WCST Manual 4

36 proceso. Angoffy Robertson (1987), Gorsuch (1983), Roid (1983) y Zachary y Gorsuch (1983) presentan explicaciones detalladas sobre las normas continuas. Para modelar la Iinea o la curva de ajuste se utilizaron los estadisticos descriptivos del grupo en lugar de los datos individuales de los sujetos que forman dicho grupo. Para estimar la forma de la distribucién de las puntuaciones, se dividio la muestra en 46 grupos, tomando como eriterio la edad, Al examinar las distribuciones de los grupos de edad se observé que Total errores, Porcenta- je de errores, Respuestas perseverativas, Poreentaje de respuestas perseverativas, Exrores perseverativos, Porcentaje de erro- Tes perseverativos, Errores no perseverativos, Porcentaje de errores no perseverativos y Porcentaje de respuestas de nivel conceptual tenfan distribuciones suficientemente norma- Jes para permitir una transformacién normalizada de los datos. Por tanto, se seleccionaron estas puntuaciones para elaborar los baremos de puntuaciones normalizadas, Las distribuciones correspondientes a Ntimero de categorias completas, Intentos para completar la primera categoria, Fallos para mantener la actitud y Aprender a aprender eran demasiado sesgadas para garantizar el tratamiento con este procedimiento y fueron tratadas con métodos de categorizacion Las medias y desviaciones tipicas de las Puntuaciones seleccionadas para los 46 gru- Pos fueron analizadas por separado por medio de regresién. Las medias de los subgru- Pos y sus potencias fueron utilizadas como predictores. La mera inspeccién visual de Jas curvas obtenidas en el grupo de medias y las obtenidas previamente a partir de las puntuaciones directas de los sujetos muestra una considerable coherencia, El paso siguiente fue clasificar a todos Tos sujetos de la muestra de tipificacién en 11 subgrupos, teniendo en cuenta su nivel educativo. Las puntuaciones del WCST se basaron entonces en ecuaciones de regresin obtenidas con las medias de los subgrupos de edad. Las medias de las puntuaciones correspondientes a edad se analizaron por medio de regresién utilizando como predictores la medias en escolarizacién. Los resul- T aungue éslas son también puntuaciones tpicas. Nota del adaptador. Mantenemos la disncén conten on el Manual or tados de estos andlisis mostraron un com- ponente lineal que proporciona el mejor ajuste para las medias mencionadas. De nuevo, los andlisis de regresion correspondientes a las puntuaciones del grupo de medias y a las puntuaciones directas de los sujetos muestran una inelinacién muy similar, Se caleularon entonees las medias y desviaciones tipicas para cada grupo normativo. En las tablas correspondientes a edades inferiores a 20 aitos, la prediecién de medias y desviaciones tipicas de las puntuaciones del WCST se realiz6 utilizando la regresién, Las desviaciones tipicas de las tablas corres. pondientes a edades de 20 afios o més fueron caleuladas de la misma forma. Se siguié el mismo proceso para ealcular la media de Jas puntuaciones del WCST de los baremos de edad y nivel educativo, El procedimiento de normas continuas asume que la mejor estimacién de la forma dela distribucién se obtiene a partir del con- Junto de sesgo y curtosis, a través de los grupos de las variables normativas (Angoff y Robertson, 1987), La estimacién de los com- ponentes de sesgo y curtosis fue calculada a partir de las medias ponderadas de estos valores en los 46 subgrupos, utilizando el ta- matio del grupo como peso. Se calcularon los centiles y las puntuaciones tipicas normalizadas correspondientes a las puntuaciones directas de acuerdo con el método de la curva de Johnson (Hill, Hill y Holder, 1976), para cada grupo, utili. zando las respectivas medias, desviaciones tipicas, sesgo y curtosis. El método de la curva de Johnson estima la probabilidad acu- mulativa de una distribucién con una media y una desviacién tipica dadas, bassndo- se en la probabilidad de los valores de la curva normal ajustada segtin el sesgo y curtosis de la distribucién. Las puntuaciones tipicas correspondientes a cada tipo de pun- tuacién del WCST se han obtenido igualando la media a 100 y la desviacién tipica a 15, en tanto que las puntuaciones T se obtuvieron igualando la media a 50 y la desvia- cin tipiea a 10. Los centiles y las puntuaciones normalizadas correspondientes a cada grupo de edad y de edad y nivel educativo se presentan en el Apéndice C*, ginal ente puntuaciones wtpicas> ('=100;0..=16) y puntuaciones uurr La precisin de los valores normativos derivados se evalué comparando los valores centiles obtenidos por el método de la curva de Johnson con los obtenidos a partir de la distribucién de frecuencias de las puntuaciones directas de cada grupo de edad. Es- tas distribuciones eran muy similares a las. del subgrupo de edad y nivel edueativo, aunque con las diferencias esperadas a causa del ajuste de las medias y la menor fluctua- cién del sesgo. Los datos normativos de Res- puestas perseverativas fueron comparados también con los presentados por Heaton et al. (1991) para sujetos de 20 o mds afios de edad. Las comparaciones revelan que las dos series de datos normativos obtenidos con sujetos de 50 a 65 afios de edad presentan una diferencia de 7 puntos, aproximadamente Aunque habia algiin solape entre los sujetos de estos dos grupos normativos, las desviaciones eran atribuibles, probablemente, a que el procedimiento utilizado en la rela- cién curvilinea con la edad para obtener los datos normativos es opuesto a la relacién lineal utilizada por Heaton et al. (1991). De todos modos, las dos series de datos normativos de esta puntuacién del WCST parecen adecuadamente coherentes. 3.5. NORMAS POR CATEGORIAS Se elaboraron baremos por categorfas en todos los grupos de edad para Numero de categorfas completas, Intentos para completar la primera categoria, Fallos para mantener la actitud y Aprender a aprender (ver Apéndice C). Se estimé que este tipo de baremos seria mas preciso, pues refleja el sesgo de las distribuciones de estas puntuaciones. Los baremos correspondientes se elaboraron utilizando solamente la edad a causa del in- adecuado tamaiio de las muestras en algunos grupos de edad y nivel educativo. Dentro de cada grupo de edad, las puntuaciones directas se ordenaron y se asocia- ron a los centiles ealculados. Se determina- ron los niveles de puntuacién directa para cinco categor‘as: a) puntuaciones superiores al centil 16, b) puntuaciones comprendidas entre los centiles 11 y 16, ©) puntuaciones comprendidas entre los centiles 10 y 6, d) puntuaciones comprendidas entre los centiles 2 y 5, e) puntuaciones iguales o menores al centil L 3.6. ESTAD{STICOS DE LA MUESTRA GENERAL Se ha elaborado también una tabla con Jos datos normativos correspondientes a la muestra de adultos de 20 aiios y mayores. Se calcularon las medias y desviaciones tf picas, sesgo y curtosis para Total errores, Poreentaje de errores, Respuestas perseverativas, Porcentaje de respuestas perseverativas, Errores perseverativos, Porcentaje de errores perseverativos, Errores no per- Severativos, Porcentaje de errores no perse- Verativos y Porcentaje de respuestas de nivel conceptual de esta submuestra. Las Puntuaciones tfpicas normalizadas y las Puntuaciones 'T de cada uno de los aspectos del WOST mencionados se obtuvieron si- Suiendo el método de la curva de Johnson Para obtener los centiles, utilizando los valores de las respectivas medias, desviacion _ tipica, sesgo y curtosis. Los datos se presentan en el Apéndice B. Los datos correspondientes a Nrimero de categorias completas, Intentos para completar la primera categoria, Fallos para mantener la actitud y Aprender a aprender se calcularon ordenando los valores en puntuaciones directas y obteniendo a partir de ellos los centiles. Se deteminaron los niveles en puntuaciones directas para cinco categorfas: a) puntuaciones superiores al centil 16, b) puntuaciones comprendidas entre los centiles 11 y 16, c) puntuaciones comprendidas entre los centiles 10 y 6, c) puntuaciones comprendidas entre los centiles 2 y 5, e) puntuaciones iguales o menores al centil 1. Estos datos se presentan también en el Apéndice B, 3738 4, INTERPRETACION En esta seccién se presentan pautas y casos précticos para facilitar la interpreta- cién clinica del WCST, Hay que tener presente, en cualquier caso, que la prueba es solamente una de las que proporeionan in- formacién sobre importantes dreas del funcionamiento neuropsicolégico. Como se puede observar en las siguientes ilustraciones de casos, los resultados del WCST deben ser interpretados en el contexto de una amplia baterfa de pruebas de evaluacién y de la in- formacién clinica ¢ historia del sujeto. 4.1. COMPARACIONES CON LOS BAREMOS Los dos objetivos principales de la inter- pretacién de tests neuropsicolégicos se rela- cionan con inferencias de diagnéstico (2Tie- ne esta persona un trastorno cerebral?) e inferencias relacionadas con el nivel de ade- cuacién de la habilidad examinada en tér- minos absolutos (;Los resultados de esta persona son buenos o malos en comparacién con los de la poblacién general?). Los diferentes datos normativos que se ofrecen en el presente Manual pueden resultar apro- piados para valorar estos dos aspectos de la interpretacién del test. Se presentan en dos apéndices independientes. Cuando se aplique la prueba con prop6- sitos de diagnéstico, se recomienda utilizar Jos baremos que se han elaborado considerando edad y nivel cultural. Las tablas de baremos se presentan en el Apéndice Cy permiten la transformacién de las puntuaciones directas en t{picas normalizadas y en puntuaciones T (también en los centiles correspondientes a éstas). Las puntuaciones tipicas normalizadas se han calculado igua- Jando la media a 100 y la desviacién tipiea a 165 en tanto que las puntuaciones T tienen una media igual a 50 y una desviaci6n ti ca igual a 10. Las puntuaciones incluidas en el Apéndice C proporcionan informacién sobre la realizaci6n del sujeto comparéndo- Ja. con el grupo normativo de edad o de nivel cultural que tenga sus mismas caracterfs cas. Por ejemplo, una puntuacién tipica de 110 indica que los resultados del sujeto su- peran a los obtenidos por el 75% de su grupo normativo. Las inferencias respecto a la forma en que las habilidades de un sujeto se adecuan al fancionamiento habitual del mismo pueden resultar bastante mas complejas por- que, para ello, se requiere que el elinico estime la importancia que tiene cada habilidad en particular en el funcionamiento de dicho sujeto, Los datos normativos que se presentan en el Apéndice B pueden resultar muy titiles para responder a preguntas sobre la capacidad de los adultos. Como ejemplo se puede considerar el caso de un varén de 65 aftos, con un nivel educative correspondiente a 8 afios de escolarizacién, que ha obtenido en el WCST, en Respues- tas perseverativas, la puntuacién directa 46. Los datos normativos que se presentan en la tabla C 44 del Apéndice C (edad 65- 69; nivel educativo 9-11 aftos de escolariza- cin) indican que a esta puntuacién le corresponde la puntuacién centil 21, y ello significa que los resultados del sujeto se sitvian por debajo de la media -en el nivel medio-bajo- cuando se comparan con los de un grupo de sujetos con sus mismas caracteristicas; sin embargo esta puntuacién no sugiere la presencia de ningtin desorden neurolégico. Por otro lado, los datos normativos que aparecen en el Apéndice B revelan que esta puntuacién directa se sittia significativamente por debajo de la media (centil 5) si se compara con el baremo de la poblacién general de adultos. Por tanto, se puede esperar que, cuando el sujeto inten- te realizar eficazmente un trabajo o una funcién en situaciones que habitualmente requieran la flexibilidad cognitiva media de los adultos, encontraré algunas dificultades para ello. Heaton et al. (1991) han desarrollado un sistema de clasificacién para interpre- tar las puntuaciones normativas, basdndose en su experiencia clinica. Estas clasifi- caciones se pueden utilizar con las tablas incluidas en los Apéndices B 0 C, segtin las normas que se consideren apropiadas para cada interpretacién en particular. Las si-rates agrupaciones de puntuaciones ti- aed ‘100; desviacién tipica=15) y 5 Orjones T (media=50 y desviacién ti- Pp ntuacl p : puntu‘y) definen estos niveles clinicamen- gui Se considera que las puntuaciones tipi- eas menores 0 iguales a 54, o las puntua- Sones T menores o iguales a 19 (es decir, jas puntuaciones que se sitian a mds de ives desviaciones tipicas por debajo de la media) corresponden a un nivel de deterioro grave. Las puntuaciones tipicas comprendidas entre 55 y 61, 0 las puntuaciones T comprendidas entre 20 y 24, corresponden al nivel de deterioro grave a moderado. Las puntuaciones