MDHS/JL/2015/SSR1(a)

MAJLIS DAERAH HULU SELANGOR

JALAN BUKIT KERAJAAN
44000 KUALA KUBU BHARU
NO. TEL : 03 - 6064 1331 (SAMB.121) NO. FAKS : 03 - 6064 3991

BORANG PERMOHONAN STADIUM DAN PADANG AWAM BAGI TUJUAN SUKAN DAN LAIN-LAIN ACARA

Nama Pemohon :………………………………………………………………………………………………………………………………

No. K/P …………………………………………………

: No. Telefon …...……………………………….

Alamat ………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………

Stadium / :………………………………………………………………………………………………………………………………

Padang Awam ………………………………………………………………………………………………………………………………

Tujuan ………………………………………………………………………………………………………………………………

SILA TANDA ( √) PADA RUANGAN YANG BERKAITAN.

BIL STADIUM KADAR SEWA MENGIKUT JAM DAN AKTIVITI
LAIN-LAIN ACARA KECUALI PERKHEMAHAN CAGARAN
BOLA SEPAK
8 AM -12 AM ( 16 JAM ) SEPANJANG
1 STADIUM MINI 8 AM - 7 PM 7 PM - 12 AM KURANG 8 JAM LEBIH 8 JAM LEBIH 1 HARI PENGGUNAAN
RM 150 / HARI RM 250 / HARI RM100 RM200 RM 150 / HARI RM 200 / RM 500

SEWAAN PADANG CAGARAN SEPANJANG PENGGUNAAN SEBANYAK RM 500 JIKA

TERDAPAT AKTIVITI PERNIAGAAN MANAKALA RM 200 UNTUK LAIN-
LAIN
2 STADIUM MILLENIUM 12 JAM / KURANG 12 JAM
RM 200 / PADANG RM500 RM200 JUMLAH CATATAN

PADANG AWAM BATANG SEWAAN PADANG CAGARAN SEPANJANG PENGGUNAAN SEBANYAK RM 500 JIKA
KALI / DATARAN SENTOSA / TERDAPAT AKTIVITI PERNIAGAAN MANAKALA RM 200 UNTUK LAIN-
LAIN
3 SERENDAH / HULU YAM
BHARU / JALAN JENJARUM 12 JAM / KURANG 12 JAM
/ HULU BERNAM RM 200 / PLOT PADANG RM500 RM200 JUMLAH CATATAN

BIL TARIKH BIL. HARI MULA HINGGA BIL. JAM KADAR (RM) CAGARAN (RM) BAYARAN (RM)

1
2
3
NO. RESIT JUMLAH BAYARAN (RM)

CATATAN :……………………………………………………………………………………………………………………………

TANDATANGAN PEMOHON :…………………………………….. TARIKH :………...…………………………

KEGUNAAN PEJABAT

TANDATANGAN PENERIMA :…………………………………….. TARIKH :……………………………