C1-

Sự phát triển của kỹ thuật tái tạo xương có hướng dẫn trong 30 năm qua
Daniel Buser
Dịch: Ty Nguyen
Ngành Implant Nha khoa hiện đại dựa trên khái niệm tích hợp xương vừa tổ chức sinh nhật lần
thứ 50. Những tiến bộ to lớn đã đạt được trong việc phục hồi chức năng cho những bệnh nhân bị
mất răng hoàn toàn và bán phần dựa trên các nghiên cứu thực nghiệm cơ bản do hai nhóm
nghiên cứu thực hiện. Một nhóm được đặt tại Thụy Điển do Giáo sư P-I Brånemark từ Đại học
Gothenburg đứng đầu; nhóm còn lại được đặt tại Thụy Sĩ và do Giáo sư André Schroeder từ Đại
học Bern đứng đầu. Vào cuối những năm 1960 và 1970, hai nhóm nghiên cứu đã độc lập công bố
các bài báo mang tính bước ngoặt mô tả hiện tượng tích hợp xương trên implant titanium. Một
implant tích hợp xương được đặc trưng bởi sự bồi đắp trực tiếp của xương sống lên bề mặt
implant.
Trong giai đoạn đầu của sự phát triển này, một số điều kiện tiên quyết đã được xác định để đạt
được sự tích hợp xương. Một số trong những điều kiện ban đầu này đã được sửa đổi trong 50
năm qua; nhưng một số khác vẫn còn được coi là quan trọng. Để đạt được sự tích hợp xương,
implant phải được đặt bằng kỹ thuật phẫu thuật ít sang chấn để tránh làm xương quá nóng trong
quá trình khoan xương một cách chính xác và implant phải có được một độ ổn định sơ khởi đầy
đủ. Khi các hướng dẫn lâm sàng này được tuân thủ, sự tích hợp xương thành công có thể dự đoán
được đối với implant titanium không vùi (quy trình một thì) cũng như đối với implant titanium
vùi (quy trình hai thì), như đã được chứng minh trong các nghiên cứu thực nghiệm so sánh.
Khi lần đầu tiên bắt đầu thử nghiệm lâm sàng các implant tích hợp xương, phần lớn bệnh nhân
được điều trị đã hoàn toàn thành công. Kết quả đầy hứa hẹn đã được báo cáo trong các nghiên
cứu hồi cứu. Được khuyến khích, các bác sĩ lâm sàng ngày càng bắt đầu sử dụng implant tích
hợp xương ở những bệnh nhân bị mất răng bán phần, và các báo cáo đầu tiên về việc sử dụng
này đã được công bố vào cuối những năm 1980 và đầu những năm 1990 với kết quả đầy hứa hẹn
trong ngắn hạn của các nhóm nghiên cứu khác nhau. Do đó, mất một răng và các tình huống mất
răng ở phía sau ngày càng trở thành những chỉ định phổ biến cho liệu pháp implant trong thực tế
hàng ngày. Ngày nay, những thực hành này chiếm đa số ở nhiều trung tâm lâm sàng.
Một trong những điều kiện tiên quyết quan trọng nhất để đạt được và duy trì quá trình tích hợp
xương thành công là có đủ lượng xương khỏe mạnh tại nơi được đặt implant. Điều này không chỉ
bao gồm chiều cao xương phải đủ để cho phép đặt implant có chiều dài thích hợp, mà còn bao
gồm việc sống hàm phải có đủ chiều rộng ở đỉnh. Các nghiên cứu lâm sàng trong những năm
1980 và 1990 cho thấy rằng khi bị thiếu thành xương mặt ngoài ở thời điểm đặt implant có tỷ lệ
biến chứng mô mềm tăng lên và / hoặc tiên lượng lâu dài bị tổn hại. Để tránh gia tăng tỷ lệ biến
chứng và thất bại của implant, các nghiên cứu này đề xuất rằng các vị trí dự định đặt implant
nếu không có đủ thể tích xương nên được coi là chống chỉ định tại chỗ cho việc đặt implant hoặc
nên được ghép xương bằng một thủ thuật phẫu thuật thích hợp để tái tạo lại sự thiếu hụt xương
cục bộ.
Trong những thập kỷ đầu này, một số nỗ lực đã được thực hiện để phát triển các kỹ thuật phẫu
thuật mới nhằm tăng cường sự thiếu hụt xương cục bộ ở sống hàm nhằm khắc phục những chống
chỉ định tại chỗ đối với liệu pháp implant. Các kỹ thuật được đề xuất bao gồm ghép xương theo
chiều dọc bằng cách sử dụng ghép xương khối tự thân lấy từ mào chậu, thủ thuật nâng cao sàn
xoang ở hàm trên, ứng dụng ghép xương onlay tự thân để ghép xương theo chiều ngang, hoặc kỹ
thuật chẻ xương-split-crest techniques, phẫu thuật tạo hình kéo dài xương ổ.
Trong cùng thời gian này, ngoài các kỹ thuật phẫu thuật mới này, khái niệm tái tạo xương có
hướng dẫn - guided bone regeneration (GBR) với màng chắn đã được đưa ra. Dựa trên các báo
cáo trường hợp và các nghiên cứu lâm sàng ngắn hạn, các tác giả khác nhau đã báo cáo kết quả
đầu tiên với kỹ thuật dùng màng ngăn này để tái tạo các khiếm khuyết xương cục bộ ở bệnh nhân
implant.
Cuốn sách này sẽ cung cấp thông tin cập nhật về cơ sở sinh học của kỹ thuật GBR và các ứng
dụng lâm sàng khác nhau của nó cho bệnh nhân implant . Kinh nghiệm lâm sàng với GBR trong
thực hành hàng ngày hiện đã kéo dài 30 năm. Trong 30 năm này có thể được chia thành một giai
đoạn phát triển và một giai đoạn áp dụng thường quy với những nỗ lực sâu rộng để điều chỉnh
quy trình phẫu thuật (Hình 1-1). Trọng tâm là cải tiến kỹ thuật phẫu thuật, mở rộng phạm vi ứng
dụng, cải thiện khả năng dự đoán kết quả thành công và giảm tỷ lệ mắc bệnh và đau đớn cho
bệnh nhân.