tipicas comprendidas entre 62 y 69, o las puntuaciones T comprendidas entre 25 y 29, corresponden al nivel de deterioro moderado. Las puntuaciones tipicas comprendidas entre 70 y 76, 0 las puntuaciones'T comprendidas entre 30 y 34, corresponden al nivel de deterioro moderado a intermedio Las puntuaciones tipicas comprendidas entre 77 y 84, o las puntuaciones T comprendidas entre 36 y 39, corresponden al nivel de deterioro intermedio. Las puntuaciones tipicas comprendidas entre 85 y 91, o las puntuaciones T comprendidas entre 40 y 44, corresponden al nivel de deterioro superior a la media. Las puntuaciones tipicas comprendidas entre 92 y 106, o las puntuaciones T comprendidas entre 45 y 54, corresponden al nivel de deterioro- medio. Puntuaciones tfpicas iguales 0 mayores a 107, 0 puntuaciones T mayores que 55, se sitdan por encima de la media y corresponden a un grado de deterioro inferior al medio, Si se establecen categorias en relacién con los niveles de puntuacién tfpica, se de- berd tener en cuenta que el enfoque de la interpretacién se basa en la realizacién del sujeto y, por tanto, es la realizacién en el WCST la que puede considerarse deficiente o deteriorada, més que el propio sujeto. Esta distincién resulta especialmente importante, cuando se evaltia a nitios o adultos de edad avanzada, dada la gran variabi- lidad que presentan los resultados del WOST correspondientes a sujetos neurolégicamen- te sanos de estos niveles de edad. 4.2. COMPARACION CON VALORES DE REFERENCIA. Los datos normativos que se presentan en los Apéndices B y C permiten la compa- racién de los resultados de un sujeto con los de muestras de individuos de la poblacién normal. Algunos individuos normales, neu- rolégicamente intactos, obtienen puntuaciones bajas en el WCSTT y, en cambio, algunos sujetos con problemas neurolégicos eonsi- guen en esta prueba puntuaciones medias € incluso altas. Por esta razén, frecuentemente se tiene en cuenta si la realizacién del suje- tose parece a la de los sujetos que no tienen problemas 0 a la de los que los tienen. Como ayuda para la interpretacion del WOST, en el Apéndice D se incluyen valores de referencia o proporeiones (expresadas en Porcentajes) correspondientes a la muestra de tipificacién y a algunos grupos clinicos. Las puntuaciones en el WOST se han clasificado en varios grupos, atendiendo a los datos demogréficos de la poblacién a que corresponden y a las earacterfsticas clinicas més importantes. Los valores de referencia se presentan, por separado, para adultos y adolescentes. Las muestras normales y li- nicas de adultos y de nifios y adolescentes, cuyos datos se presentan en el Apéndice D, son las que se utilizaron en los estudios de validez levados a cabo durante la elabora- cién de este Manual. La descripcién completa de las muestras se presenta en el aparta- do Validez del Capitulo 5. En las tablas del Apéndice D se presentan los valores de referencia correspondientes a algunos datos en los que el cardeter especifico del WCST se mantenfa constante en un 86%, aproximadamente. Esto es, se tomé una desviacién tipica como punto de 3940 corte y se emples esta magnitud para defi- nir- una realizacién «deficiente». Consideran- do las respuestas perseverativas como una puntuacién representativa del WCST, en subgrupos de sujetos con daiio cerebral en el que estaba implicado el lébulo frontal, la frecuencia de realizaciones «deficientes» aleanza un nivel comprendido, aproximadamente, entre el 53 y el 59%, Por contraste, a frecuencia de este tipo de respuestas dentro del grupo focal no frontal fue inferior al 38%. En general, estos datos muestran una modesta sensibilidad de las respuestas perseverativas del WCST a los problemas cerebrales, Por otro lado, solamente el 20% de los pacientes con lesiones cerebrales en el Isbulo frontal que mostraban deterioro tenfan lesiones focales no frontales. Esto apa- rece de forma muy similar en los grupos de lesiones de tipo focal frontal y en dato cerebral difuso, Para mostrar la utilidad de estos valores de referencia, consideremos el caso de una mujer de 34 afios, con un nivel educativo correspondiente a 16 afios de estudios. En el WCST, obtuvo la puntuacién directa 24 en Respuestas perseverativas. Esta pun- tuacién equivale a la tipica 74 0 a la T 33 (ver tabla C-24 en el Apéndice ©). Consul- tando la Tabla D-1 del Apéndice D, se com- prueba que dicha puntuacién est comprendida en el rango correspondiente a «deterioro moderado a intermedio», Localizando los valores de referencia, para respuestas perseverativas, en el grupo de adultos norma- Jes, se observa que el 94,5% de los sujetos de dicho grupo obtienen puntuaciones mas altas que las que ella ha logrado (7,0%+10,4% + 50,8% + 26,3%) (grupos comprendidos entre el inmediatamente superior al nivel conseguido por la mujer del ejemplo y el que representa el nivel superior de pun- tuacién) mientras que en el grupo formado por la muestra clinica, solamente el 64,4% obtiene puntuaciones mds altas que las lo- gradas por ella en este aspecto. Por tanto, se puede considerar que la realizacién de la persona que estamos valorando parece ser més similar a la de los adultos con proble- ‘mas neurolégicos que a la de los neurolégi- camente intactos. Los datos que se presentan en el Apén- dice D se pueden utilizar también para establecer otros niveles y categorias interpretativas que se sugieren en este Manual, Ba- sdndose en su experiencia y en sus conoci- mientos, los profesionales pueden establecer categorias interpretativas mds 0 menos rigurosas combinando o reclasificando grupos y categorias. Por ejemplo, utilizando los datos presentados en la Tabla D-1, se puede crear una categoria de realizacién «bor- derline» combinando las categorias «intermedio» y «moderado a intermedio» (puntuaciones tipicas entre 70 y 84 o puntuaciones T entre 30 y 39). También se puede crear una categoria de «realizacién deficiente» reclasificando la categoria «moderado» (puntuaciones t{picas de 62 a 69 0 puntuaciones T de 25 a 29). Finalmente las categorfas «graver y «grave a moderada» se pueden combinar para formar una categoria de realizacién «significativamente deficiente» (puntuaciones tfpicas de 0 a 61 0 puntuaciones T de 0 a 24). Comparando los porcentajes de sujetos normales y clfnicos incluidos en estos nuevos grupos, para Res- puestas perseverativas, resulta que el 10,6% de los sujetos normales y el 26,2% de los pertenecientes a la muestra clinica estan comprendidos en el rango «borderli- ne» y el 1,1% de los sujetos normales y 18,1% de los sujetos clinicos estan comprendidos en el rango de realizacién «significativamente deficiente». Los profesionales pueden utilizar también los porcentajes de las muestras normales presentados en el Apéndice D para establecer los criterios que puedan proporcionarles los mejores ratios de clasificacién (por ejemplo, verdaderos positivos y verdaderos negativos) en la com- paracién con los valores basicos de disfun- cién cerebral reflejados en situaciones elfnicas individuales.4.3. CASOS ILUSTRATIVOS CASO 3. Este caso corresponde a un inédico de 65 aiios, diestro. Tnicialmente Iiupia sido examinado en un departamento fe medicina interna para pacientes exter- tg. donde se le evalué durante una sema- ha. Su historia indieaba un cambio brusco ve personalidad ecaracterizado por indife- ‘oneia, retraimiento social y excesiva fati- ga, Durante el examen, el paciente apare- {ia medianamente deprimido y manifestaba que sentia una ligera debilidad en el lado derecho y una disminueién de los reflejos en la extremidad superior derecha, Por otro lado, el examen clinico neurolégico habia sido normal. A causa de la naturaleza brus- ea del cambio de personalidad y de algunos ligeros signos neuroldgicos, el sujeto fue ingresado en el hospital para una posterior evaluacién. La tomografia computerizada (TC) de la cabeza revel6 un drea bien defi- nida de atenuacién decreciente que implicaba tanto a la materia blanca como a la materia gris del lébulo frontal derecho. Aunque la localizacién del daiio era algo sorprendente en relacién con los sintomas motores, los datos neurolégicos resultaban coherentes con un infarto en la zona frontal derecha. El paciente fue sometido a una evaluacién neuropsicolégica para valorar si presentaba algiin déficit cognitivo significativo, asociado con el accidente cerebro vascular, que impidiera su retorno al trabajo. Se le realizé también un amplio examen en el que se incluyé el WCST. Los datos correspondientes a la aplicacién de esta prueba se presentan en la Figura 11. En general, el paciente respondié relativamente bien a la bateria de pruebas neu- ropsicolégieas. Sus CI Verbal y Manipulati- vo en el WAIS-R fueron superiores a la media; en memoria a corto plazo, con estimu- los verbales y visuales, alcanz6 los niveles superior y muy superior en la Escala de Memoria de Wechsler Revisada (WMS-R; Wechsler, 1987). Tuvo algunas dificultades en memoria «aplazada> en el WMS-R, lo- grando una puntuacién media. Una evalua- cién posterior con el Test auditivo-verbal de Rey (citado en Lezak, 1983) mostré un rela- tivo aplastamiento en la curva (aunque normal) en reconocimiento verbal. El paciente ‘tuvo algunas dificultades respecto a reconocimiento de caras, aprendizaje no verbal y recuerdo. A pesar de todo, sus habilidades visoespaciales estaban intactas y no presentaba evidencia de dispraxia constructiva. En el aspecto motor, mostraba una rapidez mo- tora normal en su lado derecho (dominante) yminimamente deprimida en el lado izquierdo. Las aptitudes bisicas de lenguaje y co- munieacién del paciente se situaban dentro de los limites normales, aunque su fluencia verbal e iniciacién se situaban en la parte inferior de la zona media (centiles 25 a 29). En contraste con los resultados expuestos, el paciente manifestaba dificultades significativas en aspectos de capacidad ejecutiva superior. Su resultado de 119 errores en el Halstead Category Test (HCT; Halstead, 1947) le situaba en un nivel moderado de deterioro al compararlo con los de sujetos de su misma edad, formacién y sexo (ver Heaton y otros, 1991). Aunque realizé adecuadamente la Parte A del ‘Trail ‘Making Test (Reitan y Davison, 1974), tuvo algunas dificultades para alternar dos series cognitivas en un orden especifico, en Ja Parte B del test. Estas dificultades en la capacidad cognitiva superior son bastante coherentes con su realizacién en el WOST. Como se puede ver en la Figura 11, se le aplicaron los 128 intentos del WCST y solamente pudo completar con éxito tres categorfas. Si bien el niimero de categorias completas se sitvia en Ja parte més baja del limite de lo normal para un individuo de su edad y educacién (> centil 16), es un tanto inferior a lo que se puede esperar en el caso de un médico que ha sido un buen profesional de la medicina. Aunque necesité solamente 11 intentos para completar la primera categoria y complet6 la segunda en los trece intentos siguientes (ver Figura 11), su puntuacién en Aprender a aprender (-30,46) es muy pobre (centil 1). El sujeto comenzé a perseverar respecto a Forma (ver intento 25, en la Figura 11) y tuvo grandes dificultades para generar alternativas y propuestas para solucionar problemas. Esta dificultad se refleja en su alta puntuacién (66) en Respuestas perseverativas, que se sittia en el centil 3 al comparar- Ja con los resultados del grupo correspon 442 diente a su edad y nivel edueativo y en el centil 2 al compararla con la poblacién general de adultos, ver Apéndices C y B respectivamente. Coherentemente con su moderada deficiencia en la realizacion del HCD, el nivel conceptual general del paciente en el WCST (Porcentaje de respuestas de nivel conceptual: puntuacién tipica igual a 75) se sittia en un rango de deficiencia de medio a moderado (ver Tabla D-1), Considerando estos datos, resulta cla- ro que la capacidad ejecutiva superior del paciente estaba mareadamente deteriorada, en relacién con sus otras capacidades. El sujeto mantenfa un nivel medio-alto en habilidades intelectuales y era capaz de aprender y retener informaciones nuevas con un nivel medio, lo cual le situaba por encima de la media del grupo normativo en eficacia. Su lenguaje basico y sus aptitudes de comunicacién parecfan intactos y no tenia dificultades en tareas que requieren aspectos complejos de habilidad visoespa- cial. Sin embargo, su capacidad para el andlisis légico y para formar nuevos conceptos estaba deteriorada, y parecia tener dificultades en flexibilidad cognitiva. Su pensamiento parecfa ser extremadamente perseverativo y al comenzar sin éxito un intento de aproximacién a un nuevo problema o situacién, podfa continuar inten- tandolo de la misma forma, sin éxito, més alla del limite en que otros sujetos buscan soluciones alternativas. A causa de