BỆNH ÁN NỘI KHOA

I. Hành chính
Họ và tên: Nguyễn Đức Hoài
Giới tính: Nam
Năm sinh: 1996 (27 tuổi)
Nghề nghiệp: an ninh cảng
Địa chỉ: F27 Bến Vân Đồn, P2, Q4, TP.HCM
Ngày giờ nhập viện: 11g 16phút , ngày 3 tháng 2 năm 2023
Khoa: Nội thận           Phòng: 43           Giường: 1
II. Lý do nhập viện: Tiểu nhiều lần
III. Bệnh sử:
- 4 tháng trước NV, BN đi tiểu nhiều lần vào đêm, tiểu vàng trong, tiểu bọt
nhiều, 4-5 lần 1 đêm, không rõ lượng nước tiểu. Không tiểu đau, không buốt,
không gắt.
- CNV 3 tháng, BN thấy phù bàn chân trái, đi dép chật, không đau, phù 2 ngày,
tự hết. Sau khi phù BN nổi ban đỏ ở 2 chân, không rõ hướng lan, uống
Klamentin.
- BN uống nước 1L/ ngày, không ước lượng được lượng nước tiểu, BN có các
đợt đau vùng hông lưng khởi phát đột ngột, kéo dài 1 ngày, tự hết.
- BN không sốt, tiêu phân vàng đóng khuôn 1 lần/ ngày, ăn uống bình thường,
không vàng da, không thiếu máu.
- Tình trạng lúc nhập viện:
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
- Mạch: 86 lần/ph
- Nhiệt độ: 370C
- HA: 130/80 mmHg
- Nhịp thở: 22 l/p
- Cân nặng: 87kg
- Phù 2 chi dưới
IV. Tiền căn
1. Bản thân
a. Nội khoa
- BN được chẩn đoán HCTH không xác định 3 tháng trước khi khám sức khỏe ở cty
- Được chẩn đoán liệt dây TK VII ngoại biên
- CNV 2 tuần, BN có viêm họng, cảm, đã uống thuốc cảm không rõ loại, bệnh 3-4
ngày, uống Methorphan.
- Được chẩn đoán THA lúc nhập viện, BN đau sau cổ, lan đỉnh đầu.

b. Ngoại khoa
 Chưa ghi nhận tiền căn phẫu thuật ngoại khoa
d. Thói quen sinh hoạt
- Uống rượu 4-5 lon/ tuần.
- Hút thuốc 7gói/ năm
- Dị ứng paracetamol: sau 2 tiếng uống paracetamol BN bị sưng 2 mắt, nhập cấp cứu
2. Gia đình
- Cha: ĐTĐ
   V.         LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN 
·      Hô hấp: Không khó thở, nhịp thở đều.
·      Tim mạch: Không đau ngực, không hồi hộp, không đánh trống ngực.
·      Tiêu hóa: không đau bụng, không buồn nôn, nôn.
·      Tiết niệu: Đi tiểu bình thường, nước tiểu vàng trong, không rõ lượng.
·      Thần kinh: không nhức đầu, chóng mặt.
·      Cơ xương khớp: không đau nhức khớp gối, không yếu liệt chi dưới
 VI.        KHÁM (8h 9/02/2023)
1. Tổng quát 
·  BN tỉnh, tiếp xúc tốt 
·  Sinh hiệu:
Mạch 110 l/p
HA 130/70 mmHg,
Nhịp thở đều 16 l/p
Nhiệt độ 37,2
SpO2: 99%
Không phù.
·  Niêm mạc mắt, niêm mạc đáy lưỡi nhợt.
· Da không sậm, không vàng, chi ấm.
·  BN nằm đầu ngang dễ chịu, thở êm, không co kéo cơ hô hấp phụ 
·  Móng không sọc, không ngón tay dùi trống 
·  Hạch ngoại biên: không sờ chạm. 
·  Mạch ngoại biên rõ đều 2 bên. 
·  Chiều cao cm, CN 85 kg. 

2.    Đầu mặt cổ 

·      Đầu cân đối, không biến dạng. 
·      Không có ban vàng mi mắt, không xuất huyết võng mạc.  
·      Tai không rỉ dịch.  
·      Mũi không xuất tiết, không chảy máu mũi. 
·      Họng sạch, không sưng đỏ, môi không khô, lưỡi không dơ. 
·      Không sâu răng, không u bướu vùng mặt. 
·      Tĩnh mạch cổ không nổi ở tư thế 45 độ. 
·      Khí quản không lệch. 
·      Không sờ chạm hạch vùng đầu mặt cổ . 
·      Tuyến giáp di động tốt theo nhịp nuốt, không sờ thấy tuyến giáp, không nghe âm
thổi tại tuyến giáp. 
3.   Lồng ngực 
Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, không ổ đập bất
thường, không tuần hoàn bàng hệ, khoang liên sườn không dãn rộng, không có sao
mạch. 
·      Tim: 
 Nhìn: Không thấy ổ đập bất thường, không thấy diện đập mỏm tim, không sẹo
mổ cũ, không sưng nóng đỏ đau. 
 Sờ: sờ được mỏm tim, dấu nảy trước ngực (-) không rung miêu. 
  Nghe: T1 T2 rõ, tần số 110 lần/phút, nhịp tim trùng nhịp mạch, không tiếng
tim
bất thường, không âm thổi. 
·      Phổi: 
 Sờ: rung thanh đều 2 phế trường 
 Gõ: gõ trong khắp phổi; 
 Nghe: Âm phế bào êm dịu, không ran
4.     Bụng 
·      Nhìn: bụng mềm, di động theo nhịp thở, không ổ đập bất
thường, không sao mạch, không tuần hoàn bàng hệ, không sẹo mổ cũ.
·      Nghe: nhu động ruột 8l/ph, không âm thổi động mạch chủ bụng, thận.
·      Gõ: gõ vang
·      Sờ: Gan, lách không sờ chạm; Chạm thận  (-).
5.    Tứ chi – Cột sống 
Không biến dạng chi, không gù vẹo cột sống, bắt được mạch mu chân và chày sau. 
6.    Thần kinh – Cơ xương khớp 
Cổ mềm, không dấu thần kinh định vị. 
Không sưng đau khớp

 VII.     TÓM TẮT BỆNH ÁN

1. Triệu chứng cơ năng:

2. Triệu chứng thực thể:
3. Tiền căn:
Cá nhân:
Gia đình
VIII.     ĐẶT VẤN ĐỀ

Tiền căn:
IX.     CHẨN ĐOÁN
1. Chẩn đoán sơ bộ:
2. Chẩn đoán phân biệt:
X. BIỆN LUẬN 

XI. ĐỀ NGHỊ CLS: 

XI.     Kết quả CLS.