Effective date: 29 Jan 2021 AP-007

บันทึกข้อความ
ส่วนงาน............................................................................... โทร...................................................................
ที่ ……………/............................................ วันที่..............................................................................
เรื่อง ขอเสนอโครงการวิจยั ประเภท Retrospective study/Medical record review/Case report เพือ่ ขอรับการ
พิจารณาจริยธรรมการวิจยั ในมนุษย์

เรียน ประธานคณะกรรมการพิจารณาจริยธรรมการวิจยั ในมนุษย์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยสงขลานครินทร์

ข้าพเจ้า........................................ สังกัด......................................................................
ขอเสนอโครงการวิจยั เรือ่ ง (ชือ่ ภาษาไทยและภาษาอังกฤษ) .........................................................................
.....................................................................................................................................................................
เพือ่ ขอรับการพิจารณาจริยธรรมการวิจยั ในมนุษย์ และได้แนบเอกสารประกอบการพิจารณา ดังนี้
1. แบบฟอร์มนำส่งค่าธรรมเนียม (AO-028) และหลักฐานการชำระเงิน (ถ้าเกีย่ วข้อง) 1 ชุด
2. แบบเสนอเพือ่ ขอรับการพิจารณาจริยธรรมการวิจยั ในมนุษย์ (submission form AP-007) 1 ชุด
3. โครงร่างการวิจยั ฉบับสมบูรณ์ (protocol) 1 ชุด
4. กรณี Case report/series (< 5 ราย) ไม่ตอ้ งเขียน protocol
แต่ให้สง่ final report มาพิจารณา ก่อนทีจ่ ะ submit to journal หรือการประชุมวิชาการ 1 ชุด
5. ประวัตแิ ละความรูค้ วามชำนาญของนักวิจยั ภาษาไทยหรือภาษาอังกฤษ (ฉบับทีเ่ ป็ นปจั จุบนั ) 1 ชุด
6. หลักฐานการอบรมจริยธรรมการวิจยั ในมนุษย์ของนักวิจยั ทุกคน (มีอายุไม่เกิน 3 ปี) 1 ชุด
7. เครือ่ งมือการวิจยั ได้แก่ แบบสอบถาม แบบเก็บข้อมูล 1 ชุด
8. หลักฐานอื่นๆ (เช่น ใบอนุญาต ใบยินยอมให้ใช้รปู ถ่าย ฯลฯ) ได้แก่ ………………….. 1 ชุด
จึงเรียนมาเพือ่ โปรดพิจารณา
ลงชือ่ …………………………………………… ลงชือ่ ……………………………………………
(……………………………………..…………….) (……………………………………..…………….)
อาจารย์ทป่ี รึกษาโครงการ หัวหน้าโครงการวิจยั
กรณีหวั หน้าโครงการวิจยั เป็ นนักศึกษา

ลงชือ่ ………………………………….………….……………
(……………………………….……………………..…………….)
ประธาน Department Review Board

ลงชือ่ ..............................................................
(........................................................................................)
หัวหน้าภาควิชา/หน่วยงาน
หรือคณบดีในกรณีทห่ี วั หน้าโครงการวิจยั สังกัดคณะอื่นๆ
Effective date: 29 Jan 2021 AP-007