Hình 1-1: Sự phát triển của GBR trong hơn 30 năm kể từ cuối những năm 1980. ePTFE,
expanded polytetrafluoroethylene; DBBM, deproteinized bovine bone mineral; Ti-Zr, titanium-
zirconium.

Giai đoạn phát triển của GBR

Việc sử dụng màng chắn cho bệnh nhân implant implant chắc chắn đã được bắt nguồn bởi ứng
dụng lâm sàng của màng ngăn để tái tạo mô Nha chu, được gọi là tái tạo mô có hướng dẫn-
guided tissue regeneration (GTR). GTR được phát triển lần đầu tiên vào đầu những năm 1980
bởi nhóm do Nyman và cs. Các nghiên cứu ban đầu được thực hiện với Millipore filters, đã được
sử dụng trong các nghiên cứu thử nghiệm vào cuối những năm 1950 và 1960 để tái tạo các
khiếm khuyết trong xương hàm, bởi vì tiềm năng của ứng dụng màng này có lẽ chưa được công
nhận vào thời điểm đó.
Hai bài báo của Nyman và cộng sự trong lĩnh vực GTR, cả hai đều chứng minh kết quả điều trị
thành công của các thủ thuật GTR, đã nhận được sự quan tâm lớn và dẫn đến việc tăng cường
hoạt động nghiên cứu vào giữa đến cuối những năm 1980. Các nghiên cứu này đã được thực hiện
với expanded polytetrafluoroethylene (ePTFE), là màng sinh học và đã trở thành màng tiêu
chuẩn cho các quy trình GTR và GBR trong giai đoạn phát triển ban đầu của cả hai kỹ thuật.
Việc sử dụng màng ePTFE để tái tạo xương được bắt đầu vào giữa những năm 1980 bởi nhóm
của Dahlin và cộng sự, những người đã thực hiện một loạt các nghiên cứu tiền lâm sàng. Các
nghiên cứu này đã xác nhận khái niệm rằng việc dùng màng ePTFE đã thiết lập một rào cản vật
lý ngăn cách các mô và tế bào có khả năng tham gia vào các sự kiện lành thương bên trong một
không gian tách biệt. Màng chắn thúc đẩy sự tăng sinh của các tế bào tạo mạch và tạo xương từ
tủy xương vào vùng khuyết xương mà không có sự can thiệp của các nguyên bào sợi. Những sự
kiện này đã được chứng minh một cách độc đáo bởi Schenk và cộng sự trong một nghiên cứu thử
nghiệm mang tính bước ngoặt ở chó săn cáo (foxhounds). Sự hiểu biết sinh học hiện tại về các sự
kiện lành thương trong các thiếu hổng xương có màng bảo vệ được trình bày chi tiết trong
chương 2 của cuốn sách này.
Việc sử dụng màng ePTFE cho các quy trình GBR bắt đầu vào cuối những năm 1980. Mục tiêu
chính là đạt được sự tái tạo trong các thiếu hổng xương quanh implant ở các vị trí implant bị
thiếu hụt xương cục bộ. Kỹ thuật GBR đã được sử dụng với cả cách tiếp cận đồng thời và theo
giai đoạn. Việc đặt implant với GBR đồng thời chủ yếu được sử dụng để đặt implant ngay lập
tức ở các vị trí sau khi nhổ răng để phục hồi các thiếu hổng xương quanh implant hoặc đặt
implant ở các vị trí có nẻ mào xương. Phương pháp tiếp cận theo giai đoạn đã được sử dụng
