FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN

Posyandu/Pos ayanan BIAN lainnya : MELATI 2

Desa/kelurahan : KALIPANG / NYAMPLUNG
Tanggal :

Jenis Kelamin
No. Nama Anak Tgl lahir Umur Nama orang tua Nama Ibu
(L/P)

a b c d e f
1 SYAKILA ZULIANTIKA 7/9/2021 12 P EDI YULIANTO SRI REZEKI
2 MISHARI WAJIH 6/17/2021 13 L IWAN JUANDA WIWIK CAHAYA WURINDA
3 M ARJUNA ZAYN 7/28/2021 12 L JOKO PRAMONO ARISKA WULANTIKA
4 MEDINA IZWANI 4/30/2020 27 P ZAENAL YULI ASTUTIK
5 SAHAL MAHFUD AHMAD 2/26/2021 17 L AMILATUS SA'ADAH
6 M KENZO ALFARO 5/4/2021 14 L ZAENAL ANY KRISTIANTI
7 M NIZAR ALKARIM 4/4/2021 15 L ARIF LILIK YULIANA
8 LARAS TIA NINGSIH 1/6/2018 54 P MULYANTO DEWI HERLINDA P. S
9 FAREL PRATAMA 7/11/2020 24 L SUNARTO ROIKHATIN JANNAH
10 HANIF MAULANA NAFI 1/30/2018 54 L ROFIQ NISWATUL KHOIRIYAH
11 A. HAFIDZ AL ATHIR 10/28/2019 33 L RENDY RIRIN CHOLIDATUS
12 MARIONANDO YODISAPUTRA 10/1/2020 22 L SUPARYONO DIANA WATI
13 ABDATH FATHAN SIDADA 3/27/2020 28 L MUSLIH ARI PUJININGSIH
14 M. NAZRIL FERDIANSYAH 7/14/2020 24 L EKHSAN NOVILIZA DWIASTUTI
15 BAHA DWI DARISWARA 7/1/2020 25 L KUSTI MUJIANTO BARIFATI MAULIDA
16 DWI AINUHA MADAFI 1/18/2018 54 L MAKSUM FITRI YULIANI
17 M. ALI FIKRI 1/20/2020 30 L KHUMAIDI SRI MURTINI
18 M. AL FARISQI 1/29/2019 42 L M. ALI SITI ROEHANAH
19 M. FAJAR MAULANA 11/17/2019 32 L MAULANA SITI NAIMATUS SA'DIYAH
20 WILDA NAZILATUL MUTHOHAROH 2/23/2020 29 P WARTONO MUYASSAROH
 21 ALMAHYRA DWI FARIYANA 11/20/2020 20 P ROKHIM SITI LUTFIAH
22 M. IBRAHIM ABDILLAH FIRDAUS 4/9/2020 27 L ENDRO MURYANTI
23 MAESAROH INDAH AULIA 8/8/2018 47 P MUBAIDI SITI RIF'ATUN
24 ADAM IQBAL ZAHID 9/22/2018 46 L SLAMET RIYADI SITI ANISAH
25 THUFAILAH PUAN RAMADHANI 5/17/2018 50 P M. ROKIB DUROTUL MUNIMAH
26 M. HUSNI MUBAROK 5/31/2019 38 L SOLIKIN KHOLISATUN NI'MAH
27 M. AKMAL AL-FARUQ 1/6/2020 30 L FATIKUN NIAM EGA RINA SEPTIANI
28 NAGITA ARTALITA ZAKIYA 10/14/2020 21 P SUGENG PRIYONO RIRIN SARTIKA
29 NAFILA KAISYA RAMADHANI 4/8/2020 27 P ROMADHANI EKA NUR AZIZAH
30 BEATARISA AMKARA DARMATIKA 3/21/2018 52 P DANDHI DARMAWAN ANINDIA NOVITA
31 ZAHIRA MAFTUH 3/29/2018 52 P AMILATUS SA'ADAH
32 FATHIAN KHOIRUN NIZAM 8/8/2018 47 L SITI ISTAFIDAH
33 SABRINA KAYLA AZZAHRA 7/11/2020 24 P SRI SUPRAPTI
34 FAHIMA A'ROFA 5/18/2021 14 P FADHILATUL UMMAH
35 SYAHROJI 7/31/2020 24 L KHOFIFAH
36 M ABDAN SYAKUR 9/22/2021 10 L AIDATUL HASANAH
37 ELDAA TIARA NABILA AZZAHRA 8/15/2018 47 P
38 MUHAMMAD EMIL 3/23/2019 28 L BELA WICAKSONO MAZIYAH KHOLIDAH
Jenis logistik OPV DPT-HB-HIB CAMPAK RUBELA

