‫חיסכון ארוך טווח‬

‫וקבלת קהל‪ 03-7332222 / *3455 :‬׀ רחבעם זאבי ‪ ,2‬גבעת שמואל‬ ‫מרכז קשרי לקוחות‬
‫משרד ראשי‪ :‬דרך השלום ‪ ,53‬גבעתיים ‪ 5345433‬׀ פקס‪03-7336948 :‬‬
‫‪715‬‬ ‫קוד מסמך‬ ‫דוא"ל לשליחת מסמכים‪ f1@fnx.co.il :‬׀ ‪www.fnx.co.il‬‬
‫בקשה להוספה‪/‬הארכת הסדר ריסק זמני בפוליסות ביטוח חיים ‪ -‬פרט‪/‬עצמאים‬
‫הסדר ריסק זמני מאפשר לבעל הפוליסה להפסיק לשלם את התשלומים התקופתיים בגין מרכיבי החיסכון שבפוליסה‪ ,‬אך לשמור על זכויות המבוטח בגין הכיסויים‬
‫הביטוחיים וזאת באמצעות תשלום פרמיה חלקית בלבד בגין ביטוח ריסק ו‪/‬או ביטוחים נוספים‪.‬‬
‫בתום הסדר הריסק הזמני‪ ,‬על בעל הפוליסה לשלוח לחברה הנחיות בכתב להמשך הפוליסה‪.‬‬

‫מס' הסוכן‬ ‫שם הסוכן‬

‫פרטי המועמד לביטוח‬

‫‪‬ר ‪‬נ ‪‬ג ‪‬א‬ ‫‪‬ז ‪‬נ‬
‫תאריך לידה‬ ‫ת‪.‬ז‪.‬‬ ‫מצב משפחתי‬ ‫מין‬ ‫שם פרטי‬ ‫שם משפחה‬

‫נייד‬ ‫טלפון‬ ‫דוא"ל‬

‫לתשומת ליבך‪ ,‬פרטי ההתקשרות שצינת בטופס זה יעודכנו עבור כלל המוצרים ככל שישנם ברשותך בקבוצת הפניקס‬
‫אבקש להצטרף להסדר ריסק זמני‪/‬הארכת ריסק זמני כמפורט להלן‪:‬‬
‫נא סמן בחירתך לפי סוג הפוליסה (ניתן לסמן הסדר ריסק זמני חדש או הארכה לשנה נוספת)‬
‫הארכת ריסק זמני לשנה נוספת*‬ ‫הסדר ריסק זמני חדש‬ ‫סוג הפוליסה‬ ‫מספר פוליסה‬
‫‪ _____ ‬חודשים‬ ‫‪ ____ ‬חודשים‬ ‫מסלול החל משנת ‪2004‬‬ ‫______________‬
‫לא יותר מתקופת הביטוח הרצופה האחרונה בטרם‬ ‫(עד ‪ 24‬חודשים אך לא יותר מתקופת‬
‫כניסה לריסק הזמני‬ ‫הביטוח הרצופה האחרונה בטרם כניסה‬
‫לריסק הזמני)‬
‫‪ ____ ‬חודשים‬ ‫‪ ____ ‬חודשים (ניתן עד ‪ 12‬חודשים)‬
‫______________ משתתפות ברווחים בין השנים‬
‫ניתן להאריך את הסדר הריסק הזמני לתקופה של‬ ‫‪1991-2003‬‬
‫מקסימום ‪ 12‬חודשים נוספים‬
‫תקופת הסדר הריסק הזמני הינה מקסימום ‪ 12‬חודשים‬ ‫‪ ____ ‬חודשים (ניתן עד ‪ 12‬חודשים)‬ ‫______________ מבטיחות תשואה‬
‫ללא אפשרות להארכה‬
‫* שים לב‪ ,‬ככל שהצטרפת לכיסוי אובדן כושר עבודה לאחר ‪ ,1.11.2017‬ככל שאינך מועסק‪ ,‬הרי שבמקרה של בחירה בתקופת ריסק זמני העולה על ‪ 12‬חודשים‪,‬‬
‫סכום הפיצוי החודשי יהיה הנמוך מבין הכיסוי הקיים בפוליסה לבין שכר המינימום במשק‪ ,‬כהגדרתו ב”חוק שכר מינימום” וזאת בהתאם לסעיף ‪ 9‬בתנאי הפוליסה‪:‬‬
‫‪ ‬הנני מועסק ‪ ‬אני לא מועסק‬
‫אפשרות להוספת נספח “ברות ביטוח"*‬
‫*עבור כיסוי אובדן כושר עבודה שנרכש החל מ ‪ 1.11.2017‬בלבד‬
‫טרם קרות מקרה הביטוח‪ ,‬עומדת בפניך האפשרות להוסיף נספח “ברות ביטוח” (הכרוך בעלות נוספת)‪ ,‬באמצעותו נשמרת לך הזכות להגדיל חזרה את סכום‬
‫הכיסוי החודשי לאובדן כושר עבודה לסכום שהיה ערב הקטנתו‪ ,‬ככל שהוקטן‪ ,‬ללא צורך בחיתום רפואי‪.‬‬
‫‪ ‬ברצוני לרכוש נספח לברות ביטוח‬
‫_________________________________________________________________________________________________________________________________________‬
‫שינוי עיסוק‪/‬תחביב‬
‫‪ ‬הנני מצהיר כי לא חל שינוי בעיסוקי‪/‬תחביבי ממועד העדכון האחרון‬
‫‪ ‬הנני מצהיר כי החל מתאריך ______________________ חל שינוי בעיסוקי‪/‬תחביבי כמופרט להלן‪_____________________________________ :‬‬
‫ידוע לי כי בעקבות הודעתי על שינוי במקצוע‪/‬עיסוק‪/‬תחביבים‪ ,‬עלולים לחול שינויים בתנאי החיתום אשר כתוצאה מהם אדרש לשלם פרמיה נוספת בכדי לשמור‬
‫על גובה סכום הביטוח‪.‬‬
‫כמו כן חברת הביטוח תהיה רשאית לדרוש הצהרה מלאה על מצב בריאותי‪.‬‬