trong các tình huống lâm sàng với các sống hàm đã lành thương nhưng chiều rộng ở đỉnh sống
hàm không đủ. Kỹ thuật màng được sử dụng để mở rộng chiều rộng mào xương bằng lần phẫu
thuật đầu tiên, và việc đặt implant diễn ra sau 6 đến 9 tháng lành thương trong lần phẫu thuật thứ
hai. Ngay từ đầu, một số biến chứng đã được quan sát thấy với cả hai cách tiếp cận và các sửa
đổi của kỹ thuật phẫu thuật đã được đề xuất để cải thiện khả năng dự đoán kết quả điều trị thành
công.
Một biến chứng thường gặp là sự sụp đổ của màng ePTFE, làm giảm thể tích của mô được tái tạo
bên dưới màng. Ngoài ra, một số vị trí được tái tạo cho thấy sự hình thành xương không đủ và sự
hình thành mô giống màng xương bên dưới màng. Do đó, các chất độn xương- bone fillers như
autografts hoặc allografts được nhiều nhóm khác nhau khuyên dùng, chủ yếu để nâng đỡ màng
và giảm nguy cơ xẹp màng. Sự kết hợp giữa màng ePTFE và ghép xương tự thân đã mang lại kết
quả lâm sàng tốt cho cả hai phương pháp tiếp cận. Một số bệnh nhân này vẫn đang được theo dõi
và ghi nhận đến 25 năm sau khi phẫu thuật (Hình 1-2 đến 1-4).
Hình 1-2: Trường hợp 1. (a) Tình trạng trước phẫu thuật (1991). Tình huống mất răng ở phía
sau hàm trên bên phải của một người đàn ông có một sống hàm đã lành thương. Hai implant
bằng titan đã được lên kế hoạch để nâng đỡ cho một PH cố định. (b) Cả hai implant đều được
đặt, nhưng có sự thiếu hụt xương ở implant phía gần. Bề mặt xương vỏ được đục lỗ bằng một
mũi khoan tròn nhỏ để mở xoang tủy và kích thích chảy máu ở vùng ghép. (c) Các mảnh xương
tự thân được thu hoạch tại chỗ được đắp vào để nâng đỡ màng ePTFE và kích thích sự hình
thành xương mới ở vùng thiếu hổng. (d) Màng ePTFE sinh học được ứng dụng để hoạt động như
một rào cản vật lý. Màng đã được ổn định xung quanh cổ của cả hai implant . (e) Sau khi rạch
màng xương, phẫu thuật đã hoàn tất với khâu đóng vết thương thì đầu không bị căng. (f) Tình
trạng lâm sàng 4 tháng sau khi phẫu thuật implant . Việc lành thương là ổn thoả. (g) Mở vạt trở
lại sau 4 tháng lành thương. Một cuộc phẫu thuật thứ hai là cần thiết để loại bỏ lớp màng không
tự tiêu. (h) Tình trạng lâm sàng sau khi tháo bỏ màng cho thấy sự tái tạo xương thành công ở
vùng thiếu hổng xương ở cả hai implants.
Hình 1-2: Trường hợp 1. (tt) (i) Các healing caps được đặt, và các vạt mô mềm đã được điều
chỉnh và cố định tại vị trí bằng các mũi khâu gián đoạn. (j) Hai tuần sau, mô mềm đã lành và cả
hai implant có thể được phục hồi bằng các mão đơn. (k) Tình trạng lâm sàng khi tái khám 15
năm (2006) cho thấy kết quả điều trị khả quan với các mô mềm quanh implant ổn định. (l) Theo
dõi X quang sau 15 năm: Mức độ mào xương ổn định xung quanh cả hai implant..

