सं.

1
बहार सरकार
No. 1
प-6
GOVERNMENT OF BIHAR FORM-6
योजना और वकास वभाग
DEPARTMENT OF PLANNING AND DEVELOPMENT
ाम पंचायत गोपालपुर
GRAMA PANCHAYAT GOPALPUR

मृयु माण-प
DEATH CERTIFICATE

(जम मृयु रिजकरण अधनयम , 1969 क धारा 12 / 17 तथा बहार जम मृयु रिजकरण नयम, 1999 के नयम 8/13 के अंतगत जार कया गया ) (
ISSUED UNDER SECTION 12/17 OF THE REGISTRATION OF BIRTHS & DEATHS ACT, 1969 AND RULE 8/13 OF THE BIHAR REGISTRATION OF BIRTHS
& DEATHS RULES 1999.)

यह मािणत कया जाता है ननलिखत सूचना मृयु के मूल अभलेख से ल गई है जो क ाम पंचायत गोपालपुर तहसील सोनपुर िजला सारण राय/
संघ देश बहार,भारत के रिजटर म उिलिखत है ।
THIS IS TO CERTIFY THAT THE FOLLOWING INFORMATION HAS BEEN TAKEN FROM THE ORIGINAL RECORD OF DEATH WHICH IS THE REGISTER
FOR GRAMA PANCHAYAT GOPALPUR OF TAHSIL/BLOCK SONEPUR OF DISTRICT SARAN OF STATE/UNION TERRITORY BIHAR, INDIA.

मृतक का नाम / NAME OF DECEASED :CHAMPA DEVI लंग / SEX: Ekfgyk / FEMALE
मृयु क तथ / DATE OF DEATH : मृयु का थान / PLACE OF DEATH :
17-04-2021
SEVENTEEN-APRIL-TWO-THOUSAND TWENTY ONE HASANPUR NAYAGAON SARAN BIHAR-841217

मृतक क उ / AGE OF DECEASED : हसनपुर नयागांव गोपालपुर सारण बहार-841217

YEARS 73
पत / पी का नाम / NAME OF HUSBAND: WIFE:
Shri Hrishi kesh Narayan Yadav:

आधार नंबर / HUSBAND/WIFE AADHAAR NO. :

माता का नाम/ NAME MOTHER; / पता का नाम / NAME OF FATHER

आधार नंबर / MOTHER'S AADHAAR NO. : आधार नंबर / FATHER'S AADHAAR NO. :

मृयु के समय मृतक का पता / ADDRESS OF THE DECEASED AT THE TIME OF DEATH
मृतक का थायी पता / PERMANENT ADDRESS OF DECEASED :
HASANPUR NAYAGAON SARAN BIHAR-841217
HASANPUR NAYAGAON SARAN BIHAR-841217
हसनपुर नयागांव सारण बहार-841217
हसनपुर नयागांव सारण बहार-841217
पंज ीक रण स ं य ा / REGISTRATION
NO : BH-2021: 10-411001444001
पंजीकरण तारख / DATE OF REGISTRATION : 09-05/ 2021
टपणी / UMESHE KUMAR

जार करने क तथ / DATE

OF ISSUE : 07-06-2021 जार करने वाला ाधकार / ISSUING AUTHORITY
रिजार (जम एवं मृयु)
REGISTRAR (BIRTH & DEATH)
UPDATED ON : ाम पंचायत गोपालपुर
07- 06-2021:16:09:16 GRAMA PANCHAYAT GOPALPUR

"THIS IS A COMPUTER GENERATED CERTIFICATE. "

THE GOVT. OF INDIA VIDE CIRCULAR NO. 1/12/2014-VS(CRS) DATED 27-JULY-2015 HAS
APPROVED THIS CERTIFICATE AS A VALID LEGAL DOUCMENT FOR ALL OFFICIAL PURPOSES.
" येक जम एवं मृयु का पंजीकरण सुनचत कर" / ENSURE REGISTRATION OF EVERY BIRTH AND DEATH "