los al- tos niveles de capacidad, respecto a toma de decisiones y resolucién de problemas, que se requieren en el ejercicio de la medicina, se recomend6 que no volviese a la prée- tica médica en el futuro préximo. Sin embargo, como su ataque era relativamente reciente, podria producirse alguna reeupe- racién esponténea de las habilidades afec- tadas en los 6 a9 meses siguientes. Por ello, se informé al paciente de que se le practi- carfa una nueva evaluacién neuropsicolé- gica nueve meses después para valorar la naturaleza y extensién de su recuperacién y para ayudar a determinar si podria 0 no retornar a la préctica clinica en un periodo determinado. CASO 4, Los datos del WCST correspon dientes al caso 4 se presentan en la Figura 12, Se trata de un varén de 33 afios, diestro, con un nivel edueativo correspondiente a 14 aiios de estudios, Este sujeto trabajaba como operador téenico informatico en una importante empresa, donde habfa ingresado tres aiios antes. Su historial médico no reflejaba ninguna patologia hasta seis meses antes, cuando empezé a experimentar ataques re- currentes. Se recomend6 una exploracién de- tallada en la que se inclufa una evaluacién clinica neurolégica. El EEG y la RM revelaron la presencia de una amplia lesi6n en la masa frontal. Por ello fue necesario practi- carle una craneotomia para la reseccién par- cial del tumor. La intervencién fue seguida de una serie de radiaciones y el sujeto pudo volver a su trabajo. Algunos estudios neuro- l6gicos posteriores revelaron la presencia de un resto del tumor y una necrosis por radia- cién, Finalmente, perdié su trabajo y tuvo que someterse a una segunda intervencién para eliminar el tumor residual. Comenz6 a suftir ataques aproximadamente dos afios antes de la presente evaluacién neuropsico- J6gica, aunque la serie de estudios con RM que se le practiearon después de la segunda intervencién indicaban que la situacién de su tumor era, en ese momento, estable. Has- ta que se le practied la segunda interven- cién, el sujeto informaba de que experimen- taba dificultades de coordinacién en el lado izquierdo de su cuerpo y también lagunas de memoria, visién borrosa y problemas de comprensién lectora, Teniendo en cuenta estas quejas neurocognitivas, se recomends una evaluacién neuropsicol6gica para establecer el nivel basico, sus puntos fuertes y sus limitaciones para futuras comparaciones. Se le aplicé el WOST como parte de la baterfa de evaluacién neuropsicolégica. Los resultados de este paciente en el WAIS-R presentaban una discrepancia de 17 puntos entre los CI Verbal y Manipulativo; el CI Verbal se situaba en el nivel medio y el Manipulativo en el medio-bajo. En memoria a eorto plazo del WMS-R, apareefa una discrepancia similar (27 puntos) entre los re~ sultados conseguidos con material visual y con material verbal (puntuaciones tipicas de 115 y 88 respectivamente). Su habilidad para retener ambos tipos de est{mulos des- pués de un tiempo establecido se situaba en. un nivel medio (puntuacién tfpica 97). Su capacidad para reconocer materiales verbales previamente aprendidos se situaba en el«1 modio-bajo y su habilidad para reco- hive rostros, medida eon el Warrington recognition Memory ‘Test (RMT, Waxring- wee 984) se situaba en un nivel inferior. en: enguaje basico y sus aptitudes de comu- Sugcion se mantenfan intactos, aunque, en yetmpo verbal, la fluencia y la iniciacién parceian algo deterioradas (centiles 5 a9). Spero dificultades con las tareas visocons- Meetivas y se situé por encima de la media a pabilidad viso-organizativa compleja. Rospecto a los aspectos motores, sumotrici- dad fina y su coordinacién eran esencialmen- te normales en su lado derecho (dominante), pero en su lado izquierdo se situaban en tun nivel de deterioro de moderado a intermedio. niv En una prueba de busqueda visual y habilidad para la secuenciacién, el paciente Jogré un resultado normal. Del mismo modo, realizé bien una tarea més compleja de aten- cién distribuida, que requerfa alternar dos elementos cognitivos de una forma espectfi- ca, Como muestra la Figura 12, el sujeto al- canzé un nivel algo bajo en cuanto a esta blecimiento de la primera categoria en el WCST (Numero de intentos para completar Ja primera categorfa, puntuacién centil 6- 10) y mostraba un pensamiento medianamente perseverativo comparado con su grupo de referencia (respuestas perseverativas, centil 9). Por otro lado, este grado de perse- veracién no es particularmente raro en la Poblacién general de adultos (Respuestas perseverativas, centil 23, ver Apéndice B). Asi, al mismo tiempo que sus tendencias Persoverativas podrian situarle en desven- taja respecto a algunas demandas del trabajo, normales en su nivel educativo, este déficit se pondria de manifiesto en algunas rutinas especificas del trabajo y en su vida personal. Aunque la puntuacién aleanzada en Porcentaje de respuestas de nivel conceptual se situaba por debajo del centil 10, lo- gré6 completar seis categorfas en 113 intentos. Del mismo modo, mantuvo una estrate- gia de resolucién de problemas adecuada dentro de las diversas eategorfas (Fallos en mantenimiento de la actitud, 0) y se hizo li- geramente mas eficaz en la tarea de clasifi- cacién a medida que avanzaba la aplicacién (Aprender a aprender, centil 16). En resumen, los resultados de la eva- luacién neuropsicolégiea de este paciente revelaron un modelo significativo de latera- lizacién cognitiva deficiente, como se pone de manifiesto en las diserepancias entre los CI Verbal y Manipulativo, sus indices de memoria en el WMS-R y RMT y un déficit motor lateral que implicaba la mano izquierda. Aunque el paciente ha mostrado algunas dificultades en pensamiento perseverativo y su percepcién cognitiva se ha reduci- do, en relacién con otras habilidades neu- ropsicolégicas, le result6 posible utilizar el "feedback" del examinador en cada intento para hacer cambios conceptuales y completar el ntimero total de categorfas en menos de 128 intentos, limite del WCST. A pesar de que el paciente mostraba claramente al- grin déficit cognitivo en la bateria de prue bas neuropsicolégicas, sus funciones ejeeu- tivas de nivel superior estaban relativamente bien conservadas, teniendo en cuenta la naturaleza y gravedad de su lesién cerebral y los tratamientos seguidos. 43aaaa aaa copy EEGICIGIGEE falls) sHehet 5 is 3 (8/8 [s ~ sole |x aaa a aaaaaag a B B Te VOIGIENANEN AN oa ef fo PS fe fe fe fo J TT C//hes he) ele 2/2 leis Is] Sms a aga ag. aaaaa si efoto bye IN ef ao a RS fo me sles = Isily, lela lg ~[s[> @ ae ‘lo To To lo Tole io lo ToTo) Alo To To Tet lo TS eS fo Tele lo Jo fo Jo Jo [Jo Jo [lo fue Kelle lo l= 2lel= elelelele [els islels Slela ~ Jey foo al s]~ os fox] ~ fox [o> » e Figura 11, Hoja de anotacién del WCST correspondiente al Caso 3 44RESUMEN DE PUNTUACIONES i oe | aa sin Taal Part Purana NE ce intros apeadoe 128: Respuesas cores =| IN? ol de evoes 75+) «70 30 2 Porcenije do eres 7 59 m | at 3 Respvesas porcoveravas 86 71 31 3 Porcentjerspuesas pereoveratvas 52 71 31 3 | Enos prereraos 59 68 29 2 Porcenaie eras perovertes || 46—«| «68 «| «29 | CT oro no porsoveaivs 16 89 8 23 Pecans eres mo pesmnerancs | 19«| «OT 4 | 7 Respueses do rivet concent 39 | | Peconierespueses de nel concapual | 30 6 | #9 | 5 | Puntuacion directa IN® de categorias completas 3 Intentos para completar la 12 categorla 1 Falos para mantener la acttud 0 \Aprender a aprender 30,46 BAREMO UTILIZADO [ Edad: 65-0 a 69-11 / Nivel educati ol TTT TO VT ey ean aes aes Wedela | NPde Errores | Porcentaje | Diferencia |_ categoria Intentos de errores | porcentajes de 1 1 1 9,09 2 13 2 15,38 6,29 3 100 70 70,00 04,62 4 5 6 Diterencia media) 30,46 Figura 11. Continuacién ~~ —SECUENCIA DE CATEGORIAS js SPP PPPS SP esse > = 3 |S (2 [3/28 (5 |S |e esses | ITP ie Isle] sfofe & & ce gag CECIGHGIGE 7 apy on ofS feels ee le ]eo yey oe lo [= Te fe IRICEN I= lelelel= T= lee l= 1s 8/2 ]s 18/28 lala hela le EY} of ESE] | ~ ~ TT fs ffs fo fo so fos ~ re] Ie Ss (= = et S| PREEEr reer es Ye Te Te fe Jeo [ole [o a feoo [oo yolo fz lz [2 lz |= |= Pele Pele fe Je [= te a = [= rac Z eee pede ele be = [= = e/le/!s [8 [s [a [a(S |= |e es fellelis/e le le (s [s/s Is [8/8 sheells [se le ls fev [mo foe fo fo Fa foo for fe ~|s]>[+ [0] o[x[efo]ef7["]-[s]>] ¥]o = © ao Bee aagggaagaag a iE jefe eJoloelolololo SRR ye ye yao [aye (ey FP RTelelf=fof 377] ~ | ~f Ts & Figura 12, Hoja de anotacién del WCST correspondiente al Caso 4 46ena DE PYNTUACIONES DIMENSIONES Re en ee Ic inert apados 13 | Fespuetscovecas | I oat de eres 7 7% | 35 7 Pore de eres 3 | 7 | 6] CCS Respuestesperseveratvas 2 | 8 a7 9 Perera respuesta perseveratias 19 a | 37 9 [Frees posers 2 | 7 | 36 8 [Porn errs posoiraice 18 7 35 6 roves mo poaveatioe 24 7% | 3 7 JPocentseenores mo peseveatios | Ot 73 3 | 8 Ci Fespuets de cel encanta 61 | [Penge espns del crept | 64 30 | (a7 9 Puntuacién | Puntuacién directa centil I? de categorias completas 6 >16 intentos para completar la 1® categoria 16 6-10 Fatlos para mantener la actitud 0 >16 lAprender a aprender 2,75 >16 BAREMO UTILIZADO | Fad: 30-0 a 39-11 / Nivel educativo: 13-16 afios )ULO DE LA PUNTUACION «APRENDER A APRENDER» cata | iments | "0° | Groner | poet de sroes 1 16 5 | 3125 2 28 15 | 53,57 22,32 8 13 3 | 23,08 30,49 [4 12 2 16,67 641 | s | 2 10 | 41,67 25,00 6 20 9 | 45,00 3,33 Diterencia medial 2,75 Figura 12, Continuacién ~~48 5. DESARROLLO Y JUSTIFICACION ESTADISTICA 5.1. DESARROLLO DEL WCST En 1948, Esta Berg describié un procedimiento para la investigacién de la flexibilidad de pensamiento en sujetos huma- nos. El método basico tenfa sus raices en las investigaciones de Harr y Harlow y sus colegas (Settlage et al., 1948; Zable y Har- low, 1946) sobre las habilidades de aprendizaje en primates con lesién cerebral e intactos. Después, en 1948, Grant y Berg pu- blicaron un estudio describiendo una va- riante del procedimiento de Berg, que se ha dado a conocer con el nombre de ‘Test de clasificacién de tarjetas de Wisconsin, Si- guiendo esta iiltima publicacién, Grant y sus colegas (Gormezano y Grant, 1958; Grant, 1951; Grant y Cost, 1954; Grant y Curran, 1952; Grant, Jones y Tallantis, 1949) se comprometieron en un programa de investigaci6n para determiner las carae- teristicas del WCST que tenfan influencia en los resultados obtenidos en el mismo (por ejemplo, el ntimero de intentos con refuer- zo que se necesitaron antes de cambiar de categoria), la dificultad relativa de las dimensiones de clasificacién, la configuracién sistematica frente a la configuracién no sistematica de las figuras de las tarjetas-respuesta, el ntimero de posibles empareja- mientos ambiguos, ete, Otros investigadores han estudiado algunas caracteristicas de los sujetos en rela- cién con sus resultados en el WCST (Drewe, 1974; Fey, 1951; Grant y Patel, 1057; Loran- ger y Misiak, 1960; Malmo, 1974; Milner, 1963; Ross, Rupel y Grant, 1952; 'Tarter y Parsons, 1971; Teuber, Battersby y Bender, 1951). Los resultados en el WCST han sido analizados en relacién con diversas variables: edad de los sujetos, estrés, ansiedad, trastornos psiquidtricos y situacién neuro- l6gica. A través de los trabajos de investigadores como Milner (1963), Drewe (1974) y Nelson (1976), se ha demostrado la sensibilidad de la prueba a las lesiones del I6bulo frontal. En otras investigaciones se demos- tr6 que el WCST es también sensible a los cambios cognitivos producidos por el alco- holismo erénico (Tarter, 1973; Tarter y Par- sons, 1971). Desgraciadamente, muchos estudios se han realizado utilizando materiales y procedimientos diferentes y con distintas formas de calcular las puntuaciones. Por ello las comparaciones de los resultados obtenidos en estos estudios son bastante com- prometidas. En un esfuerzo por aliviar el problema de la compatibilidad de los resultados de las investigaciones correspondientes a los distintos estudios, Heaton y sus colaboradores (Heaton, 1981; Robinson y otros, 1980) idea- ron una forma de aplicacién y puntuacion normalizada basdndose en la configuracién sistematica originalmente desarrollada por Grant y Berg (1948). Ademés de presentar estudios que mostraban la validez del WOST yu sensibilidad en grupos de pacientes con dano cerebral, ofrecen los datos estadisticos descriptivos de una muestra de 150 sujetos normales (Heaton, 1981) como ayuda para la interpretacién de los resultados de la prueba. Hasta la publicacién del Manual en 1981, estos procedimientos habfan sido ampliamente utilizados on diversos estudios con muestras elfnicas y normales (Van der Does y Van den Bosch, 1992), En las seccio- nes siguientes se presentan datos sobre fiabilidad y validez del WCST como medida de la capacidad ejecutiva y se muestran los resultados de diversos estudios referidos ala fiabilidad y validez de la prueba. 