No Nama / NIP Pangkat/Golongan

1 MEGA I NANYAN, S.S.T. Keb D 19741024 200502 2 003 Penata Tk I /III.d

2 dr. S. HENRY SAMOSIR, M.PH D 19710622 200604 1 013 Pembina Tk.I /IV.b
3 dr. JULITA NURHAYATI D 19840728 201403 2 001 Penata Tk I /III.d
4 FRANSES A, A.Md. Kep D 19750810 200502 1 002 Penata Tk I/III.d
5 drg. DEWI PERMATA SARI D 19860212 201412 2 002 Penata /III.c
6 YUNITA ARINDA T, S.S.T. Keb D 19900624 201101 2 001 Penata /III.c
7 KRISTIN NATALIA, A.Md.Kep D 19841215 200802 2 001 Penata /III.c
8 ENDAH W EDDY, A.Md.Keb D 19850227 200802 2 002 Penata /III.c
9 RINI N PUNU, A.Md.Kep D 19840911 200903 2 009 Penata /III.c
10 SANTINI MANIK, A.Md.Keb D 19850611 201001 2 007 Penata /III.c
11 HAJAH SITI KHADIJAH, AMKL D 19880107 201001 2 007 Penata /III.c
12 TEMMY M WULANDARI, AMG D 19870406 201001 2 015 Penata /III.c
13 FITRI PUSPASARI, S.Kep. Ns D 19910327 201503 2 002 Penata Muda TK I/ III.b
14 RONALD MANURUNG, A.Md.Kep D 19861009 201001 1 003 Penata Muda TK I/ III.b
15 DEWI F ASLINA, A.Md.Kes D 19770226 200312 2 007 Penata Muda TK I/ III.b
16 OCTAVIYANTHIE IKAT, A.Md. Keb D 19891011 201101 2 002 Penata Muda TK I/ III.b
17 EKA SEPTINA I, S.Kep. Ners D 19830918 200312 2 001 Penata Muda TK I/ III.b
18 SRI HETTIE, A.Md.Keb D 19780117 200502 2 003 Penata Muda TK I/ III.b
19 RUSMIDAWATI, A.Md.Kep D 19850801 201001 2 014 Penata Muda TK I/ III.b
20 NOVITA LELI, A.Md.Kep D 19890118 201101 2 002 Penata Muda TK I/ III.b
21 NOVRINA F SIBUEA, A.Md.Keb D 19881103 201101 2 003 Penata Muda TK I/ III.b
22 ESTHI SIH PANGLIPUR, S.Farm, Apt D 19951028 202204 2 002 Penata Muda TK I/ III.b
23 SYLVIA I. IRIANI, A.Md. Keb D 19760507 200502 2 002 Penata Muda TK I/ III.b
24 WIWIN E. KRISTINA, A.Md Keb D 19900128 201101 2 001 Penata Muda TK I/ III.b
25 GOLKARI YARTATI A.Md. Keb D 19770318 200502 2 003 Penata Muda TK I/ III.b
26 AGUS BUDIANSYAH, A.Md.Kep D 19891129 201403 1 004 Penata Muda /III.a
27 YULSI TESTIANI, S.K.M D 19740715 200604 2 026 Penata Muda /III.a
28 DESI VERA P N, AMG D 19930911 201503 2 001 Penata Muda /III.a
29 NINING NOVITAMALA, S.K.M. D 19961103 202204 2 002 Penata Muda /III.a
30 DESTI AMELIA, A.Md.Farm E 19951224 201903 2 015 Pengatur Tk.I /II.d
31 HIKMATUN D, A.Md RMIK E 19921219 201903 2 025 Pengatur Tk.I /II.d
32 LASEA R. WARTINI, A.Md. Kep E 19780828 200502 2 002 Pengatur TK I /II.d
33 CATUR WULANNDARY, Amd.Keb E 19920817 201903 2 023 Pengatur TK I /II.d
34 ALEX FARTA, A.Md. Kep E 19820815 200903 1 005 Pengatur /II.c
35 HARUN E 19790719 200604 1 014 Pengatur /II.c
36 CHRISTINA EKO S, A.Md. Kep E 19740615 199503 1 003 Pengatur Muda TK I/II.b
37 IMROAH, A.Md. Keb E - THL
38 PUSPITA M. J, A.Md. Kep. E - THL
39 LEVIA JUHAILIAH E - THL
40 KIKI ALPIANITA, A.Md. Keb E - THL
41 WARDI, A.Md. Kep E - THL
42 Ns.YUTRI DEGRE M, S.Kep E - THL
43 SRI DEVI LUMBA E - THL
44 NURUL W, S.Tr Keb. E - THL
 Jabatan
Kepala PKM Arga Mulya
Dokter PKM Arga Mulya
Dokter PKM Arga Mulya
Pelaksana Pustu Sumber Mulya
Dokter Gigi PKM Arga Mulya
Pelaksana PKM Arga Mulya
Pelaksana PKM Arga Mulya
Pelaksana PKM Arga Mulya
Pelaksana PKM Arga Mulya
Pelaksana PKM Arga Mulya
Pelaksana PKM Arga Mulya
Pelaksana PKM Arga Mulya
Pelaksana PKM Arga Mulya
Pelaksana PKM Arga Mulya
Pelaksana PKM Arga Mulya
