SEKOLAH KEBANGSAAN SENIBAI

KM.4 JALAN KG BATU, KG SENIBAI 73100 JOHOL, NEGERI SEMBILAN

TEL : 06-4369106 FAX : 064367035

_______________________________________________________________________________________
SURAT AKUAN IBU BAPA / PENJAGA
Kepada :

GURU BESAR
Warden

Saya ................................................................................................................................. ibu bapa /

penjaga kepada murid bernama .................................................................................................... no sijil
kelahiran / no kad pengenalan ..........................................akan memulakan persekolahan mulai
tahun............................ di Tahun / Tingkatan......................................... dengan kerelaan hati saya
mempersetujui perkara-perkara berikut :

a. SAYA BERSETUJU MENJELASKAN SEMUA BAYARAN YANG DIKENAKAN BERHUBUNG DENGAN

PERSEKOLAHAN ANAK/JAGAAN SAYA DALAM TEMPOH YANG DITETAPKAN. SEKIRANYA TIDAK
DIJELASKAN, PIHAK SEKOLAH / PIHAK PENGURUSAN ASRAMA BOLEH MENGAMBIL TINDAKAN
YANG SESUAI.

b. BERSETUJU MEWAKILKAN KEPADA GURU BESAR UNTUK MENANDATANGANI BAGI PIHAK DIRI
SAYA, SURAT KEIZINAN YANG DIPERLUKAN OLEH DOKTOR HOSPITAL KERAJAAN, UNTUK
MENGGUNAKAN UBAT BIUS DAN MELAKUKAN PEMBEDAHAN KE ATAS ANAK / JAGAAN SAYA
APABILA BERLAKU KECEMASAN YANG MEMERLUKAN TINDAKAN SERTA MERTA.

c. MENGIZINKAN DAN BERSETUJU MEWAKILKAN KEPADA GURU BESAR UNTUK

MENANDATANGANI SURAT KEBENARAN ANAK/JAGAAN SAYA MENGAMBIL BAHAGIAN DALAM
SEBARANG KEGIATAN / AKTIVITI DI SEKOLAH DAN LAWATAN SAMBIL BELAJAR YANG
DIANJURKAN OLEH PIHAK SEKOLAH / PIHAK PENGURUSAN ASRAMA, JABATAN PENDIDIKAN
NEGERI, KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA ATAU SEBARANG PERTUBUHAN YANG
DISERTAINYA.

d. MEMBENARKAN PIHAK ASRAMA MENGAMBIL TINDAKAN DISIPLIN SEKIRA ANAK JAGAAN SAYA
MELANGGAR PERATURAN ASRAMA SEPERTI YANG TELAH TERSENARAI DI DALAM PERATURAN
ASRAMA.
Disahkan Oleh :

………………………………………………………….
…………………………………………………… ( T/Tangan Pegawai Yang Mengesahkan )
( Tandatangan Ibu Bapa/Penjaga )
Nama :……………………………………………….

Nama :..........................................................
No. Kad Pengenalan :…………………………………..
No K/P :........................................................
Jawatan :………………………………………………
Alamat:
Tarikh :…………………………………… ………….
...........................................................................
Cop Rasmi :
No Tel Untuk Dihubungi :...................................

Pengesahn oleh : Pegawai Kerajaan Gred 41 ke atas / Ketua

Kampung/ Pengerusi JKKK / Penghulu/ Ketua