BỆNH ÁN SẢN KHOA

I.CHUYÊN MÔN

1. Họ và tên bệnh nhân: Trần Thị Trâm

2. Tuổi: 37 tuổi
3. Dân tộc: Kinh
4. Nghề nghiệp: Kế toán
5. Địa chỉ: TP Hòa Bình – Hòa Bình
6. Liên lạc: mẹ đẻ SĐT: 0977647566
7. Giường: Khoa: Sản bệnh lý
8. Ngày vào viện: 12/08/2021

II. HÀNH CHÍNH

1. Lí do vào viện: Ra máu âm đạo

2. Tiền sử
2.1. Phụ khoa:
- Kinh nguyệt: Bắt đầu có kinh năm 15 tuổi. Chu kì kinh dài 25 - 30 ngày.
Hành kinh trong 3 - 5 ngày.
- Bệnh lý phụ khoa: chưa phát hiện bệnh lý
2.2. Sản khoa:
- Lấy chồng năm 22 tuổi
- PARA 2012:
2013 mổ lấy thai tại Hòa Bình, 3000g, khỏe mạnh

2015 mổ lấy thai tại Hòa Bình, 3200g, khỏe mạnh

2017: Hút thai 5 tuần

2.3. Nội, ngoại khoa: chưa phát hiện bất thường

2.4. Gia đình: chưa phát hiện bất thường
3. Bệnh sử:
Dự kiến sinh (theo siêu âm 12 tuần): 07/11/2021
Khám thai định kì tại Hòa Bình. Trong quá trình mang thai, sản phụ tăng
16kg. Double test tuần thứ 12 chưa phát hiện bất thường, tuần 22 siêu âm 4D
chưa phát hiện bất thường hình thái thai, chưa làm nghiệm pháp tăng đường
huyết, đã tiêm đủ 02 mũi uốn ván.
 Bệnh nhân ra máu âm đạo máu cục, số lượng ít, vào viện tỉnh Hòa Bình
ngày 12/8, chuyển bệnh viện Phụ sản trung ương. Sau 5 ngày không còn ra
máu. Ngày 28/8 bệnh nhân xuất hiện ra máu âm đạo đỏ tươi, khoảng 150g,
tự cầm, không đau bụng. Ngày 30/9, xuất hiện ra máu âm đạo khoảng 100g
máu cục, lau sạch không thấy ra thêm. Ngày 11/10, bệnh nhân ra nhiều máu
tươi, máu cục.
4. Khám hiện tại lúc vào viện:
- Toàn thân:
Bệnh nhân tỉnh, nhiệt độ 36°9. Mạch: 90 lần/phút, huyết áp: 120/70mmHg,
nhịp thở?
Cân nặng trước khi mang thai: 60kg.
Cân nặng hiện tại: 76kg. Chiều cao: 160cm
Da, niêm mạc nhợt nhẹ.
Không phù, không xuất huyết dưới da
Tuyến giáp không to.
Hạch ngoại vi không sờ thấy.
- Khám sản khoa:
Khám ngoài:
Tử cung hình trứng, tư thế trung gian.
Cao tử cung = 24 cm. Vòng bụng = 83cm. Con ước:?
Bụng mềm, không có cơn co TC, tim thai 150l/ph. Ngôi ngang
2 vú mềm
Khám trong:
Âm hộ bình thường
Âm đạo có ít máu nâu đen, lau sạch không ra thêm.
CTC đóng kín
- Khám các cơ quan bộ phận khác: chưa phát hiện bất thường
5. Tóm tắt bệnh án
Sản phụ 37 tuổi, PARA 2012, tiền sử mổ lấy thai đủ tháng 2 lần năm 2013
và 2015, hút lấy thai 5 tuần năm 2017, thai hiện tại 27 tuần 4 ngày, sản phụ
vào viện vì ra máu âm đạo, qua hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng phát hiện
các tc, hc sau:
- Ra máu âm đạo, số lượng ít, máu đỏ tươi có lẫn máu cục, sau tự cầm không
đau bụng
- Có HCTM: da niêm mạc nhợt nhẹ, mạch 90l/phút, nhịp thở?
- Tử cung hình trứng, không có cơn CTC, thai ngôi ngang, tim thai 150
ck/phút, con ước 2675g
- Âm đạo có ít máu nâu đen, lau sạch không ra thêm, CTC đóng kín
6. Chẩn đoán sơ bộ
Thai lần 4, thai 27 tuần 4 ngày, ngôi ngang, thiếu máu mức độ nhẹ- theo dõi
rau tiền đạo/ mổ đẻ 2 lần- hút thai 1 lần
7. Chẩn đoán phân biệt
- Vỡ tử cung (nghĩ tới do có chảy máu âm đạo nhưng bn ko có biểu hiện đau
bụng vùng tử cung)
- Rau bong non (cũng có thể nghĩ tới vì âm đạo có máu nâu đen nhưng máu
phải là máu loãng, ko đông và sản phụ phải đau nhiều, tử cung co cứng- bn
này biểu hiện ko giống vậy)
- Các NN khác như chảy máu ở CTC hay chảy máu ở âm đạo (nếu vậy thì khi
khám trong cũng sẽ quan sát và phát hiện ra bất thương nhưng ở BN này ko
phát hiện bất thường gì chỉ có một chi tiết là âm đạo có máu nâu đen nhưng
lau sạch ko thấy ra thêm tức nguồn ko phải từ âm đạo!)
8. Cận lâm sàng
- CTM
- Siêu âm
-
9. Chẩn đoán xác định
10.Điều trị
11.Tiên lượng
0
2
2
9