Á TVÉTELI E LISMERVÉNY

Alulírott __________________________ (lakcím: __________________________________

; an.: ______________________________ ) kijelentem, hogy a mai napon
__________________________ - tól (lakcím: __________________________________ ;
an.: ______________________________ ) _________________________ ,- Ft-ot – azaz
_________________________ forintot – hiánytalanul á t v e t t e m.

Megjegyzés:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Kelt: _________________________

Aláírás: _________________________

Név: _________________________

Előttünk, mint tanúk előtt:

Tanú 1. Tanú 2.
Aláírás: ____________________________ Aláírás: ____________________________
Név: ____________________________ Név: ____________________________
Lakcím: ____________________________ Lakcím: ____________________________