5.2, FIABILIDAD 5.2.1, Fiabilidad interpuntuadores e intrapuntuadores Axelrod et al., (1992) dirigieron dos estudios sobre la fiabilidad de las puntuaciones del WCST. En ambos casos se utilizaron los datos de una muestra de 30 pacientes psiquidtricos y se concentré la investi- gacién en la puntuacién correspondiente a Respuestas perseverativas, Errores perseverativos y Errores no perseverativos. Nin-0 de los puntuadores de los distintos estudios aplicé la prueba a pacientes cuyos datos se hubieran utilizado anteriormente. En el primer estudio, tres clinicos, con experiencia en procedimientos de evaluacién neuropsicoldgica, puntuaron independiente- ‘mente las aplicaciones del WOST de acuerdo con su propia interpretacién de los procedimientos indicados por Heaton (1981). El ajuste interpuntuadores fue excelente, los indices de correlacién obtenidos fueron 0,93 para Respuestas perseverativas, 0,92 para Erro- res perseverativos y 0,88 para Errores no perseverativos. La coherencia de los puntuadores respecto a las puntuaciones de los 30 casos (fiabilidad intapuntuadores) fue tam- bién excelente (0,96; 0,94; 0,91) para Respues- tas perseverativas. En el segundo estudio se utilizaron seis puntuadores noveles que no tenfan experiencia en la valoracién del WCST. Los puntuadores fueron divididos en dos grupos. Uno de estos grupos recibié solamente las normas de puntuacién dadas por Heaton (1981) y el otro grupo recibié este mismo material y ademds unas instrucciones de valoracién complementarias. La puntuacién de las aplicaciones fue realizada por cada puntuador de forma independiente; para analizar los datos y para calcular los coeficientes de generalizabilidad (fiabilidad) se siguié la teoria de la generalizacién (Cronbach, Gleser, Nanda y Rajaratnam, 1972). Como en los resultados del primer estudio, el ajuste interpuntuadores fue excelente para ambos grupos; en el de instrucciones normales de puntuacién, los resultados fueron r.,=0,88; rieo=0,97 y ic:=0,75 para Respuestas perseverativas, Errores perseverativos y Errores no per- Severativos, respectivamente y en el de instrucciones normales mas instrucciones complementarias, 1,..=0,95; .=0,93 y 83 para Respuestas perseverativas, Errores perseverativos y Errores no perseverativos, respectivamente. La coherencia entre puntuaciones en los 30 casos fue también excelente en ambos grupos. Aun- que los dos grupos resultaron igualmente eficaces en la puntuacién del WCST, el uso de instrucciones complementarias de pun- tuacién dio como resultado un significativo ahorro de tiempo en la puntuacién de esas tres variables. Huettner et al, (1989) investigaron la fiabilidad interpuntuadores e intrapuntuador en el WCST, con los datos de una muestra de 50 nifios y adolescentes a quienes se habia realizado una evaluacién neuropsico gica. El WCST, que formaba parte de una amplia baterfa de tests, se aplieé y puntué de acuerdo con los procedimientos indicados por Heaton (1981), con ligeras modificacio- nes para la puntuacién de Respuestas perseverativas y Fallos para mantener la actitud. Los puntuadores eran dos clinicos que habfan tenido extenso entrenamiento y préc- tica en los procedimientos de puntuacién. Ocho de las 50 aplicaciones realizadas, se utilizaron como entrenamiento. Las 42 restantes se puntuaron de forma independiente por cada uno de los puntuadores, los datos asf obtenidos se utilizaron para calcular la fiabilidad interpuntuadores. Aproximada- mente dos o tres meses después de la primera valoracién, un puntuador volvié a valorar secretamente las 42 aplicaciones y estos datos se utilizaron para caleular la fiabilidad intrapuntuadores. Con excepcién de la puntuacién Apren- der a aprender (r= 0,658), los coeficientes de fiabilidad interpuntuadores, para las puntuaciones del WCST, se situaron entre Ly 0,895. Los coeficientes de fiabilidad intrapuntuadores oscilan entre 0,828 y 1. Los resultados de estos estudios con muestras de nifios y adolescentes son coherentes con los logrados por Axelrod et al. (1992) en una muestra de adultos. 5.2.2, Fiabilidad de la prueba Para disefiar el estudio de la varianza de las puntuaciones del WCST se utilizé la teoria de la generalizabilidad (Cronbach y otros, 1972). La ventaja de esta teoria con > respecto a las teorfas tradicionales sobre la fiabilidad, consiste en que reconoce multiples fuentes simultdneas de variacién y eon- vierte el concepto de fiabilidad en otro mas 4950 general de inferencia estadistica a un universo de poblacién, a partir de una puntua- cién observada, que se puede considerar como una muestra extraida de dicho univer- 50. Su objetivo principal es estimar las distintas fuentes de variacién que pueden in- tervenir en las diferencias entre. puntuaciones o variacién debida a las puntuaciones del universo y a las multiples fuentes de error. El modelo estadistico que permite lle- var a cabo esta diferenciacién es el modelo del Andlisis de la Varianza (ANOVA). Los coeficientes de generalizahilidad se pueden considerar de forma andloga a los tradicionales coeficientes de fiabilidad. Sin embar- 80, los coeficientes de generalizabilidad re- flejan la fidelidad de la medida de las puntuaciones del universo. Brennan (1983), Cronbach et al. (1972) y Shavelson, Webb y Rowley (1989) han elaborado explicaciones del desarrollo de la teorfa de la generalizabilidad y de sus procedimientos mas com- pletos. Se aplicé el WCST en dos ocasiones a un subgrupo de 46 nitios y adolescentes pertenecientes a la muestra de tipificacién, El grupo estaba formado por 22 varones y 24 mujeres, con edades comprendidas entre 6 1/2 y 17 afios (media 13,09 y desviacién tipica 3,09). La media del tiempo de intervalo entre las dos aplicaciones era aproximadamente un mes (media 32,61 dias y desvia- cién tfpica 8,86). Las puntuaciones en el WOST fueron tratadas con un programa in- 5.2.3 Error tipico El error tfpico de medida (ETM) es una apreciacién de la fiabilidad particularmente adecuada para la interpretacién de las puntuaciones individuales. Proporciona una es- timacién de las desviaciones que se obten- arian en una serie de mediciones del mismo individuo con el mismo test, En ‘términos Practicos, la probabilidad de que la «verda- dera puntuacién» del sujeto en un test esté comprendida entre un ETM por encima y otro por debajo de la puntuacién obtenida por dicho sujeto es el 68% (esta probabilidad pasa a ser el 95% si se multiplica el ETM por 1,96). En la Tabla 2 se presentan formatico (Harris, 1990) que puntiia los datos del WCST de acuerdo con el procedimien- to establecido por Heaton (1981). Se utilizé el disefio ANOVA de medidas repetidas con el tiempo de aplicacién que comprendia el factor intra-sujeto y el factor bloqueo, Las puntuaciones directas se transformaron en puntuaciones tépicas atendiendo a la edad de los sujetos y esas puntuaciones tipicas son las que se utilizaron en los andlisis, Se calcularon los eoeficientes de generalizabilidad para todo el continuo de puntuaciones normalizadas. En la tabla 2 se presentan los resultados del estudio, Los coeficientes de generalizabilidad ba- sados en una sola aplicacién del test oscila- ban entre 0,39 y 0,72, con una media por edad de 0,57 y una mediana de 0,60. Com- parados con los coeficientes de fiabilidad tradicionales, los de generalizabilidad parecen tener un valor solamente moderado. Sin embargo, Ciechetti y Sparrow (1981) y Mit- chell (1979) sugieren que se puede considerar que unos coeficientes de generalizabilidad de 0,60 0 superiores demuestran una buena fiabilidad de la prueba. De acuerdo con estas normas, en la muestra de nifios y adolescentes, las puntuaciones del WCST correspondientes a Porcentaje de respuestas perseverativas y Porcentaje de errores Perseverativos, mostraban solamente una fiabilidad algo débil, mientras que las restantes presentaban una fiabilidad entre moderada y buena, de medida los errores tipicos de medida de las puntuaciones tipicas del WCST (media 100 y des- viacién tipica 15) correspondientes a los grupos de nifios y adolescentes de la muestra utilizada en el eéleulo de la fiabilidad, Estos cileulos se basaron en los respectivos coeficientes de generalizabilidad para puntuaciones tipicas con una desviacién tfpiea igual 15. Dado que es posible que el ETM de distintas poblaciones sea diferente, se precisan mas estudios para determinar el error tipico de medida en poblaciones clinicas de nifios y adolescentes y en muestras clinicas y normales de adultos. >.a, ANOVA | Couronesre | CouPovenre west Fuome oe Mou | CORON | COMI | Courcneme = | Emon reo vanacin | MR | OEMaCA | EVAR | cceniumeuos?| pe EDDA —— Sujeto (S) 340,03 120,13 420,18 ne de enores | Tiempo (T) | at6095] 17524 8762) 071 8.08, Residual () 99,77 93.7 4989 Sujeto 6) seg01] 11669 11669 sudeerores | Tiempo(T) | 108728} —23381| 11876] 0,68 912 | Residual (E) 19563] 195,63, 6782 Sujeto (8) 372.96 98,97 9897 Respuestas Tiempo (T) 8,999.86 191,84 95,92 0,53 10,28 persoveralivas | Residual (E) 17502 175,02 8751 y tag | Sule) 33367 65,00 65,00 eee Tiempo (7) 8.70091 184,72 92,36 039 11,72 pereevere Residual (E) 203,68 203,68 101,84 | sores Sujeto (8) 963,98 94,66 94,68 | res og | Tiempo) | 933571) 190,15 9958} 082 1089 persev Residual (E) 1461} 174.61 8731 Sujeto (8) 397,11 6175) 61,75 Se deenmes | Tiempo) | 954tt8) — 202,77/ 10138] 9037 1191 p Residual (E) 213,62 213,62 106,81 } “| _ Sujeto (8) geaae| —ti772| 11772 renee 0 | Tempo (1) esas] ata} 7158] 072 7.94 ‘es Residual (E) 93,04 93,04 4852 Porcentaje de ‘Sujeto (S) 329,41 11155) 111,85 errores no Tiempo (1) | 6.20284] 147,75) 7388} 068 8.49 porseveratives | Residual (E) 10631} 108,31 53.16 Porcentaje de | Sujeto (S) g5008| 10767} 10767 respuesias de nivel | Tiempo (T) | 896208) 191,72, 9588] 060 949 | _conoestual | Residual () 14374] 143,74 7187 *Compononte de vatianza én = component de vaanza estima | recuecia de muesteo eno estudio "Costin de gneralvabidad = oS) /o (8) +o (E) como esta oro camponente do varianea de deck, “Erotica de media = SOY ™,,y se basa en el coefiente de gsnerzabiidad dela puruacin y una cesvialn ca ful a1, Tabla 2. Andlisis de generalizabilidad de las puntuaciones del WCST obtenidas por la muesira de nifios y adolescentes 5.3. VALIDEZ El WCST ha sido ampliamente utilizado como una medida de la capacidad ejecutiva en los ambitos clinico y de investigacin. Los grupos clinicos investigados inclufan sujetos con daiio cerebral difuso 0 focal (Drewe, 1974; Milner, 1963; Robinson -_ et al., 1980), ataques de tipo epiléptico (Hermann, Wyler y Richey, 1988), enfermedad de Parkinson (Beatty y Monson, 1990), esclerosis miiltiple (Rao, Hammeke y Speech, 1987) y problemas psiquistricos tales como esquizofrenia (Berman, Zec y 5152 Weinberger, 1986; Van der Does y Van den. Bosch, 1992; Wienberger, Berman y Zec, 1986). En algunos estudios se ha conside- rado que el WCST es un instrumento po- tencialmente titil para evaluar el desarro- Ho de los cambios cognitivos (Dempster, 1992; Shute y Huertas, 1990) y para estu- diar la cognicién en nifios y adolescentes con trastornos por déficit de atencion y trastornos del aprendizaje (Boucugnani y Jones, 1989; Chelune, Ferguson, Koon y Dickey, 1986; Snow, 1992). Aunque esta fuera del propésito de este Manual una presentacién exhaustiva de la literatura sobre este tipo de investigaciones, en las seeciones siguientes se presentan los resultados de algunos estudios representati- vos y datos adicionales sobre validez 5.3.1. Estudios con adultos Validez concurrente, Dos estudios, Shute y Huertas (1990), han demostrado la validez de constructo del WCST como medida de la capacidad ejecutiva. Estos investigadores aplicaron a una muestra de 58 es. tudiantes post-grado una hateria de tests neuropsicolégicos, una medida piagetiana de la aptitud de razonamiento formal operacional y cuatro tareas cognitivas adicionales. Los datos fueron analizados facto- rialmente y se encontré que una solucién de cuatro factores era la mas ajustada (varian- a explicada 70%). La puntuacién de Exro- res perseverativos del WCST es la que presentaba la mayor relacién con el factor defi- nido por la medida piagetiana de razonamiento formal y operacional. Perrine aplies el WCST, el HCT y cuatro tests de forma- cién de conceptos a 96 veteranos hospitalizados en servicios neurolégicos o psiquidtricos. Los tests de formacién de conceptos consistfan en dos pruebas de identificacién de atributos en la formacién de conceptos y otras dos de aprendizaje de reglas durante la formacién de conceptos. Los andlisis de regresién multiple revelan que los resultados en Respuestas perseverativas, Numero total de errores y Nvimero de categoria completas, en el WCST, se relacionaban con la identificacion de atributos, pero no con el aprendizaje de reglas. El HCT, sin embargo, mostré estar mds