แบบเสนอเพื่อขอรับการพิ จารณาด้านจริ ยธรรมการวิ จยั ในมนุษย์

สำหรับโครงการที่ใช้วิธีรวบรวมข้อมูลที่มีอยู่เดิ ม
Submission Form for Retrospective Study/Medical Record Review/Case Report
1. ชื่อโครงการวิ จยั ทัง้ ภาษาไทย และภาษาอังกฤษ
2. หัวหน้ าโครงการวิ จยั และหน่ วยงานที่สงั กัด (และชือ่ อาจารย์ทป่ี รึกษาถ้าเป็ นนักศึกษา) ทัง้ ภาษาไทยและ
ภาษาอังกฤษ โทรศัพท์ e-mail และหน้าทีท่ ร่ี บั ผิดชอบในงานวิจยั
3. ผูร้ ่วมโครงการวิ จยั และหน่ วยงานที่สงั กัด ทัง้ ภาษาไทยและภาษาอังกฤษ โทรศัพท์ e-mail และหน้าทีท่ ่ี
รับผิดชอบในงานวิจยั
4. โครงการโดยสรุป (Executive summary) ความยาวไม่เกิ น 2 หน้ า A4
o วัตถุประสงค์
o รวบรวมข้อมูลทีม่ อี ยูเ่ ดิมจากแหล่งข้อมูลใด เช่น เวชระเบียน แหล่งข้อมูลทีบ่ ุคคลทัวไปสามารถเข้ ่ าใช้
งานได้ (กรณีเป็ นหน่วยงานภายนอกให้แนบหลักฐานการอนุญาตให้เข้าถึงข้อมูลจากหน่วยงานที ่
เกีย่ วข้องมาด้วย)
o ช่วงระยะเวลาทีต่ อ้ งการรวบรวมข้อมูล
o หัวข้อของข้อมูลทีจ่ ะนำมาใช้ในการวิจยั มีอะไรบ้าง (แนบ case record form ท้าย protocol)
o การคำนวณขนาดตัวอย่างเพื่อตอบคำถามการวิจยั (ถ้าเกีย่ วข้อง)
o แผนการวิเคราะห์ขอ้ มูล การนำเสนอข้อมูล การตีพมิ พ์
5. ประเด็นทางจริ ยธรรมการวิ จยั
o วิธกี ารในการระมัดระวังและรักษาความลับของอาสาสมัครทัง้ ในขัน้ ตอนของการดำเนินการวิจยั และ
การนำเสนอผลการวิจยั
o การเก็บรักษาข้อมูล (data storage) ผูเ้ ข้าถึงข้อมูลได้ระดับต่างๆ (accessing limit) เช่น หากเป็ นเวช
ระเบียนผูท้ ม่ี สี ทิ ธิเข้าถึงข้อมูลต้องเป็ นผูท้ ม่ี สี ว่ นในการดูแลผูป้ ว่ ยหรือมีแพทย์ในทีมวิจยั รวบรวมข้อมูลให้
นักวิจยั การเข้ารหัสเพือ่ จำกัดการเข้าถึงไฟล์อเิ ล็กทรอนิก
o ไม่มกี ารเปิดเผยข้อมูลทีร่ ะบุตวั ตน หากจำเป็ นต้องแสดงภาพถ่ายของเจ้าของข้อมูลจะมีการปิดบังส่วน
ของภาพอย่างเหมาะสมเพือ่ ไม่ให้สามารถระบุตวั บุคคล การขออนุญาตเจ้าของภาพหรือผูเ้ กีย่ วข้องเป็ น
ลายลักษณ์อกั ษรก่อนนำเสนอ
ข้าพเจ้าขอรับรองว่าข้อความข้างต้นเป็ นความจริง และเข้าใจความหมายโดยชัดเจนทุกประการ

ลงชือ่ …………………………….…………… ลงชือ่ …………………….………….……………

(…………………………………………….) (…………………………..…………….)
วันที.่ .......เดือน.......................พ.ศ.................. วันที.่ .......เดือน.......................พ.ศ..................
อาจารย์ทป่ี รึกษาโครงการ หัวหน้าโครงการวิจยั
กรณีหวั หน้าโครงการวิจยั เป็ นนักศึกษา
ลงชือ่ ..........................................................
(...................................................................)
วันที.่ .......เดือน.......................พ.ศ..................
ผูร้ ว่ มโครงการวิจยั

ลงชือ่ ..........................................................
(...................................................................)
วันที.่ .......เดือน.......................พ.ศ..................
ผูร้ ว่ มโครงการวิจยั

หน้า 1 จาก 2 หน้า

Effective date: 29 Jan 2021 AP-007

ลงชือ่ ..........................................................
(...................................................................)
วันที.่ .......เดือน.......................พ.ศ..................
ผูร้ ว่ มโครงการวิจยั

โครงการวิ จยั นี้ ได้ผา่ นความเห็นชอบจากหน่ วยงานต้นสังกัดแล้ว

ลงชือ่ ………………………………….………….……………
(……………………………….……………………..…………….)
วันที.่ .......เดือน.......................พ.ศ..................
หัวหน้าภาควิชา/หน่วยงาน
หรือคณบดีในกรณีทห่ี วั หน้าโครงการวิจยั สังกัดคณะอื่นๆ

หน้า 2 จาก 2 หน้า