Pelaksana PKM Arga Mulya
Pelaksana PKM Arga Mulya
Pelaksana PKM Arga Mulya
Pelaksana PKM Arga Mulya
Pelaksana PKM Arga Mulya
Pelaksana PKM Arga Mulya
Pelaksana PKM Arga Mulya
Pelaksana Poskesdes Bumi Agung
Pelaksana Poskesdes Sumber Mulya
Pelaksana Poskesdes Sumber Mulya
Pelaksana PKM Arga Mulya
Pelaksana PKM Arga Mulya
Pelaksana PKM Arga Mulya
Pelaksana PKM Arga Mulya
Pelaksana PKM Arga Mulya
Pelaksana PKM Arga Mulya
Pelaksana Pustu Bukit Indah
Pelaksana Poskesdes Bukit Indah
Pelaksana PKM Arga Mulya
Pelaksana PKM Arga Mulya
Pelaksana PKM Arga Mulya
Pelaksana PKM Arga Mulya
Pelaksana PKM Arga Mulya
Pelaksana PKM Arga Mulya
Pelaksana Poskesdes Bumi Agung
Pelaksana PKM Arga Mulya
Pelaksana PKM Arga Mulya
Pelaksana PKM Arga Mulya
Pelaksana PKM Arga Mulya
Tempat Tujuan Perjalanan
Posyandu Mekar Sari Desa Bumi Agung
Posyandu Melati Desa Sumber Mulya
Posyandu Flamboyan Desa Bukit Indah
Posyandu Nusa Indah Desa Arga Mulya
Posyandu Liku Mandiri Desa Persiapan Liku Muly
Menu Kegiatan
UKM Esensial Primer Penurunan AKI dan AKB dan Percepatan Perbaikan Gizi Masy
Pelaksanaan dan Pelaporan Kematian dan Pelaksanaan Otopsi Verb
Rapat Validasi dan Evaluasi Data Gikia
Rapat Koordinasi / Sosialisasi Program bagi Kantor Urusan Agama (
Penyuluhan dan Pelayanan KB dan Kesehatan Reproduksi
Sub Kegiatan Pelaksanaan Kelas Ibu Hamil
Pelaksanaan Kelas Ibu Balita
Rapat Koordinasi dengan OPD/Perangkat Desa dan Masyarakat Ter
Pendampingan Rujukan Balita Stunting/Gizi Buruk
Lokakarya Pembuatan SOP Tatalaksana Balita Dengan Masalah Giz
Kunjungan Pembinaan Pelayanan ANC,Persalinan,PNC bagi Posya
Kunjungan Lapangan Bumil Kurang Energi Kronik, Anemia, Bumil R
Pelaksanaan Skrining Kesehatan ( termasuk jiwa )Pada Anak Usia S
Upaya Deteksi Dini,Preventif dan Respon Penyakit
Deteksi Dini/Skrining Faktor Risiko & PTM Prioritas di Masyar
Skrining Perilaku Merokok Pada Usia 10-18 Tahun Di Sekolah
Penemuan Kasus Hepatitis B (HBsAg reaktif) Pada Bayi Usia 9
Penemuan Aktif Kasus PD3I,Kasus HIV,NTD'S, dan Penyakit M
Penemuan Kasus Aktif Melalui Pemeriksaan Penyakit Tropis T
Sub Kegiatan Pemberian Obat Pencegahan Massal (POPM) Filariasis/Cacing
Penemuan Kasus Aktif TBC, Investigasi Kontak TBC, Pelacakan
Kunjungan Rumah Untuk Terapi Pencegahan TBC, Pemantaua
Pemberdayaan Kader Masyarakat Terlibat Dalam Pelaksanaa
Pelaksanaan STBM untuk Desa/Kelurahan Prioritas
Inspeksi Kesling Di Sarana Tempat dan Fasilitas Umum, Saran
Pelayanan Imunisasi (Imunisasi Rutin, Antigen Baru, BIAS, Sweepin
Investigasi Kejadian Kasus KIPI
Survei Vaktor Malaria, DBD dan Reservoar Leptospirosis
Pelaksanaan Pemberantasan Sarang Nyamuk (PSN)/ Pelepasan Lia
Upaya Gerakan Masyarakat Hidup Sehat (GERMAS)
Pelaksanaan Gerakan Cegah Stunting,Aksi Bergizi,Bumil Bergizi,Bu
Sub Kegiatan Pelaksanaan Gerakan Pengendalian Penyakit Prioritas (Kardiovasku
Pelaksanaan Skrining Masalah Kesehatan Jiwa di UKBM/Lembaga
Edukasi Lansia dan Lansia Risiko Tinggi Oleh Tenaga KesehatanPu
Pendampingan Keluarga yang Memiliki Masalah Weight Faltering,P
 Nama Kepala Desa
Kepala Desa Bumi Agung RETNIWATI
Kepala Desa Sumber Mulya SEFULLOH
Kepala Desa Bukit Indah WILHELMUS WULA
Kepala Desa Arga Mulya MUHAMAD YASIR
PJ. Kepala Desa Persiapan LikANDRIANSON