(m) Vào năm 2010 (19 năm sau cuộc phẫu thuật đầu tiên), một implant bổ sung đã được đặt vào
vị trí răng nanh theo cách không lật vạt. Ảnh lâm sàng trong quá trình phẫu thuật cho thấy mô
mềm quanh implant ổn định ở cả hai implant ở các vị trí răng hàm.
(n) Trong quá trình kiểm tra vị trí implant răng nanh, một chụp cắt lớp CBCT đã được thực
hiện. Các lát cắt trên xương hàm cho thấy thành xương mặt dày đối với cả hai trường hợp
implant răng tiền hàm, đã hoạt động được 19 năm vào thời điểm đó.

(o) Tình trạng lâm sàng sau khi hoàn thành gắn mão mới tại vị trí răng nanh. Kết quả điều trị
rất khả quan khi quy trình GBR được thực hiện (1991). (p) Chụp X quang quanh mặt sau khi
điều trị xong. Hai implant răng hàm đã tồn tại trong 19 năm và cả hai đều cho thấy mức độ
đỉnh xương quanh implant ổn định. Đây là lần kiểm tra theo dõi cuối cùng, vì bệnh nhân bị phát
triển chứng mất trí nhớ và qua đời vài năm sau đó.
Hình 1-3: Trường hợp 2. (a) Hình ảnh trước phẫu thuật (1994). Hình ảnh hai bên của hàm trên
bên trái của người phụ nữ này cho thấy hai răng tiền hàm bị thiếu. Xương ổ phía má bị lõm. (b)
Hình ảnh từ mặt nhai trong quá trình phẫu thuật cho thấy sự lõm đáng kể và khuyết xương trong
vùng răng 25. (c) Trước khi ghép, toàn bộ bề mặt xương ổ đã được đục lỗ để mở xoang tủy.. (d)
Ghép xương khối tự sinh lấy từ cằm và cố định bằng vít cố định. Các xương vụn được sử dụng để
đắp kín toàn bộ khu vực xung quanh.

(e) Chế độ xem từ mặt nhai cho thấy thể tích của sống hàm được nâng lên. (f) Chế độ xem từ
mặt má của màng ePTFE được áp dụng để bao phủ toàn bộ xương ghép như một màng chắn
sinh học. (g) Việc đóng kín vết thương thì đầu đã đạt được với một vài mũi đệm và các mũi khâu
đơn gián đoạn bằng cách sử dụng chỉ khâu ePTFE 4-0 và 5-0. (h) Sáu tháng sau khi ghép
xương, tình trạng lâm sàng cho thấy các mô mềm khỏe mạnh sau thời gian lành thương không có
biến chứng.

Hình 1-3 Trường hợp 2. (tt) (i) Sau khi lật vạt và loại bỏ màng, hình ảnh mặt nhai cho thấy thể
tích đỉnh xương tốt và thành xương dày sau khi khoan lỗ cho hai implant . (j) Chế độ xem mặt
má xác nhận việc ghép xương thành công. Phần ghép xương khối vẫn có thể được nhận ra và nó
được bao phủ ở một số khu vực có xương mới hình thành. (k) Tình trạng lâm sàng sau 3 tháng
lành thương không nhiễm trùng cho cả hai implant. Niêm mạc quanh implant khỏe mạnh và có
một dải niêm mạc sừng hóa đẹp mắt

. (l) Tình trạng lâm sàng khi khám 10 năm (2005) cho thấy hai răng trên implant được nẹp với
nhau. Niêm mạc quanh implant ổn định không có dấu hiệu của bệnh lý quanh implant.
(m) X quang quanh chóp tại cuộc kiểm tra 10 năm xác nhận mức mào xương ổn định xung quanh
hai implant . (n) Cuộc kiểm tra theo dõi 25 năm (2019) cho thấy tình trạng lâm sàng với niêm
mạc quanh implant khá khỏe mạnh, mặc dù việc kiểm soát mảng bám không còn hoàn hảo ở
bệnh nhân lớn tuổi này (86 tuổi). (o) X quang quanh chóp xác nhận mức mào xương ổn định ở
cả hai mô implant . (p) Chụp CBCT cho thấy thành xương dày, nguyên vẹn hoàn toàn để implant
ở các vị trí răng 24 (trái) và răng 25 (phải).

