Declaration by main occupant Gemeente Rotterdam

Postbus 70013
3000 KR Rotterdam
(Verklaring van inwoning) Telefoon: 14 010
Website: Rotterdam.nl
Privacy
The municipality handles your data with care. You can read more
This form must be filled in and signed by the main occupant about this at Rotterdam.nl/privacy. (De gemeente gaat zorgvuldig
(dit formulier moet ingevuld en ondertekend worden door de om met uw gegevens. Meer leest u hierover op Rotterdam.nl/
hoofdbewoner). privacy.)

The undersigned (ondergetekende)

Surname (achternaam)

First name(s) in full (voornamen voluit)

Date of birth (geboortedatum) BSN (8 or 9 numbers)

Telephone number (10 numbers) (telefoonnummer (10 cijfers))

Address (adres) Number (huisnummer)

Postal code (postcode) Residence (woonplaats)

Declares to have no objection to the registration of the following person(s) at the

above mentioned address (verklaart geen bezwaar te hebben tegen de inschrij-
ving van ondertaande personen op het hierboven genoemde adres).
1 Surname (achternaam)

First name(s) in full (voornamen voluit)

Date of birth (geboortedatum)

174 DV 05 20

blad 1/2
 2 Surname (achternaam)

First name(s) in full (voornamen voluit)

Date of birth (geboortedatum)

Signature (ondertekening)
Date (datum) Signature (handtekening)

Please note: The signature must match your signature on your ID. (Let op: De handteke-
ning dient overeen te komen met uw handtekening op uw identiteitsbewijs.)

Handing in this form (Versturen/inleveren)

Do you report your new address by the internet? Enclose this form with a copy of the
identity card of the main occupant. (Geeft u via internet uw verhuizing door? Voeg
daarbij dit formulier met een kopie van het identiteitsbewijs van de hoofdbewoner toe).

Do you report your new address by post? In addition to the declaration form, submit this
form with a copy of the identity card of the main occupant. (Geeft u via de post uw
verhuizing door? Lever naast het aangifteformulier dit formulier in met een kopie van het
identiteitsbewijs van de hoofdbewoner).
Do you report your new address at the counter? Hand in this form at the counter with a
copy of the identity card of the main occupant. (Geeft u via de balie uw verhuizing door?
Lever aan de balie dit formulier in met een kopie van het identiteitsbewijs van de hoofd-
bewoner).

NB: The municipality of Rotterdam can impose an administrative fine if you deliberately
provide incorrect information to the BRP. You must notify us in good time of any changes
to your details, such as a change of address, a change in your marital status or the birth
of a child.
(Let op! De gemeente Rotterdam kan u een bestuurlijke boete opleggen als u bewust
onjuiste informatie heeft opgegeven. Ook wijzingen in uw gegevens zoals een adres-
wijziging, een wijziging in uw burgerlijke staat, de geboorte van een kind moet u tijdig
doorgeven.)

blad 2/2