Jumlah IPV
Catatan
* Tuliskan alasan jika anak tidak bisa diimunisasi dan rencana jadwal pemberian imunisasi susulan pada kolom keterangan
CATATAN HASIL PELAYANAN
Nama petugas :
Puskesmas : SARANG 2
Kabupaten : REMBANG

Imunisasi Kejar
(Ya = 1, Tidak=0) Ket** (bila anak
mendapatkan dosis
Campak
kedua/keetiga/keempat
Rubela
Alamat NIK ANAK NIK ORANGTUA OPV/Penta saat BIAN,
(Ya=1,
maka tetap dicatat namun
Tidak=0)
OPV IPV DPT-HB-Hib tidak dimasukkan sebagai
cakupan BIAN)

g h i j k l m n
KALIPANG 3317051907210001 1 1 1 1
KALIPANG 3317051706210001 1 1 1 1
KALIPANG 3317052806210001 1 1 1 1
KALIPANG 3317057004210001 1 1 1 1
KALIPANG 3317052402210001 1 1 1 1
KALIPANG 3317050405210003 1 1 1 1
KALIPANG 3514031811080001 1 1 1 1
KALIPANG 3317054601180002 1 1 1 1
KALIPANG 3317051108200001 1 1 1 1
KALIPANG 3317053101180002 1 1 1 1
KALIPANG 3317052810190002 1 1 1 1
KALIPANG 3317050110200001 1 1 1 1
KALIPANG 3317052703200002 1 1 1 1
KALIPANG 3317051407200001 1 1 1 1
KALIPANG 3317050107200007 1 1 1 1
KALIPANG 3317055801180002 1 1 1 1
KALIPANG 3317052001200001 1 1 1 1
KALIPANG 3317052911190002 1 1 1 1
KALIPANG 1 1 1 1
KALIPANG 3317056502200001 1 1 1 1
 KALIPANG 3317056011200001 1 1 1 1
KALIPANG 3317050904200002 1 1 1 1
KALIPANG 3317064808180001 1 1 1 1
KALIPANG 3317052209190001 1 1 1 1
KALIPANG 3317055705180001 1 1 1 1
KALIPANG 3317053105190001 1 1 1 1
KALIPANG 3317050601200001 1 1 1 1
KALIPANG 3317055410200001 1 1 1 1
KALIPANG 1 1 1 1
KALIPANG 3317056103180001 1 1 1 1
KALIPANG 3317056903180005 1 1 1 1
KALIPANG 3317050808180001 1 1 1 1
KALIPANG 1 1 1 1
KALIPANG 3317065805210002 1 1 1 1
KALIPANG 1 1 1 1
KALIPANG 1 1 1 1
KALIPANG 1 1 1 1
KALIPANG 3317052303190000
Pelarut Campak Dropper ADS 0,5 ML ADS 5 ML Safety Box Pen Marker
Rubela
 FORMAT REKAPITULASI HASIL PELAYANAN BULAN IMUNISASI ANAK NASIONAL
Desa/kelurahan :
Puskesmas :
Isilah pada kolom yang berwarna

Sasaran dan Cakupan Imunisasi Kejar Sasaran dan cakupan imunisasi campak rubela

Usia 12 - 59 bulan Usia 9-59 bulan Usia 5 - <7 thn Usia 7-<12 thn Usia 12 -<15 thn
(bagi 5 Prov.)
NO Posyandu/Pos layanan
BIAN lainnya OPV IPV DPT-HB-Hib Campak Rubella Campak Rubela Campak Rubela Campak Rubela
Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
Jumlah sasaran % % % % % %
diimunisasi sasaran diimunisasi sasaran diimunisasi sasaran diimunisasi sasaran diimunisasi sasaran diimunisasi sasaran diimunisasi

a b c d e f g h i j k l m n o p q r s t u v
200 50 25.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
Total 200 50 25.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
 Periode
Nama petugas