Hình 1-4: Trường hợp 3. (a) Hình ảnh trước phẫu thuật (1993). Chế độ xem mặt nhai cho thấy
tình trạng mất răng ở phía sau của phần hàm III. Sống hàm đã lành thương của người phụ nữ
này đã bị teo đi với một sự lõm nghiêm trọng ở mặt má. (b) Hình ảnh trong phẫu thuật cho thấy
chiều rộng đỉnh sống hàm dưới 3 mm. (c) Tình trạng sau khi ghép tăng chiều ngang với hai
mảnh ghép xương khối được lấy ở vùng răng khôn hàm dưới trong cùng một vạt. (d) Các khối
xương ghép được bao phủ bởi một màng ePTFE. Màng được ổn định bằng nhiều vít. (e) Phẫu
thuật được hoàn thành với việc đóng vết thương không căng bằng các mũi đệm và mũi đơn để
đạt được sự lành thương ban đầu. (f) Tình trạng lâm sàng sau 6 tháng lành thương không có
biến chứng. (g) Sau khi lật vạt và loại bỏ màng, một kết quả tăng chiều rộng tuyệt vời có thể nhìn
thấy ở các khu vực của răng 34, 35 và răng 37, cho phép đặt implant . (h) Sau khi phục hình
thành công, phim X quang quanh chóp tại cuộc kiểm tra 1 năm (1994) cho thấy mức độ xương
đỉnh ổn định ở cả ba implant .

Hình 1-4: Trường hợp 3. (tt) (i) Tình trạng lâm sàng khi khám sau 15 năm. Niêm mạc quanh
implant ổn định nhưng có một số dấu hiệu của viêm niêm mạc. (j) X quang xác nhận mức mào
xương ổn định ở cả ba implant. (k) Ảnh lâm sàng tại cuộc kiểm tra theo dõi 25 năm (2019). Bệnh
nhân hiện đã 85 tuổi, và việc kiểm soát mảng bám không còn tối ưu. Niêm mạc xung quanh
tissue-level implants ở vùng cổ cho thấy các mô quanh mô implant rất ổn định. (l) X quang
quanh mặt xác nhận mức độ mào xương ổn định ở cả ba mô implant sau 25 năm thực hiện chức
năng. (m) Chụp CBCT được thực hiện để kiểm tra thể tích xương quanh implant. Các lát cắt trên
xương hàm cho thấy các thành xương ổ răng còn nguyên vẹn hoàn toàn tại hai mô implant ở vị
trí răng 34 và răng 36, nơi mà việc ghép xương khối với GBR đã được thực hiện vào năm 1993.
Năm 1994, một cuộc họp chuyên gia đã diễn ra tại Hoa Kỳ để thảo luận về tiềm năng và những
hạn chế của kỹ thuật GBR được sử dụng trong thực hành hàng ngày sau 5 năm kinh nghiệm lâm
sàng (Hình 1-5).
Hình 1-5: Hình ảnh cuộc họp chuyên gia năm 1994 tại Arizona với (từ trái qua) Danny Buser,
Bill Becker, Sascha Jovanovic và Massimo Simion.
Cuộc họp này cho thấy rõ ràng rằng cần có những cải tiến thêm để cho phép sử dụng kỹ thuật
GBR rộng rãi hơn ở bệnh nhân implant . Các chuyên gia đồng ý rằng kỹ thuật GBR - dựa trên
việc sử dụng màng ePTFE kết hợp với ghép xương hoặc chất thay thế xương - có những điểm
yếu và thiếu sót sau:
• Tỷ lệ bị lộ màng đáng kể do sự hở mô mềm, thường dẫn đến nhiễm trùng cục bộ bên dưới
màng và sau đó dẫn đến kết quả tái tạo của quy trình GBR bị tổn hại.
• Khó xử lý màng trong quá trình phẫu thuật do đặc tính kỵ nước, cần phải ổn định màng bằng
vít vặn hoặc đinh ghim.
• Cần tiến hành thủ thuật phẫu thuật thứ hai để loại bỏ màng sinh học không tự tiêu, do đó làm
tăng tỷ lệ thương tật và thời gian điều trị tổng thể cho bệnh nhân.
Trong cuộc họp này, các mục tiêu đã được xác định để cải thiện khả năng dự đoán và tính hấp
dẫn của các thủ thuật GBR cho cả bệnh nhân implant và các bác sĩ lâm sàng (Hộp 1-1).