relacionado con el aprendizaje de reglas que con la identifica- cién de atributos. Los resultados de estos dos estudios sirven de soporte a la validez del WCST, como medida de la funcién ejecutiva en adultos, Correlaciones. Weinberger y sus colegas realizaron una serie de estudios con pacientes esquizofrénieos y varios grupos de control (Berman, Zec y Weinberger, 1986; Weinberger, Berman, Suddath y Torry, 1992; Weinberger, Berman y Zec, 1986). En estos estudios se examiné la relacién entre los resultados en el WCST y el derrame cerebral en la zona dorsolateral del eértex prefrontal. Weinberger et al. (1986) estudiaron esta re- lacién en un grupo de 20 pacientes esquizo- frénicos erénicos no medicados y en 25 sujetos normales como grupo de control. Los pacientes con derrame cerebral dorsolateral fueron evaluados estando en reposo, tanto durante la aplicacién del WCST como durante la realizacién de ciertas tareas de cla- sificacién de mimeros, utilizadas como control. Los sujetos del grupo de control mostraron un ineremento en riego dorsolateral durante la aplicacién del WCST y también du- acién de las tareas de clasi cacién de nimeros, en comparacién con los que se mantenfan en reposo. Los pacientes esquizofrénicos mostraron un incremento no significativo en riego cerebral respecto a los que estaban en reposo. Asimismo, el nimero de Errores perseverativos en el WCST presentaba una correlacién negativa con los cambios en riego en el grupo de esquizofré- nicos. Se obtuvieron resultados similares en un estudio (Weinberger et al., 1988) y en otro realizado con gemelos monocigéticos con esquizofrenia (Weinberger et al., 1992). En resumen, estos resultados apoyan el papel del cértex prefrontal en la funcién ejecutiva y sugieren que la activacién del o¢ tex prefrontal es un factor que interviene en la adecuada realizacién del WCST, sien- do el 4rea dorsolateral prefrontal de parti- calar importancia. En contraste con las evidencias de Weinberger y sus colegas respecto al papel del cértex prefrontal en la adecuada reali- zacién del WCST, Mattes, Cohen, Berg,in y Hopman (1991), midieron po- n Zortieales bajos en 16 pacientes tonmiizofrénicos y 16 sujetos de control du- oot ta aplicacién del WCST. Los pacien- rar esquizofrénicos lograron realizaciones tes pebres que os del grupo de control. Bin embargo, no se encontraron indicacio- Sin fe diferente activacidn del 1dbulo fron- ne? fistos autores sugieren que la pobreza aioe resultados obtenidos en el WCST por los pacientes esquizofrénicos no es Pokjbuible a deficieneias en ¢l proceso per- ceptivo del estimulo. Canaval venciale ‘Ataques de tipo epiléptico. Herman et al, (1988) estudiaron los resultados obtenidos en el WCST por pacientes con problemas complejos de ataques de tipo epilépti- co, Los 41 pacientes examinados se clasificaron en dos grupos, uno experimental y otro de control. El grupo experimental estaba formado por 16 pacientes con ataques de tipo epiléptico originados en el Iébulo temporal dominante y 19 pacientes con ataques de tipo epiléptico originados en el Isbulo temporal no dominante. Hl grupo de control estaba formado por 6 pacientes con ataques de tipo epiléptico originados en el lébulo pa- rietal derecho. Cinco de los seis pacientes de este grupo padectan ataques generaliza- dos. Se aplies de nuevo el WCST a 7 pacientes del grupo lébulo temporal dominante y 10 pacientes del grupo lébulo temporal no dominante 6 meses después de una lobecto- mia temporal. Los resultados muestran que el 39% del grupo Iébulo temporal dominante, el 74% del grupo ldbulo temporal no dominante y el 17% del grupo de control obtuvieron resultados de un nivel que, compa- réndolos con los grupos de lesiones focales de Heaton (1981), sugieren la implieacién del I6bulo temporal __ Los pacientes que tenfan afectado el T6bulo temporal no dominante cometieron més errores perseverativos y dieron mas respuestas perseverativas que los afecta- dos por problemas en el Iébulo temporal dominante. Los pacientes que tenfan afectado el l6bulo temporal dominante mostraban mas deterioro en esa puntuacién (errores perseverativos) que el grupo de control, el cual habia obtenido resultados normales segtin las normas de Heaton, 1981. Los andlisis de los resultados de los tests aplicados en situacién prequinirgica, frente a los obtenidos después de la inter- vencién, muestran una mejora postquirtir- gica no mayor que el indicado deterioro del Iobulo frontal, Los autores sugieren que, si bien los pacientes estudiados no mostra an evidencias de lesiones focales en el 16- bulo frontal, el deterioro en la funcién de este ldbulo puede ser atribuible a rumor neural creado por ataques y propagado a través de vias que conectan el lébulo temporal anterior y el area del hipocampo con el cértex frontal. Esclerosis multiple. Algunas investigaciones de los cambios cognitivos que ocu- rren en las esclerosis multiples (EM), enfermedad de progresiva desmielinizacién, han utilizado el WCST para medir la capacidad ejecutiva en relacién con las lesiones en la materia blanca. Rao et al. (1987) aplicaron el WCST a enfermos erénicos progresivos de esclerosis miltiple, a un grupo de 36 pacientes con recaidas 0 remitentes de esa misma enfermedad y a otro grupo de 41 enfermos cronicos hospitalizados, como grupo de control. EI grupo de control era similar, en cuanto a edad y nivel educativo, al de enfermos erénicos de esclerosis multiple. Para la comparacién con este grupo de pacientes de esclerosis miiltiple, se seleccioné un subgrupo de 19 pacientes con dolor, similar en cuanto a edad, educacién y sexo, al grupo de pacientes con esclerosis multiple remitentes y con recafdas. Los resultados muestran que el grupo de enfermos con esclerosis multiple crénica progresiva daba més respuestas perseverativas y m4s errores perseverativos que el grupo de control total. No se hallaron diferencias entre el grupo de sujetos que padecia esclerosis mitiltiple con recafdas o remitentes y el grupo de control de 19 pacientes con dolor. Los resultados de los andlisis de regresién muestran que las diferencias estaban relacionadas con el curso de la enfermedad cr6- nica més que con la duracién de dicha do- encia 0 el grado de ineapacidad fisica. Ha- Maron resultados similares a los expuestos Beatty, Goodkin, Monson y Beatty (1989) y Beatty, Goodkin, Beatty y Monson (1989).54 Enfermedad de Parkinson. Se ha utilizado el WCST en diversos estudios que analizaban las deficiencias cognitivas asociadas a la enfermedad de Parkinson, un trastorno progresivo con implicacién importante de los ganglios basales. Bowen, Kamienny, Burns y Yahr (1975) compara. ron los resultados obtenidos en el WCST por 71 enfermos de Parkinson ¢on los obtenidos por los 35 sujetos de control, clasificados atendiendo a su edad y Cl. Los enfermos completaron un ntimero de categorias significativamente inferior al aleanza- do por los sujetos del grupo de control y lograron puntuaciones similares a las de los pacientes con lesién cerebral del lébulo frontal. El tratamiento con levodopa pare- ci6 mejorar su estado de alerta pero no la habilidad cognitiva. Beatty y Monson (1990) obtuvieron, en la aplicacién del WCST a 27 pacientes con Parkinson, peores resultados que los obtenidos por el grupo de control de 25 sujetos normales. Los resultados de este grupo de enfermos eran comparables a los encontrados normalmente en pacientes con lesiones focales gue afectan al I6bulo frontal (Heaton, 1981) y aparecfan asociados a resultados pobres en las pruebas de nivel mental, Starkstein, Boldue, Preziosi y Robinson (1989) estudiaron a 94 pacientes con Par- Kinsonismo y los clasificaron en grapos atendiendo a la gravedad de sus sintomas y ala presencia de depresién, Los resultados muestran realizaciones pobres en el WCST en el caso de pacientes con sintomas mds severos. También se mostré que la depresién estaba asociada a resultados deteriorados en el WCST solamente en el grupo de sujetos con sintomas graves de Parkinson. Dafio cerebral focal: Milner (1963) aplicé el WCST a 71 pacientes unos dias antes de la intervencién quirdrgica de un trastorno focal con ataques de tipo epilépti- 0 y volvié a aplicarlo, aproximadamente 18 dias después de la intervencién, Las lesiones previas a la cirugia eran de naturaleza atrofica e implicaban el area dorsolateral frontal en 18 pacientes y otras dreas cerebrales en los restantes 58 pacientes, que se utilizaron como grupo de control. Ambos grupos eran comparables respecto a edad y CI previo a Ja intervencién quirirgica. Sin embargo, el grupo dorsolateral frontal co- metié un ntimero de errores perseverativos significativamente menor en la aplicacién del WCST anterior a la cirugia que el grupo de control. Después de la intervencién qui- nirgica, la media de los CI decrecié leve- mente en ambos grupos (8,4 puntos y 7,2 puntos para el grupo de control y el dorsolateral frontal, respectivamente), pero ambos grupos mostraron cambios muy diferentes en el WCST. Los sujetos del grupo dorsolateral frontal lograron resultados mucho peores que los conseguidos antes de la cirugfa, mientras que los del grupo de control mostraron una modesta mejoria. El grupo dorsolateral también tuvo resultados significativamente peores después de la cirugia, comparéindolo con el grupo de control, en todas las puntuaciones del WCST, con exeepcién de la correspondiente a Ero. res no perseverativos. Resultados aproximadamente comparables se obtuvieron con otros grupos: dorsolateral frontal (N = 7) y de control (N = 16), 2 ambos se les aplicé el WCST después de la cirugia. Milner indica que la excitacién inferior u orbital no causa gran deterioro en el WCST. Estos resultados ponen de manifiesto la importancia del Grea dorsolateral en los lébulos frontales. Los resultados de otros estudios mas re- cientes (Weinberger et al., 1988; Weinber- ger et al., 1986) apoyan esta conclusiGn. Ba- sdndose en la ausencia de diferencias entre los resultados de pacientes con Iesién dorsolateral izquierda 0 derecha y en el hecho de que las escisiones en el hemisferio izquierdo tienden a ser mas pequefias que las del hemisferio derecho, Milner sugiere también que puede ser necesario prolongar la sesién en el caso de sujetos con lesién en el hemisferio derecho, si se quiere que se produzcan en los resultados déficit iguales a los que aparecen en los sujetos con lesiones en el hemisferio dorsolateral izquierdo, Baséndose en datos de observacién, Milner comprobé también que los bajos re sultados de los pacientes de tipo dorsolateral frontal no parecian ser atribuibles a deterioro del pensamiento abstracto y que la habilidad de algunos pacientes para verbalizar espontneamente los tres principios de clasificacién no favorece la com- prensién de las categorias de clasificacién. Los resultados del grupo dorsolateral frontal, que no se habfan deteriorado en cuan- to a Brrores no perseverativos, apoyan esta interpretacién. También se observs que los pacientes con lesiones posteriores cometian menos errores perseverativos a medida que progresaban en la prueba, en tanto que los pacientes con lesién dorsolateral frontal no mostraban evidencia de tal aprendizaje. Drewe (1974) comparé los resultados obtenidos en el WCST por cuatro grupos de pacientes que tenfan lesiones cerebrales focales no agudas con diferentes locali- zaciones: frontal izquierda (N = 20), frontal derecha (N = 22), no frontal izquierda (N = 20) y no frontal derecha (N = 23). Los datos obtenidos en todos los grupos mostraron que el grupo frontal izquierdo tenia peores resultados en la mayoria de las puntuaciones del WCST, y que el grupo frontal derecho tenfa la mediana més alta en la puntuacién Errores perseverativos. E] andlisis de los efectos de la localizacion de la lesién en los Iébulos frontales propor- cioné resultados solamente algo significa- tivos. Los pacientes con complicaciones frontales medias completaron un ntimero de categorfas significativamente menor que los pacientes sin complicaciones medias, Las complicaciones de las reas orbi- tales frontales se asociaban a resultados algo mejores (Nimero de categorias completas) en los casos de lesiones en el hemisferio izquierdo, pero no en los del derecho. Finalmente los pacientes con lesiones frontales, excluyendo las dreas dorsolaterales, presentaban un ntimero de errores significativamente mayor que el del resto de los pacientes frontales. Estos resultados tienden a apoyar los conseguidos por Mil- her (1963) con respecto a la sensibilidad del WCST a las lesiones del Iébulo frontal, Pero no confirman la importancia espectfi- ca de las dreas dorsolaterales en los resultados del WCST. La interpretacién de los datos de esta investigacin es complicada, teniendo en cuenta el hecho de que los Srupos frontales tuvieran resultados significativamente mis