INTEGRATED CLINICAL PATHWAY

KSM ANESTESI
COVID 19 BERAT

No. Dokumen No. Revisi Halaman

UPT. RSUD interna/ CPW/ 01/ 2021 00 1/3
BALI MANDARA
Nama pasien …………………………………………………………………….. Berat Badan.............kg
Jenis kelamin …………………………………………………………………….. Tinggi Badan.............cm
Tanggal lahir …………………………………….. Tgl masuk…………….. Jam…………………….
Tgl keluar……………... Jam…………………….
Diagnosis MRS ……………………………………..
Penyakit Utama Covid 19 terkonfismasi derajat sedang Kode ICD K 35-37 Lama rawat...................hari
Penyakit penyerta …………………………………….. Kode ICD…………….. Rencana rawat 7 hari
Ruang rawat……………
Komplikasi …………………………………….. Kode ICD……………... Kelas……………………
Tindakan Rujukan: ya / tidak
Dietary Counseling and Surveillance Kode ICD Z73.1

Kegiatan Uraian Kegiatan Hari Penyakit Keterangan

Hari Rawat
1 2 3 4 5 6 7
1. Asesmen Awal
a. Asesmen 1. Demam []
medis 2. Batuk []
3. Sesak []
4. Anosmia []
5. Gangguan Pencernaan/ Diare []
6. Mual Muntah []
7. Pilek/ Nyeri tenggorokan []
b. Asesmen 1. Observasi keluhan dan tanda vital [
keperawatan ]
2. Observasi [
]
3. Pemeriksaan fisik [
]
2. Laboratorium 1. Darah Lengkap []
2. GDS []
3. Creatinin
4. Elektrolit
5. CRP
6. Ddimer
7. APTT
8. SGOT SGPT

3. Radiologi / Thorax PA [] Pada

imaging perempuan
EKG

4. Konsultasi Interna / Paru []

5. Asesmen lanjutan
a. Asesmen 1. Tanda vital [] [ ]
medis 2. Tanda komplikasi [] [ ]
3. EWS [] [ ]
b. Asesmen 1. Observasi keluhan dan tanda vital [] [ ]
keperawatan 2. [] [ ]
3. []
4. []
c. Asesmen gizi Melanjutkan hasil screening perawat terkait [ Lihat risiko
]
risiko malnutrisi dan atau kondisi khusus. malnutrisi
Maka akan dilakukan asesmen gizi oleh melalui skrining
dietisien/nutrisionis gizi dan
mengkaji data
antropometri,
biokimia, fisik/
klinis, riwayat
makan termasuk
 alergi makanan
serta riwayat
personal.
Asesmen
dilakukan dalam
waktu 48 jam
6. Diagnosis
a. Diagnosis 1. Ccvid 19 terkonfirmasi Derajat Berat []
medis -Dengan Komorbid [] [ ]
b. Diagnosis 1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas []
 keperawatan 2. Pola Nafas tidak efektif []
3. Penurunan curah jantung []
4. Gangguan pertukaran gas []
5. Risiko perdarahan [] []
6. Risiko infeksi [] []
c. Diagnosis gizi (NI-5.1) Peningkatan kebutuhan protein [] Sesuai asesmen
berkaitan dengan infeksi Covid 19 gizi,
Kemungkinan
saja ada
diagnose lain
atau diagnose
berubah selama
perawatan.
7. Discharge planning & Edukasi terintegrasi
a. Edukasi/ 1. Penjelasan diagnosis []
informasi 2. Rencana terapi []
medis (sesuai
3. Informed consent []
kasus)
b. Edukasi dan Penjelasan pemberian diet tinggi energi dan []
konseling gizi protein
(sesuai kasus)

c. Edukasi 1. Lama perawatan [] []

keperawatan 2. fisioterapi [] []
(sesuai kasus)
8. Terapi
a. Injeksi 1. Azitromosin 1x500 mg / Levofloxacin 1x750 []
mg
2. N Asetyl sistein 2x600 mg iv/po []
3. Vit C 2x500 mg iv/po
4. Dexamethasone 1x6 mg
5. PPI (Omeprasole) 2x40 mg
6. Anticoagulan (sesuai indikasi)
b. Cairan infus RL / Nacl 0,9 % [] []
c. Obat oral 1. Vit D 1x1000 unit []
2. Zinc 2x1 []
3. Antivirus
d. Obat Nebulisasi 1. Nebulisasi inhalasi steroid
2. Nebulisasi inhalasi B2 Agonis, dkk