Hộp 1-1 Mục tiêu cải tiến kỹ thuật GBR vào giữa những năm 1990
• Cải thiện khả năng dự đoán về các kết quả thành công sau GBR
• Giảm tỷ lệ biến chứng do lộ màng và nhiễm trùng màng
• Làm cho kỹ thuật GBR thân thiện hơn với BS, với việc sử dụng màng dễ dàng hơn trong quá
trình phẫu thuật
• Làm cho GBR thân thiện với bệnh nhân hơn bằng cách loại bỏ quy trình phẫu thuật thứ hai
để loại bỏ màng bất cứ khi nào có thể và bằng cách giảm thời gian lành thương càng nhiều
càng tốt

Những người tham gia cuộc họp chuyên gia này đã nói rõ rằng những mục tiêu này chỉ có thể đạt
được khi sử dụng màng sinh học tự tiêu. Xu hướng này một lần nữa được khởi xướng trong lĩnh
vực GTR, với sự ra đời của màng sinh học tự tiêu đầu tiên vào đầu những năm 1990. Sau đó,
nhiều nghiên cứu trên động vật đã được thực hiện để kiểm tra các màng sinh học có thể tự tiêu
khác nhau cho các quy trình GBR. Nhìn chung, hai nhóm màng sinh học tự tiêu khác nhau đã
được đánh giá:
• Màng polymer làm bằng polylactic hoặc polyglycolic acid
• Màng collagen được sản xuất từ nhiều nguồn động vật khác nhau
Song song với các nghiên cứu tiền lâm sàng này, các bác sĩ lâm sàng bắt đầu sử dụng màng sinh
học tự tiêu ở bệnh nhân. Các báo cáo lâm sàng được công bố đầu tiên chủ yếu được thử nghiệm
màng collagen và ngày nay, màng collagen được sử dụng thường xuyên trong thực hành hàng
ngày cho các quy trình GBR.
Ngoài việc lựa chọn màng chắn thích hợp, việc lựa chọn chất độn xương thích hợp cho các thủ
thuật GBR cũng quan trọng đối với kết quả tái tạo của các thủ thuật GBR. Vào đầu những năm
1990, xương hạt tự thân chủ yếu được sử dụng theo quan điểm cơ học. Vai trò của các hạt chất
độn này là nâng đỡ màng để tránh màng bị xẹp trong quá trình lành thương. Vào giữa những
năm 1990, một nghiên cứu tiền lâm sàng đầu tiên trên minipigs của Buser và cộng sự đã giúp
chúng tôi hiểu rằng chất độn xương có các đặc điểm sinh học khác nhau về tiềm năng tạo xương
và tốc độ thay thế chất độn trong quá trình tái tạo xương. Các vật liệu sinh học khác nhau được
sử dụng cho các quy trình GBR, chẳng hạn như xương ghép, chất thay thế xương và màng ngăn,
cũng được thảo luận trong chương 2.

