Sinh viên: Lưu Huỳnh Đức

Tổ 25 – Y18E – MSSV: 111180054

Đợt thực tập: 25/7/2022 – 05/8/2022
Khoa Huyết học – Bệnh viện Chợ Rẫy

BỆNH ÁN HUYẾT HỌC

I. Hành chính
Tên: Phạm Minh Trường Giới tính: Nam
Năm sinh: 1998
Địa Chỉ: Chợ Mới, An Giang
Nghề nghiệp: Chở lúa
Nhập viện lúc: 13h15’ ngày 07/07/2022
Số phòng: 03 Khoa Huyết học lâm sàng BV Chợ Rẫy
II. Lí do nhập viện: Chảy máu chân răng
III. Bệnh sử:
- CNV 14 ngày, BN chảy máu chân răng tự nhiên, khạc ra máu đỏ bầm lẫn cục, lượng
ít khoảng 1/2 muỗng cà phê mỗi lần khạc, không rõ số lần, không sử dụng thuốc gì
để điều trị, chảy máu kéo dài 1h thì tự cầm.
- CNV 13 ngày, BN cảm thấy máu đọng nhiều trong miệng vào buổi sáng ngủ dậy,
khạc ra máu đỏ bầm với tính chất tương tự kèm chảy máu mũi đỏ bầm, tự giới hạn
 BN đến khám tại BV tỉnh An Giang  Không rõ chẩn đoán và điều trị  Nằm tại BV
An Giang 2 ngày thì chuyển BV truyền máu huyết học Cần Thơ  BN được làm XN
máu, tủy đồ và sinh thiết tủy, trong quá trình nằm viện BN đi tiêu phân đen sệt,
bóng, hôi tanh, ngày 2 lần  Được chẩn đoán “Các thiếu máu khác/Theo dõi suy
tủy/Loét dạ dày (Cấp có xuất huyết)/Nhiễm khuẩn khác không rõ vị trí”  Được điều
trị truyền máu, kháng sinh không rõ loại trong 12 ngày thì được chuyển BV Chợ Rẫy
- Trong thời gian bệnh, BN tỉnh táo, không chóng mặt, không xây xẩm, sốt 38 oC từng
cơn về chiều tối, không kèm lạnh run, không khó thở, đau ngực, không đau bụng,
buồn nôn, nôn ói, ợ hơi, ợ chua, không chán ăn, có sụt 5kg/2 tuần (65kg -> 60kg),
tiểu vàng trong lượng bình thường.
- Tình trạng lúc NV:
+ BN tỉnh, tiếp xúc tốt
+ Sinh hiệu: NT: 20l/p, M: 90l/p, HA: 150/90mmHg, T: 36.4 oC
+ Da niêm nhạt, chi ấm, mảng bầm xuất huyết dưới da, nhiều vết bầm máu tại vị trí
lấy vein.
+ Tim đều, phổi trong, bụng mềm.
 + Tiêu phân đen sệt, hôi tanh.
IV. Tiền căn
1. Cá Nhân
- Ngoại khoa: Chưa ghi nhận tiền căn ngoại khoa trước đây
- Nội khoa: chưa ghi nhận tiền căn xuất huyết, bệnh lí huyết học, tiền căn nội
khoa khác
- Dị ứng: Chưa ghi nhận tiền căn dị ứng thuốc, thức ăn.
- Thói quen:
+ Rượu bia: thỉnh thoảng 1-2l/tháng, mỗi lần 8-10 lon bia.
+ Ăn ngày 3 bữa, mỗi bữa 2 chén, không sử dụng chế độ ăn đặc biệt.