rcepatan Perbaikan Gizi Masyarakat

ian dan Pelaksanaan Otopsi Verbal Kematian Ibu dan Bayi

ram bagi Kantor Urusan Agama (KUA) /Lembaga/Organisasi

Kesehatan Reproduksi

angkat Desa dan Masyarakat Terkait P4K Termasuk Pemantauan Ibu Hamil Resiko Tinggi
ting/Gizi Buruk
ksana Balita Dengan Masalah Gizi dan Tumbuh Kembang
ANC,Persalinan,PNC bagi Posyandu Prima,Praktik Mandiri dan Posyandu
Energi Kronik, Anemia, Bumil Risti, Bayi Berat Lahir Rendah, dan Bayi Balita Dengan Masalah Gizi
termasuk jiwa )Pada Anak Usia Sekolah dan Remaja
n Respon Penyakit
ko & PTM Prioritas di Masyarakat dan Institusi
ia 10-18 Tahun Di Sekolah
BsAg reaktif) Pada Bayi Usia 9-12 Bulan di Masyarakat
us HIV,NTD'S, dan Penyakit Menular Lainnya
Pemeriksaan Penyakit Tropis Terabaikan ( Kusta,Frambusia,Kecacingan) Pada Anak Sekolah Dasar/MI dan Masyarakat Desa
assal (POPM) Filariasis/Cacingan/Schistosomiasis/Frambusia dan Pemantauan Minum Oralit dan Zinc Bagi Diare Balita Di Masyarakat
estigasi Kontak TBC, Pelacakan Kasus Mangkir TBC
Pencegahan TBC, Pemantauan Minum Obat TBC
at Terlibat Dalam Pelaksanaan Deteksi Dini Faktor Risiko Penyakit Tidak Menular
lurahan Prioritas
pat dan Fasilitas Umum, Sarana Tempat Pengelolaan Pangan, Sarana Air Minum, Fasyankes
tin, Antigen Baru, BIAS, Sweeping DOFU, Catch Up, ORI, BLF, dll)

