Basic EKG interpretation

การอ่านคลื่นไฟฟ้าหัวใจเบื้องต้น

พญ .ณ ญา ว ดี ก วี นั ฏ ธ ย า นน ท์
ก ลุ่ ม งา น เ ว ชศา ส ตร์ ฉุ ก เฉิ น
ร พ .ข อ น แก่ น
คลื่นไฟฟ้าหัวใจคืออะไร
EKG (ECG) :
electrocardiogram

คือคลื่นไฟฟ้าที่เกิดจากการไหลของกระแสไฟฟ้า
ในหัวใจ เป็ นการบันทึกการเปลี่ยนแปลงของ
electrical activity
Heart conduction system
oSA node : primary
pacemaker 60-100 bpm
oAV node : 40-60 bpm
AV node
SA node oVentricle : 20-40 bpm
Left bundle
branch

Right bundle
Bundle branch
of His
Purkinje fiber
วิธีการตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ
LIMB LEADS
วิธีการตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ
CHEST LEADS
o V1 : Rt. 4th ICS parasternum
oV2 : Lt. 4th ICS parasternum
oV3 : กึ่งกลางระหว่าง V3-V4
oV4 : Lt. 5th ICS midclavicular line
oV5 : ระดับเดียวกับ V4 ที่ Lt. anterior axillary
line
oV6 : ระดับเดียวกับ V4 ที่ Lt. mid axillary line
ส่ วนประกอบต่างๆของคลื่นหัวใจ
 P wave : atrial depolarization
QRS complex : ventricular
depolarization
T wave : ventricular repolarization
ส่ วนประกอบของกระดาษ EKG
 ความเร็วกระดาษ = 25 mm/sec
 1 ช่องเล็กในแนวตังและแนวนอน
้ = 1 mm
 1 ช่องเล็กในแนวนอน = 0.04 sec
 ในแนวตัง้ 1 mV = 10 mm
10 mm
(1mV)

1 mm
ขั้นตอนการอ่านคลื่นไฟฟ้า
 Rhythm
 Rate
 Axis
 Hypertrophy : chamber enlargement
 ST-T change : infarction
Rhythm
Sinus rhythm ? NORMAL SINUS RHYTHM
o มี P wave นา QRS complex ทุกตัว ? และหัว
ตังใน
้ lead I, II, aVF และหัวกลับใน aVR o rate 60-100 bpm
o atrial rate = ventricular rate
o PP และ PR interval ปกติ
o PR, QRS ปกติทงระยะเวลาและรู
ั้ ปร่าง
Rhythm
JUNCTIONAL RHYTHM IDIOVENTRICULAR RHYTHM
RATE 40-60 BPM RATE 20-40 BPM
Rate : อัตราการเต้น
o Regular rate?
o Rate ปกติ 60-100 bpm
o 1 ช่องเล็กสุด = 0.04 sec
o 1 ช่องใหญ่ = 5 ช่องเล็ก = 0.2 sec
การคานวณ rate ในกรณี regular rate
Heart rate
 300 / จานวนช่องใหญ่ระหว่าง QRS ที่อยูต่ ิดกัน
 1500/ จานวนช่องเล็กระหว่าง QRS ที่อยูต่ ิดกัน

HR = ?
การคานวณ rate ในกรณี ที่ irregular rate
o เลือก R wave จุดเริ่มต้ น แล้ วนับไป 30 ช่องใหญ่ นับ QRS ที่อยูใ่ นช่วงนี ้แล้ วคูณด้ วย 10 จะได้
HR ใน 1 นาที

HR = ?

30 ช่องใหญ่
Axis
QRS axis normal = 0-90 degree
QRS voltage normal > 5 mm in limb leads, > 10 mm in chest leads
R wave progression ปกติ R และ S wave จะมีขนาดใกล้ เคียงกันใน lead V3-V4
Lead I Lead aVF axis

บวก บวก Normal

ลบ บวก Right axis

deviation
บวก ลบ Left axis deviation

ลบ ลบ Indeterminate axis
Hypertrophy : chamber enlargement
ATRIAL ENLARGEMENT VENTRICLE ENLARGEMENT

 left atrium  left ventricle

P wave กว้ างมากกว่า 0.12 sec (3 mm),  S in V1 หรื อ V2 + R in V5 หรื อ V6 มากกว่า
notched P wave 35 mm
 S in V1 หรื อ V2 /หรื อ R in V5 หรื อ V6
Right atrium มากกว่า 25 mm
Peak P wave มากกว่า 2.5 mm
 right ventricle
 Right axis deviation + R>s in V1
 deep persistent S wave in V5, V6
 Hypertrophy
ATRIAL HYPERTROPHY LEFT VENTRICULAR HYPERTROPHY

