G PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KH! UNIT PENGELOLA TEKNI! ‘M1, Rawasari Selatan No. 2 Cempal F.03/PP.24-17025/Labkesda USUS IBUKOTA JAKARTA. DINAS KESEHATAN iS LABORATORIUM KESEHATAN DAERAH ka Putih Jakarta Pusat, Email : dkklabs@ gmail com Telepon (021) 4247404, 4247408 Fax = (021) 4247364 FORM PENGAMBILAN SAMPEL “Tempat Pengambilan Sampel Monsieur Spoon Kota Kasablanka ‘Alamat Pengambilan Sampel Jalan Casablanca Raya Kav. 88 RT RW Kelurahan Menteng Dalam Kecamatan Tebet Kota Jakarta Selatan Kode Pos 212960 ‘Tanggal Pengambilan Sammpel Senin, 10 Juli 2023 ‘Waktu Pengambilan Sampel 12.00 WIB Kontak Person Suryani Nengsi (0812.8471.690) Sui Coolbox Awal 24 °C ‘Sulu Coolbox Akhir sgt No |Kode Sampel Nama Sampet Parameter Feat Keterangan L | Mr | Geene Aree Cheere = | Kotte satmoneta |B) 1B 2 M2 Pumekin Coup E.coli & Salmonella | @)TB 3 = French Onion Sou E.coli & Salmonella |(B) TB 4) M4 Fine Proven Atel Hote E.coli &Salmonelia. | (BY TB MS Handeur Freeh Ores E.coli & Salmonella @ TB 6 UAL Carag — Diearex Rivet a = 7 | UA2 | Mewokur — Yenegate « keh aime 8 | UA3 Ramen bec, ae E colt rm 9 | una Rene Thanne Plare Ben Din wo) vas Bread — lonipe. ‘Kecrangan Ecol By TB ‘A -Usap Alat Rimes M Mibrobiologi Makanan U Kultur Udare Kimia Makan Petuges Sampling 1. Regina Citra Agustin 2.Adit 3G F.03/PP.24-17025/Labkesda PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA DINAS KESEHATAN UNIT PENGELOLA TEKNIS LABORATORIUM KESEHATAN DAERAH 5, Rawasari Selatan No, 2 Cempaka Puih Jakarta Pusat, Email dkklabs‘@ gmail.com n (021) 42474004, 4247408 Fax ; (021) 4247364 ‘Tempat Pengambilan Sampel Alamat Pengambilan Sampel FORM PENGAMBILAN SAMPEL ‘Monsieur Spoon Kota Kasablanka Jalan Casablanca Raya Kav. 88 RT RW Kelurahan —_: Menteng Dalam Kecamatan Tebet Kota Jakarta Selatan ‘Kode Pos. 212960 ‘Tanggal Pengambilan Sampel Senin, 10 Juli 2023 ‘Waktu Pengambilan Sampel 12.00 WiB Kontak Person Suryani Nengsi (0812.8471.690) S.ulnu Cootbox Awal c ‘Suhu Coolbox Akhir c No | Kode Samp ‘Nama Sampel Parameter Rend | __Keterngan am 1 RS1 | remecuwars Ce firth - | Ecoli& Salmonella |(BYTB Croransnad Hee WaT TY hy Ah 2 | Rs2 eae rte” E.coli & Salmonella. | @YTB 3 RS3 Nerena Fabre / Lf U th’| Boole Salmonella | B/TB 4 a Chicken Fours Gant® Osrcne— Tele —cheste- /Boraks & Formalin (Alat)| (BV TB K2 Ran tare Pemanis(Silamat) & Pewarna(Rhoamin-B) | 8/78 6 K3 Exone utee * Pemanis (Siklamat) & Pewarna(M, Yellow) _[(®/ 78 7 5 9 10 Reerangan ‘A :Usap Alat MoM ‘ fkrobiologi Makanan R_ :Rektal Swab K ——:Kimia Makanan pba U Kultur Udora TB: Tidak Baik Petugas Sampling 1. Regina Ciua Agustin 2. Adit 3F.01PP.24-17025/ abkesla PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA, DINAS KESEHATAN UNIT PENGELOLA TEKNIS LABORATORIUM KESEHATAN DAERAH J. Rawesari Selatan No. 2 Cempaka Putt Jakarta Pusat, Fail: dkklabs@gmailcom (O21) 4247404, 4247408 Fax (021) 4247364, FORM PENGAMBILAN SAMPEL AIR ‘Tempat Pengambilan Sampel Menor Soon Kote Kalas Anat Pngemon Simply Coane Raya Ka 88 RT Rw Kenan Marten Dalam Kesamatan Tebet Kou eka Slaan KeePon 12960 Tanga Penguin Sonpel_— Soin, 0208 Ken Pein Syn Neg (8128471690 Sab Coton Ava Sats Conox Ai Ti owt 622351, 10584205 No| Kote ‘Nama Sampel Lokasi BH RPD Sau rep | Kost | Parameter Téa 2] |p [idan3]F | subu | Sempe! 1 aN [arti tar. BxTanl 1% @n |, 2 3 1 9 5 cE ae ies x i o Mi stharincin Tt me Bina Mieropetintinnd “0m soc dae =e sa mm ees Sempiing 3 srusaihur ‘Regina Citra Agustin: ‘ 2 Adit nes g , ‘ : RevOU4 Okabe 20211 DINAS KE: PEMERINTAH PROVINS! DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA SEHATAN LABORATORIUM KESEHATAN DAERAH ‘W) Rawasati Selatan No 2 Jakarta 10510. E-mail dkklabs@gmail com Telp (021) 4247408, 4247432, 4247404. 4 2889512, Fax (021) 4247364. 42873697 L FORMULIR PERMOHONAN ANALISIS TFanggal 40-07-2023 Newroe 873 Nama Pemchon —: Suyani Ne.TolyHe 08128471680 insane Monsieur Spoon Kola Kasebianka Aarat Katt, Neng Daa Kc Tb Kaa Stara Joris Sample: Lal Sehat Netode Sage NO | __sENIS PEMERIKSAAN yumuan | _HARGA TOTAL 1 Kirnia Air Minum (KIMIA AIR) 5 500,000.00 500,000.00} 7 [Pemanis (Swanat) (OM) 2] 175000000 360,000.00 3 | Pewara (OWN) 2] __120.000.00 240,000.00 [Formalin Kuan (OM) 7] 150,000.00 760,000.00 en +] 178,000.00 775,000.00 & )ossiog Ar Mina (IKROGIOLOGI AR) 7] _138.000.00 735,000.00 7) E-Gen (iKROBIOLOGI MAKANAN ) | __75,000.00] 375,000.00] | Saivoneta WIKROBIOLOGI MAKANAN) 3] es000.00 725,000.00 @_ | Eoa(usar AAT) 3] 75,000.00 375,000.09 To [ecat RECTAL SWAB) a] 700080 7225 00009 Ti [Samonaia (RECTAL SWAB) a] __sson00 zis 0000 Darian Toa 3205 0000 Biaya Arab 3,208.000.00 Kelerangan Bayar: TRANSFER Tanggel Selessi—_: 2407-2008 Popes hin wea Parhanfer | pease = (0.3.97 sana oS rt muh tPhsan &. MOHON DIBAWA UNTUK PENGAMBILAN HASIL ‘BANK DKI CABANG CEMPAKA WAS JAKARTA PUSAT Nomor Rekening : 122-09-10045-3, ‘AN LABKESDA UNIT SWADANA ‘BUKTI TRANSFER DI EMAIL KE : marketing labkesdadki@gmaiLcom Pads Saat Transter Mohon Dicantumkan Nama Perusat