servoar Leptospirosis
ng Nyamuk (PSN)/ Pelepasan Liaran Nyamuk Wolbachia
up Sehat (GERMAS)
ing,Aksi Bergizi,Bumil Bergizi,Bumil Sehat,Aktifkan Posyandu,Jambore Kader,Vaksinasi bersama Mitra/Kelompok Masyarakat
n Penyakit Prioritas (Kardiovaskuler, DM, TB) Serta Kebugaran Jasmani
ehatan Jiwa di UKBM/Lembaga
Tinggi Oleh Tenaga KesehatanPuskesmas
miliki Masalah Weight Faltering,Penyakit Kronik dan Bumil Risti
 Masyarakat Desa
gi Diare Balita Di Masyarakat
MASUKAN DATA YANG DI BLOK WARNA KUNING
Nomor Surat Tugas : 841.5 /641 / IV / PKMARGAMULYA / 2023
Nomor Surat Tugas : 094 /642/ IV / PKMARGAMULYA / 2023
Tanggal Surat Tugas dikeluarkan : 18/04/2023
Tempat Tujuan perjalanan : Desa Sumber Mulya
Maksud perjalanan : Pelayanan Imunisasi (Imunisasi Rutin, Antigen Baru, BIAS, Sweeping DOFU, Catch Up, ORI, BLF, dll) ke desa Sumber Mulya
Untuk Pembayaran Transport Pelayanan Imunisasi (Imunisasi Rutin, Antigen Baru, BIAS, Sweeping DOFU, Catch Up, ORI, BLF, dll) ke desa Sumber Mulya
Tanggal Perjalanan : 18/04/2023
Pejabat yang ditemui : Kepala Desa Sumber Mulya
Nama Pejabat Yang ditemui : SEFULLOH
Transportasi Lumpsum 1 hari
Nama : MEGA I NANYAN, S.S.T. Keb Rp - Rp 50,000 Rp 50,000
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Tk I /III.d
NIP : 19741024 200502 2 003
Jabatan : Kepala PKM Arga Mulya
Tk. menurut peraturan perjalanan : D

Nama : KRISTIN NATALIA, A.Md.Kep Rp - Rp 50,000 Rp 50,000

Pangkat/Gol.Ruang : Penata /III.c
NIP : 19841215 200802 2 001
Jabatan : Pelaksana PKM Arga Mulya
Tk. menurut peraturan perjalanan : D

Nama : SANTINI MANIK, A.Md.Keb Rp - Rp 50,000 Rp 50,000

Pangkat/Gol.Ruang : Penata /III.c
NIP : 19850611 201001 2 007
Jabatan : Pelaksana PKM Arga Mulya
Tk. menurut peraturan perjalanan : D

Rp - Rp 150,000 Rp 150,000
Lama perjalanan : 1 (satu) hari Terbilang (Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah)
Tanggal berangkat : 18 April 2023
Tanggal kembali : 18 April 2023

Yang Menerima Uang : MEGA I NANYAN, S.S.T. Keb

19741024 200502 2 003
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Lamandau
Kepala Puskesmas Merambang
No Rekening 403-002-000000560-5
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMANDAU
PUSKESMAS ARGA MULYA
Jalan : Desa Arga Mulya RT. 05 Kec. Bulik 74162

NOTA PERTIMBANGAN

Kepada Yth : Kepala Puskesmas Arga Mulya

Dari : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK) Bantuan Operasional Kesehatan

Tanggal : 18 April 2023

Perihal : Pelayanan Imunisasi (Imunisasi Rutin, Antigen Baru, BIAS, Sweeping DOFU, Catch Up, ORI,
BLF, dll) ke desa Sumber Mulya

