BONGO MIĘDZYNARODOWE USŁUGI POGRZEBOWE

02-643 Warszawa, ul. Etiudy Rewolucyjnej 48, Filia: 94-247 Łódź, ul. Solec 3/5 (+48 22) 831 00 36, (+48 22) 635 21 93, fax (+48 22) 831 79 96, kom. +48 604
066 152, +48 506 155 499, e-mail: biuro@bongo.com.pl, www.bongo.com.pl

................................
Miejsce i data
Place and date

Wniosek o dokonanie odprawy sanitarnej

Application for sanitary clearance

Niniejszy wniosek składamy w imieniu osoby uprawnionej do organizacji pogrzebu:

This Application is filed on behalf of a person authorized to arrange the interment of:
Pana/Pani: .............................................................................................................................
Abdul Aziz Sahraee
Mr/Ms:
Adres: ...................................................................................................................................
Chemnitz, Germany
Address:

Dane osoby zmarłej:

Personal details of decedent:
Nazwisko: ............................................................................................................................
Sulimankhil
Surname:
Imię: ....................................................................................................................................
Yasar
Given name(s):
Nazwisko rodowe: ..............................................................................................................
Sulimankhil
Family name:
Stan cywilny: .......................................................................................................................
Single
Marital status:
Mahmood Khan
Imiona rodziców: ................................................................................................................
Parents' given names:
Nazwisko rodowe matki: ....................................................................................................
Bibi Amina
Mother's family name
19/12/2000 , Paktika, Afghanistan
Data i miejsce urodzenia: ...................................................................................................
Date and place of birth:
Ostatnie miejsce zamieszkania: ..........................................................................................
Afghanistan
Last place of residence:
11/03/2023, Hajnowka,Poland
Data i miejsce zgonu: ..........................................................................................................
Date and place of death:
Miejsce pochówku zwłok: ..................................................................................................
Paktika, Afghanistan
Place of burial of human remains:

Z poważaniem,
Yours faithfully,
..……………………....
Podpis osoby uprawnionej
Signature of authorized person