Ứng dụng thường qui và Giai đoạn tinh chỉnh GBR

Vào khoảng năm 2000, GBR đã bước vào giai đoạn áp dụng thường xuyên trong thực tế hàng
ngày. Kể từ đó, kỹ thuật GBR đã trở thành tiêu chuẩn để tái tạo các khiếm khuyết xương cục bộ
ở bệnh nhân implant . Điều này đã được khẳng định vào năm 2007 trong một đánh giá có hệ
thống của Aghaloo và Moy, những người đã chứng minh rằng các implant được đặt với quy trình
GBR có tỷ lệ sống sót và thành công thuận lợi, và quy trình GBR là kỹ thuật phẫu thuật được ghi
chép đầy đủ duy nhất trong số các kỹ thuật phẫu thuật khác nhau được sử dụng để gia tăng
xương cho những vùng bị thiếu hổng xương cục bộ. Kỹ thuật phẫu thuật ghép xương duy nhất đã
được khoa học ghi nhận vào thời điểm đó là ghép xoang và nâng cao sàn xoang ở hàm trên.
Tuy nhiên, trong hơn 20 năm qua, quy trình GBR đã đạt được những tiến bộ đáng kể, nhờ vào
những phát triển mới trong công nghệ và sự hiểu biết tốt hơn nhiều về sinh học mô và mảnh
ghép liên quan.
Những cải tiến quan trọng nhất như sau:
• Sự phát triển của kỹ thuật chụp ảnh X quang 3D tốt hơn nhiều dựa trên CBCT
• Kiến thức lớn hơn nhiều về sinh học mô ở các vị trí sau khi nhổ răng
• Hiểu rõ hơn về các đặc điểm sinh học của xương ghép và chất thay thế xương
• Sự phát triển của implant đường kính hẹp mới (narrow-diameter implants)
CBCT: phương pháp chụp ảnh X quang 3D mới.
Sự phát triển của kỹ thuật CBCT bắt đầu vào cuối những năm 1990 với báo cáo đầu tiên của
Mozzo và cộng sự, và nó có lẽ là một trong những cải tiến quan trọng nhất trong implant nha
khoa trong 20 năm qua. Kỹ thuật chụp X quang 3D mới này cho phép chụp ảnh tiết diện với chất
lượng hình ảnh tốt hơn nhiều và giảm rõ ràng mức phơi nhiễm bức xạ khi so sánh với công nghệ
chụp cắt lớp vi tính (CT) được sử dụng cho Nha khoa vào những năm 1990. Kỹ thuật CBCT cho
phép hình ảnh mặt cắt ngang không chỉ để kiểm tra trước phẫu thuật của bệnh nhân mà còn để
làm tài liệu theo dõi của các thủ thuật ghép xương. Trong quá trình kiểm tra trước phẫu thuật,
CBCT giúp đánh giá mức độ thiếu hụt xương ở các vị trí dự định đặt implant, và do đó phân loại
hình thái khiếm khuyết. Các khía cạnh này được thảo luận chi tiết trong chương 5. Ngoài ra,
CBCT cũng là một trong những kỹ thuật cơ bản cần thiết cho việc sử dụng công nghệ kỹ thuật
số, bao gồm cả phẫu thuật implant có sự hỗ trợ của máy tính- computer-assisted implant surgery
(CAIS) ở bệnh nhân.
Nâng cao kiến thức về sinh học mô ở các vị trí sau khi nhổ răng
Tiến bộ trong lĩnh vực này được bắt đầu vào khoảng năm 2004 đến 2005 bởi các nghiên cứu cơ
bản về sự thay đổi của xương ở các vị trí sau khi nhổ răng do nhóm của Lindhe và cộng sự thực
hiện. Ban đầu, một loạt các nghiên cứu thử nghiệm trên chó beagle đã giúp giải thích khái niệm
về sự tiêu xương bó (bundle bone) sau khi nhổ răng. Những nghiên cứu này được theo sau bởi
một số nghiên cứu lâm sàng sử dụng kỹ thuật CBCT (xem Chappuis và cộng sự). Kiến thức mới
này là nền tảng cho việc xác định các tiêu chí lựa chọn được sử dụng trong việc đặt implant sau
nhổ răng. Kiến thức hiện tại về sự thay đổi mô cứng và mô mềm được thảo luận chi tiết trong
chương 4 và các tiêu chí lựa chọn cho các phương án điều trị khác nhau được trình bày trong
chương 6.
Hiểu rõ hơn về các đặc điểm sinh học của xương ghép và chất thay thế xương
Như đã đề cập trong phần trước, các mảnh xương tự thân đã được sử dụng với các thủ thuật GBR
vào cuối những năm 1980, nhưng chúng được sử dụng chủ yếu như một giá đỡ để tránh sự sụp
đổ của màng trong quá trình lành thương. Vào cuối những năm 1990, một nghiên cứu tiền lâm
sàng đầu tiên của Buser và cộng sự ở minipigs cho thấy chất độn xương có các đặc điểm sinh
học khác nhau. Các mảnh xương tự thân có tiềm năng tạo xương tuyệt vời, thúc đẩy quá trình
hình thành xương mới trong thời gian lành thương sớm và có tỷ lệ thay thế cao trong quá trình tái
tạo xương. Các hạt thay thế xương được thử nghiệm đều liên quan đến việc hình thành xương
chậm hơn nhiều trong thời gian lành thương sớm, nhưng một số trong chúng cho thấy tỷ lệ thay
thế thấp một cách thú vị. Sau đó, một loạt các nghiên cứu thử nghiệm với các chất độn xương
khác nhau được thực hiện bởi Jensen và cộng sự, khẳng định tính ưu việt của các mẩu xương tự