Dasar : DPA SKPD Puskesmas Arga Mulya Kabupaten Lamandau Nomor: DPA/A.1/1.02.0.00.0.00.01.011/001/2023

Kegiatan Perjalanan Dinas Dalam Kota, Kode Rekening 1.02.02.2.02.33 /5.1.02.04.01.0003

1 Menu : UKM Esensial Primer
2 Kegiatan : Upaya Deteksi Dini,Preventif dan Respon Penyakit
3 Sub Kegiatan : 841.5 /641 / IV / PKMARGAMULYA / 2023

4 Komponen : 094 /642/ IV / PKMARGAMULYA / 2023

Pelayanan Imunisasi (Imunisasi Rutin, Antigen Baru, BIAS, Sweeping DOFU,
Catch Up, ORI, BLF, dll) ke desa Sumber Mulya

Saran/ 1. Berkaitan dengan hal tersebut, mohon persetujuan penerbitan Surat Tugas atas nama:
Pertimbangan a. MEGA I NANYAN, S.S.T. Keb
NIP 19741024 200502 2 003
Jabatan :Kepala PKM Arga Mulya

b. KRISTIN NATALIA, A.Md.Kep

NIP 19841215 200802 2 001
Jabatan :Pelaksana PKM Arga Mulya

c. SANTINI MANIK, A.Md.Keb

NIP 19850611 201001 2 007
Jabatan Pelaksana PKM Arga Mulya

Lama Penugasa: Selama 1 (satu ) hari pada tanggal 18 April 2023 ke Desa Sumber Mulya

Demikian Nota Pertimbangan ini disampaikan, atas persetujuan Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Yang Mengajukan
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
 NINING NOVITAMALA, S.K.M.
NIP. 19961103 202204 2 002

Catatan : .............................................................................................................
.............................................................................................................
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMANDAU
PUSKESMAS ARGA MULYA
Jalan : Desa Arga Mulya RT. 05 Kec. Bulik 74162

NOTA PERTIMBANGAN

Kepada Yth : Kuasa Pengguna Anggaran Puskesmas Arga Mulya

Dari : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan ( PPTK) Bantuan Operasional Kesehatan

Tanggal : 2023

Perihal : Mohon Persetujuan pembayaran Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah

SPPD nomor 094 / / IV / PKMARGAMULYA / 2023
Dalam Rangka Perjalanan Dinas
Pelayanan Imunisasi (Imunisasi Rutin, Antigen Baru, BIAS, Sweeping DOFU, Catch Up,
ORI, BLF, dll) ke desa Sumber Mulya

Dasar : DPA SKPD Puskesmas Arga Mulya Kabupaten Lamandau Nomor:

DPA/A.1/1.02.0.00.0.00.01.011/001/2023
Kegiatan Perjalanan Dinas Dalam Kota, Kode Rekening 1.02.02.2.02.33 /5.1.02.04.01.0003
1 Menu : UKM Esensial Primer
2 Kegiatan : Upaya Deteksi Dini,Preventif dan Respon Penyakit
3 Sub Kegiatan :
841.5 /641 / IV / PKMARGAMULYA / 2023

4 Komponen : 094 /642/ IV / PKMARGAMULYA / 2023

Pelayanan Imunisasi (Imunisasi Rutin, Antigen Baru, BIAS, Sweeping

DOFU, Catch Up, ORI, BLF, dll) ke desa Sumber Mulya

Pertimbangan : Berkaitan dengan perihal tersebut diatas, maka dengan ini kami usulkan dana sebesar
Saran Rp150,000 (Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah)
untuk keperluan perihal tersebut diatas.

Demikian Nota Pertimbangan ini disampaikan, mohon persetujuan/keputusan Pimpinan Terima Kasih.

Yang Mengajukan
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK)

NINING NOVITAMALA, S.K.M.