Usia 12 -<15 thn

(bagi 5 Prov.)
Campak Rubela Total Sasaran Campak Total dimunisasi Campak Total
Rubella Rubella Cakupan
%

w x = l+o+r / l+o+r+u y = m+p+s / m+p+s+v

0.0% 200 0 0.0%
0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0 0.0%
Nama Provinsi :

Nama Kabupaten :
Nama Puskesmas :

Isilah Kolom yang berwarna!

OPV IPV
Posyandu/Pos Imunisasi
No. lainnya
Jumlah diimunisasi Jumlah Vial Indeks Pemakaian Jumlah diimunisasi
digunakan Vaksin

a b c d e f
100 10 10 30
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
TOTAL 100 10 10 30

Catatan :
IP = Jumlah yang diimunisasi/jumlah vial vaksin yang digunakan
 FORMAT REKAPITULASI LOGISTIK PUSKESMAS

h Kolom yang berwarna!

IPV DPT-HB-Hib Campak Rubela

Jumlah Vial Indeks Jumlah Jumlah Vial

Pemakaian IP Jumlah diimunisasi Jumlah Vial IP
digunakan Vaksin diimunisasi digunakan

g h i j k l m n
10 3 50 40 1.25 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
10 3 50 40 1.25 0 0 #DIV/0!
 Jumlah Logistik yang digunakan

Pelarut Dropper ADS 0,5 ML ADS 5 ML Safety Box Pen Marker

o p q r s t
4 5 4 5 7 3

4 5 4 5 7 3
 FORMAT REKAPITULASI LOGISTIK KABUPATEN
Nama Provinsi :

Nama Kabupaten/Kota:

Isilah Kolom yang berwarna!

OPV IPV DPT-HB-Hib
No. Nama Puskesmas
Jumlah Jumlah Vial Indeks Pemakaian Jumlah diimunisasi Jumlah Vial Indeks Jumlah Jumlah Vial
diimunisasi digunakan Vaksin digunakan Pemakaian diimunisasi digunakan
Vaksin

a b c d e f g h i j
100 10 10 30 10 3 50 40
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
TOTAL 100 10 10 30 10 3 50 40

Catatan :
IP = Jumlah yang diimunisasi/jumlah vial vaksin yang digunakan
REKAPITULASI LOGISTIK KABUPATEN

T-HB-Hib Campak Rubela Jumlah Logistik yang digunakan

IP Jumlah diimunisasi Jumlah Vial IP Pelarut Dropper ADS 0,5 ML ADS 5 ML Safety Box Pen Marker

k l m n o p q r s t
1.25 #DIV/0! 4 5 4 5 7 3
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
1.25 0 0 #DIV/0! 4 5 4 5 7 3
 FORMAT REKAPITULASI LOGISTIK PROV
Nama Provinsi :

Isilah Kolom yang berwarna!

OPV IPV DPT-HB-Hib
No. Kabupaten/Kota
Indeks
Jumlah Vial Indeks Pemakaian Jumlah Vial Jumlah Jumlah Vial
Jumlah diimunisasi Jumlah diimunisasi Pemakaian
digunakan Vaksin digunakan diimunisasi digunakan
Vaksin

a b c d e f g h i j
100 10 10 30 10 3 50 40
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
TOTAL 100 10 10 30 10 3 50 40

Catatan :
IP = Jumlah yang diimunisasi/jumlah vial vaksin yang digunakan
APITULASI LOGISTIK PROVINSI

T-HB-Hib Campak Rubela Jumlah Logistik yang digunakan

IP Jumlah diimunisasi Jumlah Vial IP Pelarut Dropper ADS 0,5 ML ADS 5 ML Safety Box Pen Marker

k l m n o p q r s t
1.25 #DIV/0! 4 5 4 5 7 3
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
1.25 0 0 #DIV/0! 4 5 4 5 7 3