thân về tiềm năng tạo xương so với tất cả các chất độn xương khác đã được thử nghiệm. Ngược
lại, những nghiên cứu này chỉ ra rằng một số chất độn xương có độ ổn định thể tích rất tốt với tỷ
lệ thay thế thấp, chẳng hạn như xương khoáng bò khử protein (DBBM), một chất độn được làm
từ xương bò. Sự hiểu biết mới này về các đặc tính sinh học của xương ghép và các chất thay thế
xương ngày càng ủng hộ việc sử dụng hai chất độn xương và được gọi là ghép tổng hợp-
composite graft, có thể được sử dụng dưới dạng ghép hai lớp hoặc ghép hỗn hợp (xem chương
2).
Trong những năm 2010, các đặc điểm của xương hạt tự thân đã được kiểm tra kỹ hơn trong một
loạt các nghiên cứu in vitro sử dụng phương pháp nuôi cấy tế bào. Các nghiên cứu chỉ ra rằng
những mảnh xương này giải phóng ngay lập tức các yếu tố tăng trưởng- growth factors (GFs)
như yếu tố tăng trưởng biến đổi β1- growth factor β1 (TGF-β1) và protein hình thái xương 2 -
bone morphogenetic protein 2 (BMP-2) vào máu xung quanh, cả hai GF đều mạnh cho quá trình
tạo xương. Với sự giải phóng GFs này, máu chứa chúng được gọi là môi trường điều hòa xương
-bone-conditioned medium (BCM). BCM sau đó có thể kích hoạt sinh học chất độn xương và
màng chắn cho các quy trình GBR. Tất cả những chi tiết này được trình bày trong giáo trình này
ở chương 3 hoàn toàn mới.
Phát triển implant đường kính hẹp mới làm bằng hợp kim Ti-Zr
Implant đường kính hẹp- Narrow-diameter implants (NDI) làm bằng titan nguyên chất thương
mại (CPTi) đã có sẵn vào giữa những năm 1990, nhưng chúng có ứng dụng lâm sàng hạn chế vì
NDI cho thấy tỷ lệ bị gãy implant tăng lên trong thực tế hàng ngày do mỏi. Để giảm nguy cơ gãy
implant, việc nẹp NDI vào các implant khác đã được khuyến nghị vào thời điểm đó. Vào khoảng
năm 2010, một hợp kim titan-zirconium (Ti-Zr) mới được gọi là Roxolid (Straumann) đã được
giới thiệu ra thị trường. Vật liệu implant mới này mang lại sức mạnh lớn hơn nhiều khi so sánh
với CPTi. Vật liệu implant chắc chắn hơn có thể làm giảm nguy cơ bị gãy và do đó mở rộng
phạm vi ứng dụng trong thực tế hàng ngày. Trong khi đó, NDI đã được ghi nhận đầy đủ bởi các
nghiên cứu và đánh giá có hệ thống. Trong phân tích nhóm bệnh nhân gần đây nhất, kéo dài 3
năm (2014 đến 2016) tại Đại học Bern, tần suất NDI rõ ràng đã tăng lên, khoảng 25%. Điều này
có nghĩa là việc sử dụng chúng đã tăng hơn gấp đôi đáng kể trong khoảng thời gian 6 năm.
Việc sử dụng NDI có hai lợi thế trong thực hành hàng ngày. Đầu tiên, nó cho phép bác sĩ lâm
sàng sử dụng quy trình đặt implant tiêu chuẩn mà không cần quy trình GBR đồng thời trong các
tình huống mà chiều rộng mào xương chỉ khoảng 6 mm. Thứ hai, trong trường hợp khiếm khuyết
xương cục bộ, nó sẽ tối ưu hóa hình thái khiếm khuyết sau khi đặt implant và do đó làm giảm tần
suất của các thủ thuật ghép xương tiếp cận theo giai đoạn. Lợi ích cho bệnh nhân là rõ ràng, bởi
vì nó không chỉ giảm tỷ lệ mắc bệnh mà còn giảm chi phí. Những chi tiết này được thảo luận
trong chương 5 của sách giáo khoa này. Tất cả những phát triển này đã cho phép chúng tôi tinh
chỉnh kỹ thuật GBR trong 20 năm qua và chi tiết về những khía cạnh này được thảo luận trong
các chương lâm sàng của cuốn sách này.
Tóm tắt
Trong những năm qua, những tiến bộ đáng kể đã đạt được với các thủ thuật GBR ở bệnh nhân
implant . GBR không chỉ trở thành tiêu chuẩn chăm sóc cho việc tái tạo các khiếm khuyết xương
cục bộ ở sống hàm của bệnh nhân implant tiềm năng, mà nó còn là một yếu tố quan trọng góp
phần mở rộng nhanh chóng liệu pháp implant trong 20 năm qua, cũng như góp phần tiến bộ đáng
kể trong lĩnh vực nha khoa implant thẩm mỹ.
Các thủ thuật được khuyến nghị trong các tình huống lâm sàng khác nhau được trình bày từng
bước trong chương 6 đến chương 13. Người đọc cuốn giáo trình này sẽ nhanh chóng nhận ra
rằng các kỹ thuật phẫu thuật được khuyến nghị là khá thận trọng, tuân theo các quy tắc cơ bản
của quy trình ghép xương. Điều này cung cấp cho bác sĩ lâm sàng cách tiếp cận dễ dự đoán nhất
để đạt được kết quả điều trị thành công với nguy cơ biến chứng thấp và do đó có khả năng trở
thành một bác sĩ phẫu thuật implant thành công, người có thể đáp ứng kỳ vọng cao của bệnh
nhân ngày nay.