‫הצהרות המבוטח‬
‫ידוע לי כי במהלך תקופת התשלום בגין ריסק זמני‪ ,‬אמשיך להיות בכיסוי ביטוחי כמפורט בדף פרטי הביטוח וכי צבירת החיסכון בפוליסה תתבסס על הפרמיות‬ ‫• ‬
‫ששולמו למרכיב החסכון בטרם כניסתה לריסק זמני‪.‬‬
‫ידוע לי במקרה של הארכת הסדר ריסק זמני קיים‪ ,‬סכום הפיצוי למקרה אובדן כושר עבודה בכיסוי ששווק לפני ‪ ,1.11.2017‬ייבחן בעת התביעה ממוצע השכר‬ ‫• ‬
‫יחושב ביחס לשכר בחודשים שקדמו לחודש בו הפסקתי לעבוד ולא ביחס לשכר מהחודשים שקדמו לקרות מקרה הביטוח‪ .‬טרם הכניסה לריסק הזמני ובהתאם‬
‫לתנאי הפוליסה‪.‬‬
‫ידוע לי כי הסדר הריסק הזמני ייכנס לתוקפו בכפוף לתנאי הפוליסה ובכפוף לאישור הפניקס‪.‬‬ ‫ •‬
‫ידוע לי כי הסדר הריסק הזמני יופסק באופן מיידי במקרה בו אחתום על טופס 'בקשה לשינויים בפוליסות ביטוח מנהלים‪/‬קרן פנסיה'‪ ,‬במסגרת התחלת עבודה‬ ‫• ‬
‫אצל מעסיק חדש‪.‬‬
‫✗‬
‫חתימת המבוטח‬ ‫שם משפחה‬ ‫שם פרטי‬ ‫תאריך‬

‫✗‬ ‫✗‬
‫חתימת המבוטח‬ ‫חתימת בעל פוליסה‬ ‫שם בעל פוליסה (ככל שקיים)‬ ‫שם מבוטח‬ ‫תאריך‬