+ Hút thuốc lá 1 tháng trước: đã bỏ
2. Gia đình: Chưa ghi nhận bất thường
V. Lược qua các cơ quan: ngày 27/7/2022
- Tim mạch: Không đau ngực, không khó thở
- Hô hấp: Không khó thở, không ho
- Tiêu hóa: Không chán ăn, không buồn nôn, nôn, tiêu phân đen, bụng mềm,
không đau.
- Thận niệu: Không tiểu ít, tiểu vàng trong, không tiểu gắt buốt.
- Cơ xương khớp: Không đau khớp, không phù chân.
- Thần kinh: Không đau đầu, không tê tay chân kiểu châm chích, không yếu liệt
cơ.
VI. Thăm khám lâm sàng (Vào lúc: 8h00’ ngày 27 tháng 07 năm 2022)
1. Tổng trạng:
- BN tỉnh tiếp xúc tốt, da xanh niêm nhợt,
- Sinh hiệu: HA: 120/70 mmHg, M: 89 lần/phút, NT: 20 lần/phút, T: 38°C.
- Mảng xuất huyết cẳng tay (T) # 3x8cm, không gồ, ấn không đau kèm nhiều vết
bầm tại vị trí lấy vein 2 cánh tay
- Không môi khô, không lưỡi dơ, mắt không trũng, véo da (-).
- Móng sọc, không mất bóng.
2. Đầu mặt cổ:
- Cân đối, không dị dạng
- Khí quản không lệch
- Tuyến giáp không to
- Hạch không sờ chạm
- Không TMC nổi tư thế Fowler
3. Ngực: Lồng ngực cân đối, dãn nở đối xứng 2 bên, di động đều theo nhịp thở,
không dãn KLS, không co kéo cơ hô hấp phụ, không sẹo mổ cũ, không sao mạch,
không THBH.
 - Tim:
+ Mỏm tim ở KLS IV đường trung đòn T, diện đập 1x1cm2, không ổ đập bất
thường.
+ Hazer (-), Dấu nảy trước ngực (-), Rung miêu (-)
+ Tần số tim: 96 l/p, T1,T2 rõ, đều, không có âm thổi, không tiếng tim
bệnh lí.
- Phổi:
+ Rung thanh: đều 2 bên phế trường
+ Gõ: Trong
+ Rì rào phế nang: êm dịu
+ Rale: không
4. Khám bụng:
- Nhìn: Bụng cân đối, di động đều theo nhịp thở, không vết rạn da, không sẹo
mổ cũ, không tuần hoàn bàng hệ, không dấu rắn bò, không quai ruột nổi.
- Nghe: Âm ruột 8 lần/phút, âm sắc không tăng giảm, không nghe thấy âm thổi
bất thường
- Gõ: trong khắp bụng
- Sờ: Bụng mềm, không điểm đau khu trú, không sờ chạm gan lách thận.
5. Thần kinh – Cơ xương khớp:
- Cột sống không gù vẹo
- Tứ chi cân đói, không yếu liệt cơ, không giới hạn vận động.
- Cổ mềm, không dấu TK định vị
VII. Tóm tắt bệnh án
BN nam, 24 tuổi, nhập viện vì chảy máu chân răng, qua thăm khám lâm sàng ghi
nhận:
TCCN: Chảy máu chân răng, chảy máu mũi, tiêu phân đen, sốt về chiều, sụt cân
5kg/2 tuần (65  60).