Right atrial
hypertrophy

Left atrial
Hypertrophy
ST-T segment change
 ST segment ปกติจะอยู่ใน isoelectric line
 สูงไม่เกิน 1 mm ในทุก leads ยกเว้ น V2, V3
ชาย > 40 ปี มากกว่าหรื อเท่ากับ 2 mm
ชาย < 40 ปี มากกว่าหรื อเท่ากับ 2.5 mm
หญิง มากกว่าหรื อเท่ากับ 1.5 mm
 Depression มากกว่าหรื อเท่ากับ 0.5 mm
 inverted T wave มากกว่าหรื อเท่ากับ
1 mm ร่วมกับ prominent R wave หรื อ
R/S ratio>1
Isoelectric line
Infarction
Ischemia : inverted T wave
Injury
 STEMI : ST elevation
 NSTEMI : ST depression, inverted T wave
Infarction : Q wave
NSTEMI

Horizontal ST depression

Downsloping ST depession
Inverted T wave
Normal EKG
o Normal sinus rhythm
o Normal rate 60-100 bpm
o Normal PR interval (ไม่เกิน 0.20 sec = 5 ช่องเล็ก)
o Normal QRS complex interval (ไม่เกิน 0.12 sec = 3 ช่องเล็ก)
o Normal QT interval < 0.44 sec
o Normal ST segment
ความผิดปกติของคลื่นไฟฟ้ าหัวใจที่พบบ่ อย
Tachyarrhythmias
QRS complex < 0.12 sec QRS complex > 0.12 sec
Sinus tachycardia
Pacemaker >> SA node ผ่านทาง normal conduction system
EKG
Rate > 100 bpm
Regularity : regular
P wave : uniform, upright in lead II
PR interval : คงที่และอยูร่ ะหว่าง 0.12-0.20 วินาที
Sinus tachycardia
Sinus tachycardia
CAUSES

o Stress, exercise o Pulmonary embolism

o Cafeine, smoking, alcohol
o Drugs >> adrenaline, atropine,
dopamine
o Congestive heart failure
o Shock
o Myocarditis
o Acute myocardial infarction
o Chronic lung disease
o Increase cardiac output >> fever,
hyperthyroidism, anemia
o obesity
Supraventricular tachycardia
o Regularity : regular
o Rate : 130-210 bpm
o P wave : มักซ่อนใน QRS complex ทาให้ มองไม่เห็น P wave ถ้ าเห็นจะเป็ นลักษณะหัว
กลับใน lead II
o PR interval : วัดไม่ได้ ถ้า P wave ซ้ อนกับ QRS complex หรื อถ้ ามองเห็นจะเป็ น
RP<PR
o QRS complex : < 0.12 sec
SVT
Atrial flutter
o Caused by a macro-re-entry circuit in the right atrium
o The re-entry circuit results in an atrial rate of 200-400 bpm
(typically 300 bpm)
Atrial flutter
EKG
o Flutter waves / ‘saw-tooth pattern’ best seen in leads II, III, aVF
and V1
oAbsence of an isoelectric baseline
Atrial flutter
Atrial fibrillation
 Occur when there are multiple, small area of atrial myocardium
continuously discharging and contracting
 Atrial rate usually > 300 bpm
 The ventricular rate is limited by refractory period of the AV node
or accessory pathway
Atrial fibrillation
o Ventricular rhythm จะ irregular
oRate : atrial rate > 300 bpm, ventricular rate อาจช้ ากว่า 60 bpm หรื อ
มากกว่า 100 bpm
o No P wave PR interval : วัดไม่ได้
o QRS : <0.12 sec
Atrial fibrillation
Multifocal atrial tachycardia
o Irregular rhythm caused by at least 3 different site of atrial
ectopic foci
o EKG
P wave : 3 or more different shapes
Changing P-P,P-R and R-R interval
Atrial rhythm usually between 100-180 bpm
Multifocal atrial tachycardia : MAT
QRS complex < 0.12 sec QRS complex > 0.12 sec
Ventricular tachycardia
 Occurrence of 3 or more depolarization from a ventricular ectopic
pacemaker at the rate faster than 100 bpm
Ventricular tachycardia
Ventricular fibrillation
 Totally disorganized depolarization
and contraction of small area of
ventricular myocardium
 No effective ventricular pumping
activity
 Commonly in severe ischemic
heart disease
VF

Coarse VF

Fine VF
Polymorphic VT
Torsade de pointes
 A specific variant of polymorphic VT in which the QRS axis swing from a
positive to a negative direction in a single lead
Torsades de pointes
Bradyarhythmias
Sinus bradycardia
Represent suppression of sinus node discharge rate
 Physiologic >> in well controlled athletes, during sleep, vagal stimulation
 Pharmacologic >> B-blocker, digoxin, opioids, calcium channel blocker
 Pathologic >> acute inferior wall MI, increase ICP, carotid sinus
hypersensitivity, hypothyroidism
Sinus bradycardia
Atrioventricular block
oเกิดจาก supraventricular impulse ไม่สามารถผ่านลงสู่ ventricle ได้
เนื่องจากมีความผิดปกติของการนากระแสไฟฟ้าที่ AV node

o แบ่งเป็ น 3 ชนิด
1st degree AV block
2nd degree AV block
3rd degree(complete) AV block
1st degree AV block
2nd degree AV block
 Mobitz I (Wenckebach)
2nd degree AV block
 Mobitz II
Complete AV block : 3rd degree AV block
Complete AV block : 3rd degree AV block
Thank you for your attentions