NIP. 19961103 202204 2 002

Catatan.............................................................................................................
.............................................................................................................
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMANDAU
PUSKESMAS ARGA MULYA
Jalan : Desa Arga Mulya RT. 05 Kec. Bulik 74162

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 841.5 /641 / IV / PKMARGAMULYA / 2023

Dasar : 1. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 204/PMK.07/2022 Tentang Pengelolaan Dana Alokasi Khusus
Nonfisik
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 42 Tahun 2022 Tentang Petunjuk Teknis
Penggunaan Dana Alokasi Khusus NonFisik Bidang Kesehatan T.A 2023
3. Peraturan Bupati Nomor 44 Tahun 2022, Tanggal: 13 Juni 2022 Tentang Pelaksanaan Perjalanan Dinas
Dalam Negeri di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Lamandau.
4. Dokumen Pelaksanaan Anggaran No. DPA/A.1/1.02.0.00.0.00.01.0004/001/2023 Tahun Anggaran Tahun 2023

MENUGASKAN

Kepada : 1. a. Nama : MEGA I NANYAN, S.S.T. Keb

b. Pangkat/Gol.Ruang: Penata Tk I /III.d
c. NIP : 19741024 200502 2 003
d. Jabatan : Kepala PKM Arga Mulya
2. a. Nama : KRISTIN NATALIA, A.Md.Kep
b. Pangkat/Gol.Ruang: Penata /III.c
c. NIP : 19841215 200802 2 001
d. Jabatan : Pelaksana PKM Arga Mulya
3. a. Nama : SANTINI MANIK, A.Md.Keb
b. Pangkat/Gol.Ruang: Penata /III.c
c. NIP : 19850611 201001 2 007
d. Jabatan : Pelaksana PKM Arga Mulya

Untuk : Pelayanan Imunisasi (Imunisasi Rutin, Antigen Baru, BIAS, Sweeping DOFU, Catch Up, ORI, BLF, dll) ke
desa Sumber Mulya
1. Lama penugasan 1 (satu) hari, tang 18 April 2023
2. Melaporkan hasil kepada Kepala Puskesmas Arga Mulya.
3. Agar tugas ini dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.
4. Apabila terdapat kekeliruan dalam surat tugas ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Arga Mulya

Pada Tanggal : 18 April 2023
Kepala Puskesmas Arga Mulya

MEGA I NANYAN, S.S.T. Keb

NIP. 19741024 200502 2 003
Tembusan disampaikan kepada Yth :
1. Kepala Bagian Umum Setda Kabupaten Lamandau.
2. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Lamandau.
3. Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Lamandau.
 DAFTAR TANDA TERIMA BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD Nomor : 094 /642/ IV / PKMARGAMULYA / 2023

Tanggal :

No. NAMA/NIP No.Rekening Jumlah Keterangan Tanda Tangan

1. MEGA I NANYAN, S.S.T. Keb

1590071106 Rp 50,000 Biaya Transport
19741024 200502 2 003

2. KRISTIN NATALIA, A.Md.Kep

1590071106 Rp 50,000 Biaya Transport
19841215 200802 2 001

3. SANTINI MANIK, A.Md.Keb

1590071106 Rp 50,000 Biaya Transport
19850611 201001 2 007
Jumlah Rp 150,000
Terbilang : (Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah)

Mengetahui, Arga Mulya, 2023

Pejabat Pelaksana Teknis
Kegiatan
( PPTK ) Bendahara Pengeluaran

NINING NOVITAMALA, S.K.M. DESI VERA P N, AMG

NIP. 19961103 202204 2 002 NIP. 19930911 201503 2 001
 RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD Nomor : 094 /642/ IV / PKMARGAMULYA / 2023

Tanggal :

No Perincian Biaya Jumlah Keterangan

1. Biaya transportasi
Golongan III Rp 50,000 x 3 org x 1 hari Rp 150,000
Golongan II Rp 50,000 x 0 org x 1 hari Rp -

Jumlah Rp 150,000
Terbilang : (Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah)

Arga Mulya, 2023

Telah menerima jumlah uang sebesar
Rp 150,000
Telah dibayar sejumlah
Rp 150,000
Bendahara Pengeluaran Yang Menerima

DESI VERA P N, AMG MEGA I NANYAN, S.S.T. Keb

NIP.19930911 201503 2 001 NIP.19741024 200502 2 003

MENGETAHUI :
Pejabat Pelaksana Teknis
Kegiatan
( PPTK )

NINING NOVITAMALA, S.K.M.