‫אופן התשלום‬
‫‪ ‬מצ"ב הוראה לחיוב חשבון באמצעות הוראת קבע‪/‬כרטיס אשראי‬
‫‪ ‬ניכוי עלות הפרמיה לריסק ממרכיב התגמולים (בפוליסות מסלול בלבד)‬
‫‪ | 300106050‬יולי ‪ | 2020‬דף ‪ 1‬מתוך ‪2‬‬ ‫הפניקס חברה לביטוח בע"מ ׀ הפניקס אקסלנס פנסיה וגמל בע"מ ׀ טופס זה מנוסח בלשון זכר אך פונה לנשים וגברים כאחד‬
 ‫חיסכון ארוך טווח‬
‫וקבלת קהל‪ 03-7332222 / *3455 :‬׀ רחבעם זאבי ‪ ,2‬גבעת שמואל‬ ‫מרכז קשרי לקוחות‬
‫משרד ראשי‪ :‬דרך השלום ‪ ,53‬גבעתיים ‪ 5345433‬׀ פקס‪03-7336948 :‬‬
‫דוא"ל לשליחת מסמכים‪ f1@fnx.co.il :‬׀ ‪www.fnx.co.il‬‬
‫טופס אמצעי תשלום‬
‫תשלום באמצעות כרטיס אשראי‬
‫‪ ‬אמריקן אקספרס ‪ ‬אחר‬ ‫‪ ‬דיינרס‬ ‫‪ ‬ויזה כ‪.‬א‪.‬ל ‪ ‬ישראכארט ‪ ‬לאומי קארד‬

‫תוקף‬ ‫מס' כרטיס האשראי‬

‫✗‬
‫חתימת בעל הכרטיס‬ ‫מס' ת‪.‬ז‪.‬‬ ‫שם בעל הכרטיס‬

‫לשימוש פנימי‬
‫מס' קולקטיב‬ ‫מס' פוליסה ‪/‬הצעה‬

‫בקשה להקמת הרשאה לחיוב חשבון‬

‫לכבוד‬
‫תאריך‬

‫בנק ______________________________‬
‫בנק‬ ‫סניף‬ ‫סוג חשבון‬ ‫מס' חשבון‬

‫אסמכתא‪/‬מס מזהה של הלקוח אצל המוטב (ככל שקיים)‬ ‫שם המוסד (המוטב)‬
‫‪1‬קוד מוסד‪(1‬המוטב)‪6‬‬
‫סניף ______________________________‬
‫("הבנק")‬
‫‪ ‬הרשאה כללית‪ ,‬שאינה כוללת הגבלות‪.‬‬
‫אם יישלחו על ידי המוטב חיובים שאינם עומדים‬ ‫או ‪-‬‬
‫הרשאה הכוללת לפחות אחת מהמגבלות הבאות‪:‬‬
‫בהגבלות שקבע הלקוח‪ ,‬הם יוחזרו על ידי‬
‫‪ ‬תקרת סכום החיוב‪ _________________ :‬ש"ח‪.‬‬
‫הבנק‪ ,‬על כל המשמעויות הכרוכות בכך‪.‬‬
‫‪ ‬מועד פקיעת תוקף ההרשאה ‪ -‬ביום ________‪.____ /____ /‬‬
‫לתשומת לבכם‪ :‬אי סימון אחת מהחלופות המוצגות לעיל‪ ,‬משמעה בחירה בהרשאה כללית‪ ,‬שאינה כוללת הגבלות‪.‬‬
‫‪1‬‬
‫אני‪/‬אנו הח"מ__________________________________ מס' זהות _____________________ ח‪.‬פ‪"( _____________________ .‬הלקוח‪/‬ות")‬
‫שם בעל‪/‬י החשבון כמופיע בספרי הבנק‬
‫מבקש‪/‬ים בזה להקים בחשבוני‪/‬נו הנ"ל ("החשבון") הרשאה לחיוב חשבוני‪/‬נו‪ ,‬בסכומים ובמועדים שיומצאו לכם מדי פעם בפעם ע"י המוטב באמצעות קוד‬
‫המוסד‪ ,‬בכפוף למגבלות שסומנו לעיל (ככל שסומנו)‪.‬‬
‫‪ 2‬כמו כן‪ ,‬יחולו ההוראות הבאות‪:‬‬
‫א‪ .‬עלי‪/‬נו לקבל מהמוטב את הפרטים הנדרשים למילוי הבקשה להקמת ההרשאה לחיוב החשבון‪.‬‬
‫ב‪ .‬הרשאה זו ניתנת לביטול ע"י הודעה בכתב ממני‪/‬מאתנו לבנק שתכנס לתוקף יום עסקים אחד לאחר מתן ההודעה לבנק‪ ,‬וכן ניתנת לביטול עפ"י הוראת כל דין‪.‬‬
‫ג‪ .‬אהיה‪/‬נהיה רשאי‪/‬ם לבטל חיוב מסוים‪ ,‬ובלבד שהודעה על כך תימסר על ידי‪/‬נו בכתב לבנק‪ ,‬לא יאוחר מ‪ 3 -‬ימי עסקים לאחר מועד החיוב‪ .‬ככל שהודעת‬
‫הביטול ניתנה לאחר מועד החיוב‪ ,‬הזיכוי ייעשה בערך יום מתן הודעת הביטול‪.‬‬
‫ד‪ .‬אהיה‪/‬נהיה רשאי‪/‬ם לדרוש מהבנק‪ ,‬בהודעה בכתב‪ ,‬לבטל חיוב‪ ,‬אם החיוב אינו תואם את מועד פקיעת התוקף שנקבע בהרשאה‪ ,‬או את הסכומים שנקבעו‬
‫בהרשאה‪ ,‬אם נקבעו‪.‬‬
‫ה‪..‬הבנק אינו אחראי בכל הנוגע לעסקה שביני‪/‬נו לבין המוטב‪.‬‬
‫ו‪ .‬הרשאה שלא יעשה בה שימוש במשך תקופה של ‪ 24‬חודשים ממועד החיוב האחרון‪ ,‬בטלה‪.‬‬
‫ז‪ .‬אם תענו לבקשתי‪/‬נו‪ ,‬הבנק יפעל בהתאם להוראות הרשאה זו‪ ,‬בכפוף להוראות כל דין והסכם שביני‪/‬נו לבין הבנק‪.‬‬
‫ח‪..‬הבנק רשאי להוציאני‪/‬ו מן ההסדר המפורט בהרשאה זו‪ ,‬אם תהיה לו סיבה סבירה לכך‪ ,‬ויודיע לי‪/‬לנו על כך מיד לאחר קבלת החלטתו תוך ציון הסיבה‪.‬‬
‫‪ 3‬אני‪/‬אנו מסכים‪/‬ים שבקשה זו תוגש לבנק ע"י המוטב‪.‬‬
‫✗‬
‫חתימת הלקוח‪/‬ות‬