bajos en los CI, comparados con los grupos de no frontales y que no se habia controlado el nivel general de deterioro neuropsicolégico. Janowsky, Shi- mamura, Kritchevsky y Squire (1984) examinaron la funcién putativa del lébulo frontal en problemas de amnesias orgéni- cas. Estos autores estudiaron siete pacientes con sindrome de Korsakoff, seis aleohs- licos no amnésicos, cinco amnésicos no alcohdlicos, siete no amnésicos con lesiones focales en el Iébulo frontal y ocho sujetos normales, como grupo de control. Descu- brieron que los pacientes con sindrome de Korsakoff y los pacientes con lesiones focales en el Iébulo frontal tenfan puntuaciones altas en Porcentaje de errores per- erativos y completaban menos categorias del WCST que los grupos de pacientes alcohdlicos no amnésicos y amnésicos no alcohélicos. Los resultados obtenidos en la prueba por todos los grupos clinicos fueron peores que los obtenidos por los grupos normales de control. Los autores interpretan estos resultados como indica- dores de que algunos rasgos del sindrome de Korsakoff pueden ser atribuibles a disfunciones del lébulo frontal y no son me- ramente una consecuencia de los aspectos amnésicos de la enfermedad. Leng y Par kin (1988) han informado de hechos simi lares en cuanto a los resultados obtenidos por pacientes con problemas de amnesia organica, en el WCST. Stuss el al. (1988) aplicaron la Escala de Inteligencia de Wechsler para Adultos (WAIS; Wechsler, 1955), el WCST y dos tests adicionales para evaluar la funcién cognitiva a un grupo de sujetos esquizofrénicos que habfan sido sometidos a una leucotomia prefrontal y a un grupo de control formado por sujetos normales, Los sujetos que habian sido leucotomizados fueron clasificados en tres grupos, atendiendo al grado de mejoria: buena mejoria, mejoria moderada y no mejora. Las lesiones de todos los pacientes leucotomizados eran bilaterales y maximas en el rea érbito-frontal. Los resultados mostraron que en las primeras 64 tarjetas del WCST no habfa diferencias significativas entre los grupos estudiados, Sin embargo, Jos pacientes con lesiones quirtrgicas tenian mayor dificultad que los otros grupos para mantener la actitud en las siguientes 64 tarjetas. Estos descubrimientos no pueden ser atribuidos a diferencias en habilidad intelectual entre los grupos. Crockett, Bilsker, Hurwitz y Kozat (1986) estudiaron los resultados en el rr 5556 WCST de un grupo de 89 pacientes hospitalizados, juntamente con otras dos medidas sensibles al deterioro del I6bulo frontal. Es- tos pacientes habfan sido clasificados, atendiendo a los resultados de evaluaciones clinicas, neurolégicas, CT escaner 0 electro- encefalograma (KEG) en los grupos siguientes: disfuncién frontal (N = 18), disfuncién no frontal (N = 22) y problemas psiquidtricos (N = 43). Comparados con los datos de otros estudios e investigaciones sobre adultos con deterioro cerebral, los tres grupos obtuvieron resultados similares en cuanto a nivel alcanzado en el WOST. Se observ6 que Jos sujetos con disfuncién frontal o no frontal tenian resultados mas pobres en el WCST que los pertenecientes al grupo de problemas psiquidtricos. Heaton (1981) examiné los resultados en el WCST de 208 pacientes con lesiones cerebrales estructurales y los de un grupo de control formado por 150 sujetos norma- Jes. Estas dos muestras inclufan 107 sujetos con daito cerebral hospitalizados y 123 sujetos normales de control que habian sido estudiados anteriormente por Robin- son et al. (1980). También se habfan apli- cado a los sujetos el WAIS y la Baterfa neuropsicolgica Halstein-Reitan (HRNB; Reitan y Davison, 1974), cuyos resultados se habian utilizado como medidas genera- les del deterioro neuropsicolégico. Los pacientes con daiio cerebral fueron clasificados, atendiendo a la localizacién de su lesién, en cuatro grupos: frontal (lesiones focales limitadas a los l6bulos frontales solamente, N = 43), frontal mas (lesiones focales que implican areas frontales y no frontales, N = 6), difusa (lesiones en tres de las cuatro dreas del lébulo, N = 94) y no frontal (lesiones restringidas a una 0 dos areas del Isbulo no frontal, N = 33). La clasificacién se realiz6 tomando como base el andlisis de la historia y los datos clinicos, neurorradiol6gicos y neuroquirtirgicos y fue Hevada a cabo por un neurocirujano ‘que no conocia los resultados del test neu- ropsicolégico. Las puntuaciones del WCST, WAIS (CI Total) y el nivel medio de deterioro (AIR; Russell, Neuringer y Goldstein, 1970) en el HRNB fueron evaluados con el andlisis de covarianza (ANCOVA) para controlar las diferencias de cuatro grupos en edad y nivel educative. Los resultados del ANCOVA mostraron que la totalidad del grupo con dafo cerebral lograba puntuaciones significativamente mas bajas que el grupo de control en el CI Total de} WAIS y en todas las medidas del WCST (con la excepcién de Fallos para mantener la actitud). Las comparaciones entre los grupos frontal y frontal mds, combinados, tenian resultados significativamente peores que los obtenidos por el grupo no frontal. El grupo de lesiones difusas obtuvo resultados més parecidos a los de los grupos frontal y frontal mas que a los del grupo no frontal. Los resultados de este estudio constituyen una confirmacién adicional de la validez del WCST como medida de la capacidad ejecutiva sensible al deterioro cerebral y pone de manifiesto la importancia de los Iébulos frontales con respecto a los resultados en el WCST: Sin embargo, dichos resultados indican también que el WCST no se puede utilizar para discrimi- nar entre lesiones focales y lesiones cerebrales difusas, y que las lesiones frontales pueden dar lugar a realizaciones deterioradas en esa prueba. Para elaborar el presente Manual se emprendié una investigacién intentando re- producir los descubrimientos de Heaton (1981) utilizando una muestra més amplia de sujetos normales y clinicos y corrigiendo las puntuaciones segiin los datos demogra- fieos de los sujetos. Los datos del WCST se obtuvieron a partir de una muestra clinica de un total de 343 sujetos con diagndstico de lesién cerebral estructural; 184 sujetos de esta muestra clinica pertenecian a la muestra estudiada y descrita por Heaton (Heaton, 1981). También se incluyeron en el estudio los datos del WCST correspondientes a otros 99 sujetos con dafio cerebral, procedentes de historias clinicas del Laboratorio Neuropsicoldgico de la Univer- sidad de Colorado, desde 1980 hasta el presente. El resto de la muestra clinica de adultos estaba formado por un grupo adi cional de 60 sujetos, con edades comprendidas entre 20 y 89 afios, a quienes se habia enviado para un diagnéstico en neurologia general, en Washington DC. El nivel educativo del grupo oscilaba entre 7 y 20 aios de escolarizacién. El 75% de los sujetos eran varones y e] 25% mujeres.pe forma similar a la seguida por Hea- (1981) los sujetos que formaban la ton ay clinica se clasifiearon en cuatro muesifa fendiendo al tipo de lesion. Bstos grape eran: frontal (N=69), frontal més Baa, difusa (N=177) y no frontal (N=54), (NeMasifcacién tenia como base los resul- Litos de los adecuados procedimientos Miarorradiolégicos (CT esedner, RM, an- iygrafia; ete.) 0 neuroguirixgices. Los sujetos pertenecientes a los cuatro grupos de ieMiones no presentaron diferencias en Guanto alos CI. Em la Tabla 3 se presentan {hs estadisticos descriptivos correspondientes a edad, nivel edueativo, CI y puntua- tién en el WCST, del grupo de control formado por adultos normales y de la muestra clinica, por grupos de lovalizacién de la lesién, Se realiz6 un andlisis de varianza mul- tivariado (MANOVA) con las puntuaciones correspondientes al WCST. Las puntuaciones correspondientes a edad y nivel educativo fueron analizadas para controlar los efectos de estas variables demogréficas en los resultados del WCST. El grupo de iden- tificacién formaba la variable independiente para el andlisis. Las variables seleccionadas para incluir en el andlisis eran: Nu- mero total de errores, Respuestas perseverativas, Porcentaje de respuestas de nivel conceptual, Numero de categorias completas, Intentos para completar la primera categoria y Fallos para mantener la actitud. Los Errores perseverativos y los Erro- res no perseverativos no se incluyeron en este andlisis dada su redundancia respecto al mimero total de errores. Aprender a aprender fue excluida también a causa de la imposibilidad de calcular esta puntua- cién en los casos en que los sujetos no han completado o intentado un total de tres categorias. Baséndose en el criterio de Wilks, los resultados del MANOVA indican que exis- ten diferencias significativas entre los grupos. La varianza estimada en las puntuaciones del WCST para el grupo de identificacion es el 25%. El andlisis discriminante se empleé como un procedimiento posterior para determinar Ja naturaleza de las diferencias del grupo. En el examen de los resultados se observa que el grupo centroide en Ia dimensién discriminante tenia multi- variadas andlogas a las del grupo. En la Tabla 4 se presentan estos datos y la Figu- ra 13 muestra la relacién entre los centroides. Como se puede apreciar a través de estos datos, el andlisis discriminante sepa- ra méximamente al grupo normal, que se ha localizado hacia el extremo negativo de la dimensién, y a los grupos frontal, frontal més y difuso, que se localizaban al final de la dimensién positiva. El grupo no frontal se localiza en el lado positivo, pero hacia la parte central de la dimensién. Los resultados del andlisis discriminante, cuando se usan como post-test «a medi- day de los resultados de MANOVA, han sido normalmente interpretados examinando: a) Ja distribucién normalizada de coeficientes discriminantes para identificar las variables de mayor influencia (no redundantes) en la separacién de grupos y b) la estructura discriminante de los coeficientes para identificar el constructo subyacente de la dimensién diseriminante (Bray y Maxwell, 1985). Thomas (1992), sin embargo, ha su- gerido que el resultado se interpreta examinando la serie de ratios de coeficientes pa- ralelos discriminantes (DRC,) y la de ratios de coeficientes totales discriminantes DRC, de las funciones significantes. El DRC,, que es el producto del coeficiente normalizado de la funcién discriminante y del coeficiente de estructura, es muy titil para identificar las variables de influencia y subrayar las dimensiones de constructo. El DRC,, euan- do se considera concurrente con su correspondiente DRC,, puede utilizarse para identificar las relaciones supresoras entre variables. Las relaciones supresoras pueden existir cuando el valor del DRC, es pequefio, y el valor del DRC, es grande, Tho- mas (1992) presenta una exposicién completa de este método de interpretacién del andlisis discriminante. En la Tabla 5 se presentan los coeficientes normalizados de funcién discriminante y los coeficientes de estructura del andlisis discriminante. El examen de ambos coeficientes indica que Numero total de errores, Porcentaje de respuestas de nivel conceptual y Niimero de categorias completas fueron las variables mas importantes del WCST en cuanto a diferencia 3758 | FRONTAL [FRONTAL |” DIFUSA [NO FRONTAL (0-59) (n=54) (0-356) 7 Wed. | D4 Dt [Med | D4 [ied | Dt | wed [De Edad 42.00 | 14.32 1408 | 4542 | 17,20 | 4183 | 13.8 | 4700 | 1658 Nivel / |__eateatvo 1268 | 271 320 | 1962 | 323 ] 1985 | 318 | 15,13 | 276 GH Total escala | 93.65 | 17,04 95.4 | 1476 11.28 W? de catogorias 5 completa, 348 | 225 353 | 215 N° de intentos ‘splcndoe 116.10 +187| 17.63 2092 Nido respuestas | e459 67.72 | 14,10 | 6850 | 1672 1085 5151 47.23 | 23.38 | 60,37 | 25.84 2001 | | | 39,13 | 1624 897 1447 Respuestas porsoverstves | 4208 34 | 2387 | 3769 | 2068 1525 do respuestas| perseveraivasy | 2484 28,12 | 1800 | 9078 | 2240 nar Errores 7 perseveratvos | 2544 2857 | 18.28 | 31,45 | 22.44 2.46 % de errores le. persoveratvos | 2869 23,70 | 19358 | 2568 | 1680 904 Errores no perseverativos | 1807 18.66 | 1.18 | 1899 | 1459 9.66 Se de eroresno | 1556 | 4 arseveraivos, | 1390 1643 7.90 | 1556 | 1099 18 Intentos para completar ; ip categon | 9427 25,53 | 29,70 | 3451 | o994 1498 Falls para art ri mantener la actitud Ger) 18] tar | is ‘Aprender a aprender 668 620 | 987 | 322 | 1265 564 ‘% de respuestas de rivet conceptual | 4799 | 2720 | 4892 | 2204 Y 47.40 | 2076 20,08 Toa Ne 7 “sexi de CI Tel sea canespenden al gu ama pe 25 uma, 60 onal ms, 17 dies y 50 mo fers aye ete aban Seenibles. "os asaes oo dpe ape’ sts cue ue pst sacl dena urs, 22s orale. 