No Pendaftaran : …………………………. Tgl Billing :……………………
Tgl Pendaftaran : …………………………. No Billing :…………………… Tanggal Nikah : 25 JUNI 2023 Tempat Nikah : Kp. Cipicung RT 01 RW 10 Ds. Keresek Kec. Cibatu Data Calon Suami Calon Istri NIK 3205124803020001 3205124803020001 Nama DENDI SUPRIADI DEDEH HERLINA Tempat Lahir GARUT GARUT Tanggal Lahir 01 JUNI 1999 08 MARET 2002 Status JEJAKA PERAWAN Alamat KP. CITANGTU RT 03 RW 06 KP. CPICUNG RT 01 RW 10 DS. DS. CITANGTU KEC. KERESEK KEC. CIBATU PANGATIKAN GARUT GARUT Pend.Terakhir SLTA SLTA Pekerjaan KARYAWAN SWASTA Nama Ayah TATANG RAHMAT HERI GUNAWAN NIK Ayah 3205412701720001 3205121801760001 Nama Ibu ENENG HODIJAH IIM KUSRINI NIK Ibu 3205414107820094 3205124811770002