NIP. 19961103 202204 2 002

Perhitungan SPD Rampung

Ditetapkan Sejumlah : ...................................................................................................

Yang Telah Dibayar Semula : ...................................................................................................
Sisa Kurang/Lebih : ...................................................................................................

Mengetahui,
Pejabat Penata Usaha Keuangan

FITRI PUSPASARI, S.Kep. Ns

NIP. 19910327 201503 2 002
 KWITANSI
Telah Terima Dari : REKENING BOK PUSKESMAS ARGA MULYA

KWITANSI Uang Sejumlah : Lima Puluh Ribu Rupiah

Transport Pelayanan Imunisasi (Imunisasi Rutin, Antigen Baru, BIAS, Sweeping DOFU,
Untuk Pembayaran : Catch Up, ORI, BLF, dll) ke desa Sumber Mulya

Arga Mulya, 2023

Terbilang Rp 50,000.00 Yang Menerima

MEGA I NANYAN, S.S.T. Keb

KWITANSI
Telah Terima Dari : REKENING BOK PUSKESMAS ARGA MULYA
KWITANSI

Uang Sejumlah Lima Puluh Ribu Rupiah

: Transport Pelayanan Imunisasi (Imunisasi Rutin, Antigen Baru, BIAS, Sweeping DOFU,
Untuk Pembayaran Catch Up, ORI, BLF, dll) ke desa Sumber Mulya

Arga Mulya, 2023

Terbilang Rp 50,000.00 Yang Menerima

KRISTIN NATALIA, A.Md.Kep

KWITANSI
Telah Terima Dari : REKENING BOK PUSKESMAS ARGA MULYA
KWITANSI

Uang Sejumlah Lima Puluh Ribu Rupiah

: Transport Pelayanan Imunisasi (Imunisasi Rutin, Antigen Baru, BIAS, Sweeping DOFU,
Untuk Pembayaran Catch Up, ORI, BLF, dll) ke desa Sumber Mulya

Arga Mulya, 2023

Terbilang Rp 50,000.00 Yang Menerima

SANTINI MANIK, A.Md.Keb

P Tahun Anggaran : 2023
E KWITANSI Nomor Bukti :
M Kode Rekening : 5.1.02.04.01.0003
E Sudah terima dari : Kuasa Pengguna Anggaran Puskesmas Arga Mulya

R Jumlah Uang : (Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah)

I Untuk Pembayaran: SPPD nomor : 094 /642/ IV / PKMARGAMULYA / 2023
N Pelayanan Imunisasi (Imunisasi Rutin, Antigen Baru, BIAS, Sweeping DOFU, Catch Up, ORI,
BLF, dll) ke desa Sumber Mulya
T
A Tanggal 18 April 2023 An. MEGA I NANYAN, S.S.T. Keb dkk
H
Terbilang Rp 150,000

Setuju Dibayar ;
Kuasa Pengguna Anggaran
K Puskesmas Arga Mulya
A
B
U
P MEGA I NANYAN, S.S.T. Keb
A NIP. 19741024 200502 2 003
T
E Lunas Dibayar
N Tanggal 2023 Tanda Terima
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

L
A
M NINING NOVITAMALA, S.K.M. DESI VERA P N, AMG Nama : MEGA I NANYAN, S.S.T. Keb
A NIP. 19961103 202204 2 002 NIP.19930911 201503 2 001 Alamat : Nanga Bulik
N Barang-barang tersebut telah diterima Barang-barang tersebut telah dimasukkan dalam daftar Uang tersebut telah dibayar lunas kepada yang berhak
D dengan cukup dan dalam keadaan baik oleh Inventaris Pemakaian : menerimanya oleh :
A Nama : ………………………..… Tanggal : ……………………………….…………
Nama : ……………………………….………………
U Jabatan : ………………………..… No. Inv. : ……………………………….…………
Jabatan : ……………………………….………………