รูปถ่ายครึ่งตัว

ติดไม่ให้เอียง

ประวัติพระครูสัญญาบัตร / พระสังฆาธิการ /พระเลขานุการ

1. ประวัติเดิมก่อนอุปสมบท
ชื่อจริง ...........................................................นามสกุล..............................................ชื่อเล่น..................................... ...........
วัน/เดือน/ปี เกิด........................................................ ชื่อ-นามสกุลของบิดา ........................................................................
ชื่อ-นามสกุลของมารดา...................................................
เลขบัตรประชาชนของเรา ---  หรือ/Passport -
สัญชาติ..................................... เชื้อชาติ..................................... จังหวัด....................................................
เขต/อาเภอ..................................................... แขวง/ตาบล...........................................รหัสไปรษณีย์ …………………………….
ที่อยู่ก่อนมาบวช............................................................................................................................. .......................................
............................................................................................................................. ..................................................................

2. การบรรพชาอุปสมบท
2.1 บรรพชาสามเณร
วัน/เดือน/ปี ที่บรรพชาสามเณร............................................. วัดที่บรรพชาสามเณร ชื่อวัด..................................................
ตาบล...................................................อาเภอ................................................จังหวัด.............................................................
2.2 บรรพชาอุปสมบท
ชื่อพระอุปัชฌาย์..................................................................พระอุปัชฌาย์สังกัดวัด..............................................................
ตาบล..........................................................อาเภอ....................................................จังหวัด..................................................
วัน/เดือน/ปี ที่อุปสมบท.................................................วัดที่อุปสมบท ชื่อวัด.......................................................................
ตาบล..........................................................อาเภอ................................................จังหวัด......................................................
โดยได้รับฉายาว่า............................................................

3. สถานภาพปัจจุบัน
สังกัดวัด.......................................................... สังกัดนิกาย................................ วัดที่พานัก...................................................
เบอร์ติดต่อภายในวัดที่พานัก.........................................เบอร์มือถือที่ติดต่อ ……………………………………………………………….
สถานภาพปัจจุบัน ☐คงสถานะพระภิกษุ ☐ลาสิกขา ☐มรณภาพ วันที.่ .........เดือน.........................พ.ศ.............
 -2-

4. วิทยฐานะทางการศึกษาธรรม/บาลี
4.1 วิทยฐานะทางการศึกษาธรรม (โปรดระบุทุกระดับ )
ระดับชั้น ปีการศึกษา สานักเรียน ตาบล อาเภอ จังหวัด
นักธรรมตรี (น.ธ.ตรี)
นักธรรมโท (น.ธ.โท)
นักธรรมเอก (น.ธ.เอก)
4.2 วิทยฐานะทางการศึกษาบาลี (โปรดระบุทุกระดับ)
ระดับชั้น ปีการศึกษา สานักเรียน ตาบล อาเภอ จังหวัด
ประโยค 1-2 (ป.ธ.1-2)
เปรียญธรรม 3 ประโยค
เปรียญธรรม 4 ประโยค
เปรียญธรรม 5 ประโยค
เปรียญธรรม 6 ประโยค
เปรียญธรรม 7 ประโยค
เปรียญธรรม 8 ประโยค
เปรียญธรรม 9 ประโยค

5. วิทยฐานะทางการศึกษาสามัญ
ระดับชั้น ปี สถานศึกษา จังหวัด สาขาวิชา
การศึกษา
ประถม ☐ป.4 ☐ป.6 ☐ป.7
ม.ต้น ☐มศ.3 ☐ม.3 ☐มศ.6 ☐ม.6
ม.ปลาย/ปวช.
ปวส.
ปริญญาตรี
ปริญญาโท
ปริญญาเอก
อื่นๆ
หมายเหตุ : แนบไฟล์เอกสารที่เกี่ยวข้อง ในข้อ 4 และข้อ 5 อย่างน้อยต้องมีใบระรองในระดับสูงสุดใน วิทยฐานะนั้นฯ
 -3-
6. สมณศักดิ์ที่ได้รับพระราชทาน
ข้อมูลสมณศักดิ์ที่ได้รับพระราชทาน ตั้งแต่อดีต-ปัจจุบัน ตามลาดับ (ระบุทุกชั้นยศ)
ราชทินนาม ลาดับชั้น พัดยศ ฝ่ายวิปัสสนา
วัน/เดือน/ปี ชั้นสมณศักดิ์ ธุระ/คันถธุระ

7. ประวัติฐานานุกรมที่ได้รับ
7.1 พระฐานานุกรมที่ได้แต่งตั้งให้รูปอื่น (ที่ระบายสี คือตัวอย่าง)
พระฐานานุกรม นามว่า พระภิกษุ (ถ้ามี) ตาแหน่ง
รูปที่ ......0....... พระปลัด พระปลัดสมเดช จร.วัดทดสอบ
รูปที่ 1
รูปที่ 2
รูปที่ 3
รูปที่ 4
รูปที่ 5
7.2 ฐานานุกรมที่ได้รับจากรูปอื่น
ตาแหน่ง นามว่า (ถ้ามี) ภายใต้ สมณศักดิ์ วัน/เดือน/ปี ฝ่ายวิปัสสนา
ฐานานุกรม ที่ได้รับตาแหน่ง ธุระ/คันถธุระ
พระปลัด พระปลัดสมชาย เจ้าคณะอาเภอปัว พระครูสุภัทรนันทวิทย์ 1/5/2566 คันถธุระ
 -4-

