13559812 APELLIDOS: APOLINAR GONZALEZ NOMBRES: ERIKA TRINIDAD
FECHA DE NACIMIENTO: 12/08/1978 SEXO: FEMENINO ETNIA: SITUACIÓN CONYUGAL: SOLTERO(A)

DATOS DEL LUGAR DE NACIMIENTO DEL (DE LA) TITULAR DE LA SOLICITUD

PAÍS: VENEZUELA ESTADO: APURE MUNICIPIO: SAN FERNANDO CIUDAD: SAN FERNANDO

DATOS DE LA UBICACIÓN GEOGRÁFICA Y DE LA DIRECCIÓN DE RESIDENCIA DEL (DE LA) TITULAR DE LA SOLICITUD
ESTADO: APURE MUNICIPIO: BIRUACA PARROQUIA: BIRUACA CIUDAD: MERECURE DIAGONAL HOTEL FANTASIA
DIRECCIÓN: URBANIZACION MERECURE, CALLE PRINCIPAL, CASA CASA N 5, PLANTA CÓDIGO POSTAL: 7001 PUNTO DE REFERENCIA:
TELÉFONO DE HABITACIÓN: 0247-3646839 TELÉFONO MÓVIL: 0426-7466177 CORREO ELECTRÓNICO: ERIKA0325@HOTMAIL.COM

DATOS DEL TÍTULO DE PREGRADO REGISTRADO DEL (DE LA) TITULAR DE LA SOLICITUD
TÍTULO OBTENIDO: LICENCIADO(A) EN INSTITUCIÓN FORMADORA: UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL RÓMULO FECHA DE GRADO: 14/05/2008
ENFERMERÍA GALLEGOS
CONDICIÓN: GRADUADO EN VENEZUELA TOMO: 97 FOLIO: 73 LICENCIA: 29195 FECHA REGISTRO: 03/03/2009

DATOS DEL TÍTULO DE POSTGRADO DEL (DE LA) TITULAR A REGISTRAR

TÍTULO OBTENIDO: ENFERMERÍA EN TIPO DE POSTGRADO: ASISTENCIAL INSTITUCIÓN FORMADORA: HOSPITAL CARDIOLÓGICO
HEMOTERAPIA INFANTIL DR. GILBERTO RODRÍGUEZ OCHOA
FECHA DE GRADO: 20/03/2009 ESTABLECIMIENTO DE SALUD FORMADOR: FECHA INICIO: 20/01/2008 FECHA CULMINACIÓN:
27/02/2009

CONDICIONES Y RECAUDOS DE LA SOLICITUD A CONSIGNAR EN EL SACS

CONDICIÓN/RECAUDO FUENTE CANTIDAD
1 EL PAGO DE LA SOLICITUD DEBERÁ REALIZARSE DE MANERA INDIVIDUAL, CUYO MONTO PODRÁ NO APLICA 1
OBSERVARSE EN EL SISTEMA, BANESCO A TRAVÉS DE LA CUENTA CORRIENTE N°
01341099230001000057, A NOMBRE DEL SACS, RIF: G-20007772-7
2 LA PLANILLA DE SOLICITUD DEL TRÁMITE ADMINISTRATIVO GENERADA A TRAVÉS DEL SISTEMA, DEBERÁ ORIGINAL 1
SER ENVIADA A LA SIGUIENTE DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO:
PROFESIONALES.SACS2015@GMAIL.COM, DEBIDAMENTE FIRMADA Y CON LAS HUELLAS DACTILARES
DEL DEDO PULGAR DE CADA MANO.
3 ESTE TIPO DE TRÁMITE ADMINISTRATIVO NO REQUIERE LA PRESENTACIÓN EN FÍSICO DE RECAUDO NO APLICA 0
ALGUNO PARA SU AUTORIZACIÓN.
4 LA VERIFICACIÓN DE LOS DATOS DE LA SOLICITUD CON LOS ACTORES INVOLUCRADOS, SE EFECTUARÁ NO APLICA 0
UNA VEZ AUTORIZADA LA SOLICITUD POR PARTE DE LA MÁXIMA AUTORIDAD DEL SERVICIO AUTÓNOMO
DE CONTRALORÍA SANITARIA.
5 EN CASO DE COMPROBARSE FALSIFICACIÓN EN LOS DATOS SUMINISTRADOS, ESTE SERVICIO NO APLICA 0
AUTÓNOMO APLICARÁ LAS SANCIONES CORRESPONDIENTES TIPIFICADAS EN LA NORMATIVA LEGAL
VIGENTE.
DECLARACIÓN JURADA
YO, ERIKA APOLINAR, TITULAR DE LA CÉDULA DE IDENTIDAD/PASAPORTE N°: V-13559812, A TRAVÉS DE LA PRESENTE, DECLARO BAJO FE DE JURAMENTO, QUE LOS
DATOS REGISTRADOS ELECTRÓNICAMENTE EN EL SISTEMA DE INFORMACIÓN AUTOMATIZADO PARA LA LEGALIZACIÓN Y VIGILANCIA DEL LIBRE EJERCICIO DE LOS
PROFESIONALES DE LA SALUD SON CIERTOS, VERDADEROS Y FUERON EXTRAÍDOS DE LOS DOCUMENTOS ORIGINALES, REQUERIDOS PARA LA GESTIÓN DEL TRÁMITE
ADMINISTRATIVO: SOLICITUD DE REGISTRO DE TÍTULO DE POSTGRADO CON LICENCIA PREVIA. EN CONSECUENCIA, AUTORIZO A LAS AUTORIDADES DEL SERVICIO
AUTÓNOMO DE CONTRALORÍA SANITARIA, A REALIZAR LAS AVERIGUACIONES CORRESPONDIENTES QUE RESULTEN NECESARIAS DEL CONTROL POSTERIOR DE LA
PRESENTE SOLICITUD.

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FIRMA DEL SOLICITANTE HUELLA PULGAR IZQUIERDO HUELLA PULGAR DERECHO