9 fora, ra fol 11 ues y 40 aap kes Tabla 3, Estadisticos descriptivos por edad, nivel educativo, Cl y puntuaciones directas en el WCST para la comparacién del grupo de adultos normales y las muestras clinicas por localizacién de la lesién cion de grupos. Para las medias del grupo en puntuaciones ajustadas a la edad (datos no presentados), los sujetos de los grupos frontal mas y difuso hicieron mas errores, completaron menos categorfas y lograron un porcentaje mds bajo en Respuestas de nivel conceptual en el WCST que los sujetos del grupo no frontal, cuyos resultados a su vez eran mas pobres que los del grupo de sujetos normales. No habia evidencia de relaciones supresoras entre las variables del WCST en estos datos, Ast ues, parece que la habilidad de pensar en abstracto y la eficacia para formar concep-GRUPO CENTROIDE Frontal Frontal més Ditusa No frontal Normal ‘Tabla 4. Centroides de los grupos en la comparacién de adultos normales con muestras clinicas por localizacién de la lesion tos constituyen el conjunto subyacente de jer seguia estudios de segundo curso en Ja dimensi6n discriminante. una universidad, donde se especializaba en fisiea y matemétieas y era considerada ‘Aunque hay que tener en cuenta que una estudiante excelente. Después de ha- habia solape entre los sujetos de este estu- ber sido curada la infeccién, la paciente dio y el de Heaton (1981), los resultados de fue ingresada en un hospital para recibir esta investigacién repiten los hallados por tratamiento por trastornos de agitacién y Heaton (1981). Todos los sujetos con dafio desorganizacién mental. En el siguiente cerebral logran peores resultados que los acceso de la enfermedad, aproximadamen- sujetos de control y los sujetos con compli te un aio después, se describfa a la pa- caciones en el Iébulo frontal (frontal, fron- ciente diciendo que continuaban sus difi- tal més y difusa), logran resultados peores cultades en cuanto a la capacidad de plani- que aquéllos cuyas lesiones no implican los fieacién y también persistian su irritabili- Iobulos frontales. Por otra parte, no es po- dad, humor cambiante y las malas relacio- sible distinguir a los sujetos con daiio cere- nes familiares e interpersonales. bral difuso de los que tienen lesiones focales frontales, en Jo que respecta a las pun- En los tests de funcionamiento neu- tuaciones en el WCST. ropsicolégico (WAIS-R, WCST y HCT) obtuvo los siguientes resultados: CI Verbal No todos los estudios de pacientes con 124, CI Manipulative 92, CI Total 109. daiio cerebral focal han demostrado una Completé el WCST en 64 intentos e hizo especial sensibilidad del WCST a las le: solamente 8 errores. En el HCT cometié nes del Ibulo frontal. Heck y Bryer (1986) 14 errores, resultado comparable al obte- presentan el caso de una mujer de 41 afios nido en el WOST. Heck y Bryer notaron con atrofia frontal bilateral que implicaba que esta mujer verbalizaba espontdénea- las areas orbital y dorsolateral frontal. La mente los principios conceptuales correc- localizacién se habfa determinado por una tos durante Ia aplicacién del WCST y del ‘TC (tomografia computerizada), Se pensa- HCT y generaba espontdneamente esque- ba que sus lesiones cerebrales habfan sido mas de codificacién durante la aplicacién causadas por un episodio de encefalitis de la subprueba de Cubos del WAIS-R. A que habia suftido cuando tenfa en torno a Ja vista de los resultados del andlisis neu- 20 afios. Antes de dicho episodio, esta mu- ro-radiol6gico y de las dificultades de con- VARIABLE COEFICIENTE | COEFICIENTE DE (COEFICIENTE DISCRIMINANTE west DISCRIMINANTE | ESTRUCTURA |~paRaLELO | TOTAL Nota de erores | 0748 0.933 0731 0860 Respuesis persoveratvas az7 01823 0229 0.230 do respuesta de nivel conceptual | 0,534 01893 oa 0446 'N® de categoras completas 0688 1755 506 0544 Intentos ara completa la 1¥ categoria oat 0528 0075 oan Falos para mantener la acd 0378 0260 0.098 0288 Tabla 5. Andlisis de los resultados de la eomparacién del grupo de adultos normales con la muestra eliniea 5960 ducta, a pesar de los excelentes resultados obtenidos en el WCST y el HCT, Heck y Bryer se muestran cautelosos respecto a inferir Ia ausencia de lesiones cerebrales basdndose en los resultados de estas pruebas. Anderson, Damasio, Jones y Tranel (1991) estudiaron a 91 pacientes con lesiones focales estables, a los que se habia clasificado en tres grupos: frontal (N = 94), no frontal (N = 24) y frontal mas (N = 18), El grupo frontal mas estaba formado por pacientes cuyas lesiones no se limitaban al rea frontal. La asignacién de los sujetos a cada uno de estos grupos se hizo teniendo en cuenta los estudios neurol6gicos, La media de los resultados obtenidos por todos los grupos en el WCST, era muy similar a la de un grupo mixto de pacientes con datio cerebral (Heaton, 1981). No se encontraron diferencias significativas en los resultados de los grupos frontal y no frontal. El andlisis atendiendo a la localizacién de las lesiones dentro de un area del I6bulo frontal (derecha frente a izquierda, frente a bilateral) tampoco mostré diferencias significativas en los resultados del WCST, Ademas, el ta- mafio de la lesién no resultaba significativo con respecto a los resultados en el WCST, en pacientes con lesiones frontales y oscilaba entre los limites pobre y normal para los tres grupos, aunque la media oblenida por todos los grupos se situaba por debajo de Jas expectativas normales. Grafman, Jones y Salazar (1990) realizaron estudios sobre 421 veteranos de Viet- nam con lesiones cerebrales estructurales causadas por heridas penetrantes en la cabeza. También estudiaron un grupo de control que igualaron al grupo de dafio cerebral en las variables edad, nivel educativo, nivel de inteligencia antes de la enfermedad y duracién de su etapa militar. Los sujetos clinicos se clasificaron en tres grupos, segtin la localizacién de su lesién, teniendo en cuenta para ello los resultados de TC; los grupos eran: frontal (N = 126), frontal més (N = 112) y no frontal (N = 183). El estudio de los Errores perseverativos y el Numero de categorias completas en el WCST revelé que todos los grupos de sujetos con daiio cerebral obtuvieron peores resultados que el grupo de control. Sin em- argo, se observaron algunas diferencias en, el grupo frontal més, entre los sujetos que tenian lesiones en el hemisferio izquierdo y los demas. No se hallaron diferencias enixe sujetos del grupo de lesién frontal o con los que tenfan lesiones no localizadas en los 16- bulos frontales. Se observé que el volumen de la pérdida cerebral influfa en las dife. rencias que aparecfan en las realizaciones del WCST en todos los grupos. Los resultados de Anderson et al, (1991) y Grafman et al. (1990) modifican los descubrimientos de otras investigaciones respecto a la especificidad del WCST en relacién con las lesiones del lébulo frontal. A pesar de ello, el mayor peso de las evidencias de los estudios fisiolégicos y los estudios neurolégicos de varios grupos sugieren que unos resultados pobres en el WCST estan, probablemente, mas asociados a los problemas focales que implican a Jos lébulos frontales que a los que implican reas no frontales, aunque las diferencias encontradas no son suficientemente fuertes para garantizar el uso de este test como «signo del lébulo frontal» en el diag- néstico individual de pacientes. A menos que una investigacién adicional muestre indicaciones mas definitivas de la relacién entre el WCST y el dafio en el Iobulo frontal, los resultados en esta prueba no deben utilizarse como el tinico criterio para inferir la presencia o ausencia de lesiones estructurales en el lébulo frontal. ‘Trastornos psiquidtricos, Las alte- raciones del curso del pensamiento y el deterioro de las habilidades de razonamiento son algunas de las caracteristicas de la esquizofrenia, Asi pues, no es sorprendente que el WCST se haya utilizado en estudios para investigar diferencias en el proceso cognitivo en casos de trastornos esquizo- frénicos. Fey (1951) estudié a 22 pacientes esquizofrénicos y a 47 sujetos de control, Los pacientes y el grupo de control fueron clasificados atendiendo a las variables sexo, edad, nivel edueativo y CI. Los resultados mostraron que los pacientes esquizo- frénicos completaron menos categorias, produjeron menos respuestas de nivel conceptual y lograron un mayor porcentaje de respuestas perseverativas que el obtenido por el grupo de control.Kolb y Whishaw (1983) estudiaron un supo de 30 pacientes esquizofrénicos y 30 srotos normals de control, clasfieados por find, nivel educativo y lateralidad. Todos fos sujetos respondieron a una bateria de (Rats neuropsicolégicos en la que estaba in- Chuido el WCST, El grupo de esquizofrénicos Sptuvo resultados mas pobres que el de control en Neimero de eategorias completas, que era Ia tiniea puntuacién del WCST in. Guida en los andlisis. Este resultado es si tnilar al obtenido por Fey (1951). Braff et al, (1990) aplicaron una amplia bateria de tests neuropsicolégicos a 40 pacientes es- quizofrénicos erénicos y a 40 sujetos de control, clasificados segtin sus datos demogr: ficos. No habia diferencias fuertes entre estos dos grupos, en el WCST, pero sf apare- cieron algunas diferencias estadisticamente significativas al nivel del 0,05. Los sujetos esquizofrénicos mostraban realizaciones mas pobres que las aleanzadas por el grupo de control. Los autores del estudio observaron que los sujetos que sufren esquizofrenia son bastante heterogéneos y que puede ha- ber un subgrupo de pacientes de este tipo que obtengan resultados muy pobres en el WCST, pero se cuestionan la saturacién y especificidad de la disfuncién del lbulo frontal en todo el ambito de los trastornos esquizofrénicos, En un artfculo, Van der Does y Van den Bosch (1992) examinan los resultados de 14 estudios que investigan las realizaciones de pacientes con varios subtipos de esquizofrenia, en el WCST. Coneluyeron que la mayoria de los estudios sugieren que los pacientes con esquizofrenia muestran niveles deteriorados en la realizacién de esta prueba, si se comparan con los aleanzados por Jos grupos de control. Sin embargo, no hay evidencia de que las realizaciones deficientes en el WCST sean espeeificas de los trastornos esquizofrénicos y no de otros trastornos psiquidtricos. Igualmente notaron que Jos datos de que se dispone son insuficien- tes para determinar si el deterioro de las realizaciones de los esquizofrénicos se puede atribuir a anormalidades estructurales del cértex frontal o si es el resultado de otras disfunciones cerebrales (por ejemplo, trastornos fisiolégicos) que producen sintomas parecidos a los frontales. 5.3.2, Estudios con nifios y adolescentes Dajio cerebral focal. Los estudios de validez del WCST en nifios y adolescentes se Ilevaron a cabo en el campo elinico comparando las realizaciones de sujetos normales con las de sujetos que padecfan diversos trastornos de tipo clinico, Se utilizd como base una muestra inical de 172 nifios y adolescentes y de ella se seleccionaron diversas submuestras. Los sujetos que formaban la muestra clinica inicial procedian de am- bientes diferentes, consejo escolar 0 enfermos hospitalizados en diversos puntos de los Wstados Unidos. Las edades de los sujetos estaban comprendidas entre 6 aiios y medio y 17 afios. Aproximadamente el 69% de ellos eran varones y el 31% mujeres. De esta amplia muestra clinica se se- leccioné un grupo de 83 sujetos cuyo diag- néstico indicaba lesiones cerebrales estructurales. Los sujetos de esta submuestra tenian edades comprendidas entre 6 y medio y 17 aiios. De la muestra normativa se se- leccioné un grupo normal que estaba formado por 459 sujetos, con edades comprendidas entre 6 y medio y 17 afios, para hacer comparaciones. De forma similar a Heaton (1981) los sujetos de la submuestra clinica fueron clasificados en cuatro grupos atendiendo a la localizacién de su lesién. Estos grupos eran: frontal (N = 9), frontal mas (N =5), difusa (N = 82) y no frontal (N = 37). La clasificacién se basé en los resultados de los procedimientos neurorradiolégicos pertinentes (RM 0 TC, ademas del EEG) y de intervenciones neuroquirdrgicas (era- neotomfa, biopsia 0 reseceién). Se disponfa de las puntuaciones verbales en el Cognitive Abilities Test (CAT, Thorndike y Hagen, 1983) correspondientes a 289 sujetos del grupo normal de comparacion y se utilizaron para estimar el nivel de inteligencia. Se disponfa también de las puntuaciones CI Verbal en el WISC-R correspondientes a 7 sujetos del grupo frontal, 5 sujetos del frontal mas, 6 sujetos ee 6162 del difuso y 34 sujetos del no frontal. Los resultados del ANOVA muestran que habia diferencias entre el grupo normal y los grupos frontal y no frontal y que él grupo no frontal era diferente del frontal en nivel de inteligencia. En la Tabla 6 se presentan los estad{sticos descriptivos correspondientes a edad, inteligencia y puntuaciones directas en el WCST para cada uno de los grupos, Se seleccioné para el andlisis el mismo grupo de variables del WCST deseritas anteriormente