8. ข้อมูลตาแหน่งทางการปกครองภายในวัด ตั้งแต่อดีต-ปัจจุบัน (ผู้รักษาการแทนเจ้าอาวาสวัดราษฎร์, ผู้รักษาการ

แทนเจ้าอาวาสพระอารามหลวง, ผู้ช่วยเจ้าอาวาสวัดราษฎร์, ผู้ช่วยเจ้าอาวาสพระอารามหลวง, รองเจ้าอาวาสวัดราษฎร์,
รองเจ้าอาวาสพระอารามหลวง, เจ้าอาวาสวัดราษฎร์,เจ้าอาวาสพระอารามหลวง)
สถานะ
วัน/เดือน/ปี วัน/เดือน/ปี ข้อมูล
ตาแหน่งประจาวัด วัดที่ดารงตาแหน่ง ตาแหน่ง
ที่รับตาแหน่ง สิ้นสุดตาแหน่ง เพิ่มเติม
ดารง ยุติ
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐

9. ตาแหน่งการปกครองคณะสงฆ์ ตั้งแต่อดีต - ปัจจุบัน (เจ้าคณะจังหวัด , รองเจ้าคณะจังหวั ด, เจ้าคณะอาเภอ,

เจ้าคณะตาบล, ที่ปรึกษาเจ้าคณะจังหวัด, ที่ปรึกษารองเจ้าคณะจังหวัด, ที่ปรึกษาเจ้าคณะอาเภอ, ที่ปรึกษาเจ้าคณะตาบล,
เลขานุการเจ้าคณะจังหวัด, เลขานุการรองเจ้าคณะจังหวัด, เลขานุการเจ้าคณะอาเภอ, เลขานุการเจ้าคณะตาบล)
สถานะ
วัน/เดือน/ปี วัน/เดือน/ปี
ตาแหน่งการปกครอง ตาแหน่ง หน ภาค จังหวัด อาเภอ ตาบล
ที่รับตาแหน่ง สิ้นสุดตาแหน่ง
ดารง ยุติ

หมายเหตุ : แนบไฟล์เอกสารที่เกี่ยวข้อง ในข้อ 8 และข้อ 9

 -5-

10. ตาแหน่งงานพิเศษ
วัน/เดือน/ปี ชื่องาน ตาแหน่งงานพิเศษ แนบเอกสาร
ที่ได้รับมอบหมาย (ถ้ามี)

หมายเหตุ : แนบไฟล์เอกสารที่เกี่ยวข้อง

11.ข้อมูลบทบาทในการทางานคณะสงฆ์ 6 ด้าน (ด้านการปกครอง, ด้านการศาสนศึกษา, ด้านการเผยแผ่, ด้านการ

สาธารณูปการ, ด้านการศึกษาสงเคราะห์ และด้านการสาธารณสงเคราะห์)
วัน/เดือน/ปี ประเภทงานคณะสงฆ์ 6 ด้าน รายละเอียดการบริหารคณะสงฆ์

หมายเหตุ : แนบไฟล์เอกสารที่เกี่ยวข้อง

12. ประวัติอธิกรณ์/หัวข้อร้องเรียน
ข้อมูลประวัติอธิกรณ์
ประเภทอธิกรณ์ วัน/เดือน/ปี ผู้มีอานาจเกี่ยวข้อง ผลสรุปกระบวนการ วิธีการบังคับลงโทษ
อธิกรณ์ ข้อร้องเรียน ทีม่ ีประวัติ กระบวนการอธิกรณ์ พิจารณา

หมายเหตุ : แนบไฟล์เอกสารที่เกี่ยวข้อง
 -6-

13. ประวัติอาชญากรรม
ข้อมูลประวัติอาชญากรรม
คดีความ สถานะคดีความ วันประทับ วันที่คดี รายละเอียดคดีความ ผลคาพิพากษา
(ระหว่างพิจารณา/สิน้ สุด) รับฟ้อง ถึงสิ้นสุด

หมายเหตุ : แนบไฟล์เอกสารที่เกี่ยวข้อง (ถ้ามี)

14. ประวัติสุขภาพ
ข้อมูลประวัติสุขภาพ
วันที่ตรวจสุขภาพ หัวข้อสุขภาพที่พบเจอ รายละเอียด

หมายเหตุ : แนบไฟล์เอกสารที่เกี่ยวข้อง (ถ้ามี)

รับรองตามนี้

..............................................
(...............................................)
ตาแหน่ง.............................................................
.........../................../...............
หมายเหตุ: ขอเมตตากรอกข้อมูลให้ถูกต้อง ครบถ้วน และแนบเอกสาร เพื่อประโยชน์ของพระคุณท่านเอง