‫פרטי ההרשאה‬
‫סכום החיוב ומועדו ייקבעו מעת לעת ע"י "הפניקס" על פי תנאי הפוליסות ו‪/‬או תנאי התקנונים של הקרנות ו‪/‬או הקופות כפי שיהיו מעת לעת‪.‬‬
‫אם ישלחו על ידי המוטב חיובים שאינם עומדים בהגבלות שקבע הלקוח‪ ,‬הם יוחזרו על ידי הבנק‪ ,‬דבר העלול לגרום להפסקת הכיסוי הביטוחי על כל המשמעויות‬
‫הכרוכות בכך‪.‬‬
‫✗‬
‫חתימת בעל‪/‬י החשבון‬

‫אישור הסוכן‪/‬ת‬
‫הנני מאשר‪/‬ת‪  ‬בזה כי ביום_________________ הופיע בפני הלקוח‪ _____________________  ‬אשר זיהה עצמו באמצעות תעודת זהות או רישיון נהיגה‬
‫מס' __________________‪ ,‬ואחרי שבדקתי כי הינו בעל החשבון כמופיע בספרי הבנק‪ ,‬חתם על מסמך זה בפני‪.‬‬
‫✗‬
‫חתימה ‪ +‬חותמת סוכנות‬ ‫מס' הסוכן‪/‬הסוכנת‬ ‫שם הסוכן‪/‬הסוכנת‬ ‫תאריך‬
‫*ככל ומסמך זה לא נחתם בפני סוכנ‪/‬ת‪ ,‬יש לצרף לטופס צילום תעודת זהות של הלקוח‪.‬‬
‫‪ | 300106050‬יולי ‪ | 2020‬דף ‪ 2‬מתוך ‪2‬‬ ‫הפניקס חברה לביטוח בע"מ ׀ הפניקס אקסלנס פנסיה וגמל בע"מ ׀ טופס זה מנוסח בלשון זכר אך פונה לנשים וגברים כאחד‬