en el estudio de sujetos adultos con dao cerebral (ver estudios de adultos, daito cerebral focal). El MANOVA «one way» se realiz6 con las puntuaciones restantes de edad, con la identificacién del grupo como variable independiente para el andlisis. Los resultados del MANOVA indicaban que existe una diferencia significati- va entre los grupos de localizacién. La identificacién del grupo explicaba aproximadamente el 19% de la varianza en las puntuaciones del WCST, El andlisis discriminante se utilizs para determinar la naturaleza de las dife rencias entre grupos. Proporcioné tres funciones significativas que explican el 11, 5, ¥ 3% de la varianza de las puntuaciones del WCST, respectivamente. El grupo centroide de las dimensiones discriminantes se presenta en la Tabla 7. La Tabla 8 presenta los coeficientes discriminantes, coeficientes de estructura del andlisis discriminante. El examen de estos coeficientes indica que, para la primera funcién, Ntimero total de errores, Respues- tas perseverativas, Porcentaje de respuestas de nivel conceptual y Numero de intentos para completar la primera categoria, eran las variables mas importantes del WCST para diferenciar a los grupos frontal, frontal més y difuso de los grupos no fron. tal y normal. Los grupos frontal, frontal mas y difuso obtenfan puntuaciones mas pobres que el grupo normal de comparacién (no se presentan las medias por edades), Parece que la habilidad de pensamiento abstracto y el cambio cognitive son cons- tructos representados en la primera dimen- sin diseriminante. El examen de los coeficientes para la segunda funcién discriminante indiea que ‘Numero total de errores y Poreentaje de res. puestas de nivel conceptual acttian como variables supresoras (un valor DCR, pequefio en conjuncién con un valor DCR, grande) en esta funcién (ver Tabla 8). Teniendo en cuenta las puntuaciones de esas dos variables, Fallos para mantener la actitud era la varia ble més importante del WCST en la diferen- iacién del grupo difuso de los grupos frontal y frontal més, con el grupo difuso mostrando mas fallos que los otros dos grupos (no se presenian medias por edades). La habilidad para mantener el medio eognitivo parece ser el constructo subyacente en esta dimensién discriminante, En la tercera dimensién discriminante, el estudio de los coeficientes para esta fun. cién indicaba que Numero total de errores actiia otra vez como variable supresora (ver Tabla 8); teniendo en cuenta la puntuacién en esta variable, Respuestas perseverativas, Numero de categorias completas e In- tentos para completar la primera categoria fueron las variables del WCST més importantes en la diferenciacién de los grupos frontal y frontal mas; los resultados mas pobres en esos aspectos corresponden al grupo frontal. Podria parecer entonces que esta dimensién discriminante representa flexibilidad de pensamiento. Los resultados del andlisis discriminante son muy similares a los encontrados en los estudios realizados con adultos, incluso considerando el pequeno tamaiio de Jas muestras de cada tipo de lesién. La primera funcién diseriminante era muy similar a la correspondiente al estudio de adultos. Esta dimensién parece representar un declive del razonamiento abstracto y de la eficacia en formacién de conceptos. En ambos estudios, los sujetos con implicaciones en el lobulo frontal fueron agrupados y se- parados del grupo no frontal; todos ellos se consideraron independientemente del grupo de control. En el estudio de nifios y adolescentes solamente la segunda funcién discriminante (que diferenciaba a los sujetos con implicaciones focales en el I6bulo frontal de los sujetos con dato cerebral més difuso, que también implicaba al c6r-ontal) y la tercera funcién discrimi- ‘ante (que diferenciaba a los grupos fron- nein frontal mis) parecen hacer més dis- {al ainaciones relativas entre sujetos con gino en el I6bulo frontal. tex fre ‘A causa del pequefio ntimero de sujetos ‘en cada uno de los distintos grapos de le- ‘ones, estos resultados deben tomarse con cautela hasta que puedan ser confirmados en muestras mas grandes de nifios y adolescentes con daiio cerebral ‘Trastornos por déficit de atencién. Benson (1991), Heilman, Voeller y Nadeau (1991) y Mattes (1980) observaron la semejanza entre las conductas de «abandono» (abandono de Ja inhibicién) que aparecfan en | FRowTal | FRONTAL NO FRONTAL | NORWAL (n=9) MAS (n=5) (n=37) (n=459) Med. | Di. | Med. | Dat. ‘Med. | Dt, | Med. | Dit. [ Edad 14,76 | 2,25 | 11,85 | 2.99 13,30 | 3,95 ] 11,64 322 | Nivel de neigeniar | 76.18 | 1198 | e200 | tos 02 | 1590 [10825] 1288 | Mawar T 579 | ann [aan | 12 505 | 100 | 406 | sar | w aeleos | 2300] ooo [rr7an| 2201 10873] +073 | 10798| 2057 Nee resnuestas | 69.00 | 23 | e400 65 | 7088 | 1088 | rea7 | 10; Ne | 58,00 | 23,83 | 53,00 | 23.86 | 40,97 36,05 | 21,97 | 35,01 | 20,96 erores ae 4809 | 1862 J 4265 | 1600 | 4.14 31,86 | 1478 | 30,93 | 13,68 phespunias Yaar | 9962 [4020 | ao | 2475 | 1510 | 21 | 104s | anse | 1580 ‘ae reapuesios | 550 | 2526 | aran| sea | 2056 | 1116 | 190 | rast | azz | rae per ng | 2800 | 2421 | 700 | 1205 are | 1270 195 | v4.60 fra | 200 pee erares | 2669 | 1901 [soz | 028 | 1678 | 1048 | 1566 | 00 pearse ne | 21.00 | 1507 | 1520 | 50 1670 | 1157 | 1888 | 1167 earoresne acai [117 | 129 | 964 1470 | 022 [1404 | a0 Iter pre comple | 522 | a0 | a0 | 625 | 2308 1670 | x24 | reat | 1599 mane ua | 089 | 078 | 060 | 05 068 | 076 | oge | 3.12 kK -1ar| 291 -988 | 928 |-530 306 | 456 | -205 | 6.0 | Se 40.02 | 23,69 | 46:36 | 21,10 | 55,04 60,74 | 1920 ] 61,98 | 18,42 “La eins Ge ave do iganca crespondane on guy de 28 js rare, 7 Fons & sis y H no Taras Ge anes gan 2 aspen. “Loe esadaine ‘uo ue postlecacul deh puruacn a8 apart ca bata en 421 je neal, en Soria is, 28 tte y 7 no tals, pare os Tabla 6. Estadisticos descriptivos para edad, nivel de inteligencia y puntuaciones en el WOST de nifios y adolescentes de los grupos normal y clinico por localizacién de la lesién 63GRUPO NON 1 FUNCION INCION 3° FUNCION Frontal (23% 7 oe] Frontal mas 0618 1,698 | Disa 0.530 0.239 No frontal 0.046 0014 L__Meret ge Led Tabla 7. Centroides para nifios y adolescentes de los Srupos normal y clinico por localizacién de la lesion Re Coeficiente | Coeficiente de discriminante discriminante | estructura |__© Paralelo | Total de enores | 9.471 9660 | 0311 | 0380 Respuestas perseveratvas | 0,864 0814 oss | o515 1 Funcién % de respuestas de nive! ‘conceptual 0,629 0,665 0,418 0,480 | N* de categorias completas 0,367 0,649 0,238 0,281 Inenios para completar la 18 categoria} 0701 0861 0.604 | 0545 | Fallos para mantener la actud 0,170 0,182 0.128 ft N¥do erores | 3,001 2292 Respuestas Perseverativas 0,616 0,478 Fi ‘% de respuestas perseverativas 3,593 2,746 NY de categorias, completas 0,041 0,032 Intentos para completar la 12 categoria 0,068 0,053 Fallos para mantener la acitud | 9.944 0,709 N° de errores 1,068 815 Respuestas perseverativas 0,983 0,763 ‘% de respuestas perseverativas 0,263 0.201 #Pancién N¥ de categorias completas| 0.948 0723 Intentos para ‘completar la 13. categoria 1,028 0,799 Fallos para mantener la actitud LL 0,009 0,007 Tabla 8. Resultados del andlisis diseriminante para él grupo de niftos Y adolescentes normales y muestras elinicas por lecalisacoe ae cs lesion pacientes que habian suftido datio en éreas nes se habfan diagnosticado trastornos por | del Isbulo frontal y los sintomas de inaten. déficit de ateneién, incluido el WEST y los cin, impulsividad © hiperactividad, que obtenidos por otros 24 sujetos de control aparecen en nifios y adolescentes con’ tras, equiparables en edad, Los nifios con déficit tornos por deficit de atencién y trastornos de atencién completaron menos categorie por déficit de atencién con hiperactividad. A ¢ hicieron més errores perseverativos que Ja vista de esta aparente semejanza se han los nifios del grupo de control. Los resulta, realizado estudios para investigar el posible dos de un anslisis discriminante «stepwise. Papel de la disfuncién del lébulo frontal ex utilizando las puntuaciones de Frvores per. los trastornos por déficit de atencién, Severativos y Fallos para mantener la ect tnd del WCST junto con otras cuatro varia, Chelune et al. (1986) examinaron los bles, clasificaron correctamente al 85% de resultados obtenidos en una serie de medi, los sujetos. Los autores observaron que la das neuropsicolégicas por 24 niios, a quie. mejora en las realizaciones de los nifies connos por aéfiit de atencién asf como tractor ninos nozmales, estaban asociadas la de & falineremento de Ta edad. ueugnani y Jones (1989) también aon os resultados en el WCST y en cryas dos medidas neuropsicolégicas sensi- flee # la funeién del Isbulo frontal obtenidos por un grupo de 28 nifios a quienes se habian diagnosticado trastornos por déficit de atencién con hiperactividad y por otro tgrupo de control formado por 28 nifios nor- snales con edades y sexo equivalentes a los del grupo de nifios con trastornos. Se ha- fa estimado la habilidad intelectual por medio de la puntuacién combinada de las pruebas Semejanzas y Cubos del WISC-R, puntuacién que se utiliz6 como covariable en los andlisis. Las comparaciones mostra- yon que el grupo de sujetos con trastornos por déficit de atencién e hiperactividad completaron menos categorias y dieron mas respuestas perseverativas y errores perseverativos que el grupo de control. Los resultados de un andlisis diseri ante (siete factores) mostraron que estas tres puntuaciones del WCST influyen en la prediceién del éxito de los miembros del grupo (78,6%). Estos autores informan también sobre un desarrollo similar al en- contrado por Chelune et al, (1986). estudi Barkley, Grodzinsky y DuPaul (1992) revisaron estudios que comparaban a los nifios a quienes se habian diagnosticado trastornos por déficit de atencién con hiperactividad con diversos grupos de control normales o clinicos. En 13 de estos 22 estudios se inclu‘a el WCST como parte de la baterfa de evaluacién, En la mayorfa de ellos (8 de 13) los resultados mostraron que los nifios con trastornos por déficit de atencién con hiperactividad habfan completado menos categorias y dieron més respuestas perseverativas y errores perseverativos en el WCST que los pertenecientes a los grupos de control. Los cineo estudios en que no se encontraron diferencias en los resultados en el WCST entre los grupos estudiados, Bar- kley et al, sugieren que la mejora de los resultados a medida que aumenta la edad puede explicar los hallazgos negativos de estos tltimos estudios. En el mismo articulo Barkley et al. (1992) presentan los resultados de un estudio en que examinaron los efectos de la hiperactividad en los resultados de los tests neuropsicolégicos, al tiempo que con- trolaban la posible influencia de trastornos del aprendizaje coexistentes. La muestra estaba formada exclusivamente por niios. Se aplieé el WCST junto con una bati ria de tests neuropsicolégicos a una muestra formada por 12 niffos con trastornos por déficit de atencién con hiperactividad, 11 niftos con trastornos del aprendizaje y déficit de atencién, 11 nifios con trastornos del aprendizaje y 12 nifios sin trastornos de atencién ni de aprendizaje. No se encontraron diferencias entre los grupos en ninguna de las puntuaciones del WCST. A pesar de ello, los autores reconocen el po- der limitado de la estadistica dado el pequefio tamaiio de las muestras sobre las que se realiz6 el estudio, el fallo para encontrar diferencias entre los grupos en el WCST cuestiona la utilidad de esta prueba para la evaluacién psicopedagégica. Otros autores han legado a consecuencias simi- ares (Zarski, Cook, West y O'Keefe, 1987). Se han examinado los resultados obtenidos en el WCST por un grupo de nifios y adolescentes con diversos diagnésticos en el que estaban incluidos sujetos con tre tornos de la lectura. Para esta investiga- cién se tomé, del grupo descrito anteriormente, una muestra de 156 sujetos cuyas edades estaban comprendidas entre 6 y medio y 7 afios. Aproximadamente el 71% de los sujetos eran varones y el 29% mujeres, En el estudio se utilizé como compara- cin el mismo grupo de sujetos normales de estudio de nifios y adolescentes con daito cerebral, N = 459. Los sujetos clinieos se dispusieron en varios grupos atendiendo a su diagnéstico. Estos grupos se habfan clasificado en las categorias: daiio cerebral por traumatismo cranevencefiilico, ataques de tipo epiléptico, trastornos por deficit de atencién (con y sin hiperactividad) y trastornos de la lectura, El grupo de dafio cerebral traumatico estaba formado por 30 sujetos que fueron clasificados tomando como base las TC, esedner y otros estudios radiolégicos, que mostraban su traumatismo craneal y el subse- 65

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