4 SALINAN

PMBS 1. PINDAAN 1/2003

JABATAN PENDIDIKAN NEGERI KELANTAN

PERMOHONAN MENGGUNAKAN PREMIS/KAWASAN SEKOLAH PINDAAN 1/2003

Kemukakan borang ini ke Unit Pengurusan Sekolah, Jabatan Pendidikan Negeri Kelantan dalam
Tempoh 7 hari dari tarikh penggunaan diperuntukkan.

Nama dan Alamat Pemohon

____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________

Pengetua/Guru Besar
______________________________________________________
______________________________________________________

Tuan,
PERMOHONAN MENGGUNAKAN PREMIS/KAWASAN SEKOLAH UNTUK:

__________________________________________________________________________________________

1. Bahawasanya saya ____________________________________________________________

Kad Pengenalan No:_____________________________ beralamat ____________________________
___________________________________________________________________________________
sebagai seorang________________________ dengan hormatnya meminta kebenaran tuan menggunakan
premis/kawasan sekolah untuk tujuan di atas pada :
Tarikh:_____________ hari:______________ dari jam:________________ hingga ____________
2. Saya mengaku :
1. Menyelesaikan bayaran kerana menggunakan kemudahan asas sekolah sebanyak
RM ___________.
2. Menyelesaikan bayaran kerja-kerja pembersihan dan mengatur balik perkakasan sekolah
selepas digunakan sebanyak RM ___________.
3. Membayar ganti rugi kepada apa-apa kerosakan kepada bangunan dan harta sekolah yang
disebabkan pengguna atau dikaitkan dengan penggunaan oleh pihak pemohon.
4. Membayar apa-apa tuntutan lain (jika ada):
a) ______________________, b) ___________________, c) ___________________
5. Tidak akan mempamerkan atau mengedar poster, bendera, risalah dan sebagainya tanpa
kebenaran Pendaftar Sekolah-Sekolah.
6. Tidak akan menganjur sebarang taklimat dan perhimpunan yang bertentangan dengan
Peruntukan tertentu Akta Pendidikan 1996 dan undang-undang negara.

Tarikh : _________________ ___________________

(Tandatangan Pemohon)
1
SOKONGAN PENGETUA / GURU BESAR

Saya telah meneliti permohonan tersebut. Penggunaan fasiliti tersebut

mengganggu / tidak mengganggu * pelajaran dan aktiviti sekolah.
Permohonan disokong / tidak disokong * .

______________________ _______________________
Cop Sekolah t.t Pengetua / Guru Besar

Tarikh : ________________

SOKONGAN KETUA PEGAWAI PENDIDIKAN DAERAH

Saya telah meneliti permohonan tersebut. Penggunaan fasiliti tersebut

Mengganggu / tidak mengganggu * aktiviti Pejabat Pendidikan Daerah.

Permohonan disokong / tidak disokong.

Tarikh : ______________________ ______________________________

Ketua Pegawai Pendidikan Daerah

___________________________________________________________________________

KELULUSAN PENGARAH PENDIDIKAN NEGERI KELANTAN

Permohonan diluluskan / tidak diluluskan

Penggunaan ini tertakluk kepada pembatalan bila-bila masa.

Tarikh :_____________________ ______________________________

Pengarah Pendidikan Negeri Kelantan

 Potong yang tidak berkenaan

NMY/BORANG PERMOHONAN MENGGUNAKAN PREMIS.COM.2

2
 LAMPIRAN

PERMOHONAN MENGGUNAKAN PREMIS/KAWASAN SEKOLAH

Butir-butir Perjumpaan/Perhimpunan:

1. Nama Pemohonan:

2. No. Tel Pejabat dan H/P:

3. Persatuan/Pertubuhan:

No. Pendaftaran:

4. Tujuan
Perjumpaan/Perhimpunan:

5. Tarikh:
Masa:
6. Agenda
Perjumpaan/Perhimpunan:

7. Perasmian Oleh:

8. Kumpulan Hadir:

9. Bilangan Hadir:

Pemohon : …………………………………….

Tarikh :