9. Tata Laksana/ Intervensi (sesuai kasus)

a. TLI Medis 1. Operasi appendiktomi [ ]
2. Observasi luka [ ] []
b. TLI 1. Persiapan pembedahan pre operasi [ ]
Keperawatan 2. Surgical precaution [ ]
3. Perawatan pasca anastesi [ ] [ ]
4. Manajemen nyeri [ ] [ ]
5. Kolaborasi pemberian analgetik [ ] [ ]
6. Kontrol infeksi [ ] [ ]
7. Manajemen lingkungan : keamanan [ ] [ ]
c. TLI Gizi 1. Tujuan diet [ ] Bentuk makanan
a. Memenuhi kebutuhan gizi dan jalur
2. Perencanaan diet [] pemberian
sesuai dengan
a. Jenis diet :
kondisi pasien
1. Pra bedah : puasa 8 jam
sebelum tindakan operasi
2. Pasca bedah : TETP
b. Penentuan Kebutuhan Gizi sesuai
dengan umur, jenis kelamin, tinggi
badan dan berat badan

c. Bentuk makanan :
 1. Diet pra bedah : sesuai daya
terima
2. Diet pasca bedah : Cair/ Saring/
Lunak/ Biasa
d. Jalur Pemberian : Oral atau NGT
 10. Mobilisasi / Rehabilitasi (sesuai kasus)
a. Medis 1. Mobilisasi [] []
2. Prone Position [] []
b. Fisioterapi 3. Chest Fisioterapi
4. Latihan Batuk Efektif
c. Keperawatan Mobilisasi bertahap [] []
11. Outcome/ hasil
a. Medis Demam < 37,5 [] []
RR < 30
SpO2 > 92
EWS < 2
b. Keperawatan 1. Tanda vital dalam batas normal [] []
2. Tidak cemas [] []
3. Nyeri terkontrol [] []
4. Tidak ada tanda-tanda infeksi [] []
5. Terbebas dari risiko cedera [] []
6. Tidak terdapat kejadian jatuh [] []
c. Gizi Asupan makan ≥ 80 % []

Variasi pelayanan yang Tanggal/jam Alasan Nama DPJP dan

diberikan Tanda tangan

Tambahan Pemeriksaan Penunjang lainnya serta tatalaksana terapi, akan di sesuaikan dengan perkembangan klinis
pasien selama perawatan yang di evaluasi langsung oleh DPJP Utama.

Denpasar, ………………………

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan, Perawat Penanggung Jawab, Pelaksana Verifikasi,

(……………………………………………..) (……………………………………………) (……………………..……………………)

PETUNJUK PENGISIAN

Petunjuk Umum:
1. Form Clinical Pathway (CPW) dimasukkan ke dalam rekam medis pada saat pasien MRS
2. Form CPW diisi oleh DPJP dan PPA lain, dengan mencontreng di kotak yang sesuai (tanda “[ ]”, contoh [ √ ]
3. Jika pelayanan yang diberikan diluar kriteria CPW, penjelasan ditulis dalam kolom variasi.
4. Form CPW diisi setiap hari setelah melakukan visite dan mengisi rekam medis
5. Pasien yang telah selesai menjalani perawatan, form CPW dikeluarkan dari rekam medis dan disimpan oleh kepala
ruangan.
6. Blok merah : yang harus dilakukan
Blok hijua : bisa atau tidak
Blok abu-abu : melebihi rencana hari rawat inap

Petunjuk Khusus: (ditentukan oleh DPJP terkait) : terkait kriteria inklusi dan eksklusi