TCTT: Mảng bầm ở cánh tay (T), nhiều vết bầm tại vị trí kim tiêm ở 2 cánh tay, da
niêm nhợt, móng sọc
VIII. Đặt vấn đề
1. HC thiếu máu
2. HC xuất huyết
3. Hội chứng B
IX. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ:
Bạch cầu cấp biến chứng XHTH mức độ nhẹ do giảm tiểu cầu.
X. Chẩn đoán phân biệt
Suy tủy xương biến chứng XHTH mức độ nhẹ.
 Xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch mức độ TB (XHTH)/Thiếu máu mạn nghĩ thiếu
máu thiếu sắt.
XI. Biện luận
1. HC xuất huyết:
-BN chảy máu chân răng, chảy máu mũi màu đỏ bầm lẫn máu đông kèm tiêu
phân đen lượng ít, khám có mảng bầm xuất huyết trên cẳng tay và nhiều vết
bầm do kim tiêm khắp 2 tay => BN thật sự có hội chứng xuất huyết
-RL đông cầm máu huyết tương:
+ Bẩm sinh: không nghĩ vì tuổi BN 24, trước đây chưa từng ghi nhận xuất huyết.
+ Mắc phải: BN ăn uống được, không có chế độ ăn đặc biệt, chưa phẫu thuật
đường tiêu hóa, không sử dụng kháng sinh gần đây, không RL hấp thu, không
dùng thuốc kháng vitK  không nghĩ thiếu vitK, không có HC suy tế bào gan, lâm
sàng BN ổn định, không ghi nhận nhiễm trùng, chấn thương trước đây, không có
tiền căn bệnh lí ác tính  không nghĩ DIC, không có triệu chứng bệnh lí tự miễn
(ban da, nhạy cảm as, đau khớp, loét miệng)  không nghĩ bệnh tự miễn.
-Không nghĩ BN có RL đông cầm máu huyết tương và có xuất huyết ở da dạng
mảng, không xuất huyết cơ khớp, khởi phát tự nhiên không liên quan tới chấn
thương và chảy máu này tự cầm nên nghĩ nhiều đây là rối loạn cầm máu ban
đầu.
-Các nguyên nhân gây rối loạn cầm máu ban đầu:
o Do thành mạch: không nghĩ vì xuất huyết không xuất hiện theo chiều trọng
lực, không tại các nơi tì đè của cơ thể, không đối xứng 2 bên
o Giảm chất lượng tiểu cầu: BN không sử dụng thuốc kháng kết tập tiểu cầu
(aspirin, clopidogrel), không nghĩ do nguyên nhân bẩm sinh (khởi phát muộn)
 không nghĩ
o Giảm số lượng tiểu cầu do ngoại biên
 Cường lách: khám BN không có lách to, không đau HST => không nghĩ
 DIC: đã biện luận.
 Xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối: BN 24 tuổi, không sốt, không vàng da,
không đau bụng, đi tiểu vàng trong => không nghĩ
 Xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch: là chẩn đoán loại trừ các nguyên nhân
khác tuy nhiên ở BN này chỉ mới xuất huyết lần đầu mức độ trung bình
nhưng lại kèm có HC thiếu máu nghĩ nhiều mạn tính => ít nghĩ và có thể có
thiếu máu thiếu sắt kèm theo
o Giảm số lượng tiểu cầu do trung ương
 Giảm tạo do thiếu thrombopoietin: BN không có triệu chứng gợi ý suy tế
bào gan và hội chứng tăng áp tĩnh mạch cửa, BN cũng không có tiền căn suy
thận => không nghĩ
 Loạn sản tủy: BN có mảng xuất huyết và thiếu máu gợi ý có giảm 2 dòng tế
bào máu tuy nhiên tổng trạng của BN khỏe mạnh, xuất huyết và thiếu máu
 mức độ trung bình => ít nghĩ nhưng không loại trừ => Đề nghị sinh thiết tủy
để chẩn đoán
 Xơ tủy: BN có xuất huyết và thiếu máu gợi ý có giảm 2 dòng tế bào máu tuy
nhiên BN không có triệu chứng mệt mỏi, thiếu máu không triệu chứng chỉ
phát hiện qua khám, khám lách không to => không nghĩ.
 Bạch cầu cấp: BN có dấu hiệu thiếu máu và xuất huyết gợi ý có giảm 2 dòng
tế bào máu kèm sốt nhẹ về chiều, sụt cân 5 kg/2 tuần=> Nghĩ nhiều => Đề
nghị công thức máu, phết máu ngoại biên, tủy đồ
 Suy tủy: BN có dấu hiệu thiếu máu và xuất huyết gợi ý có giảm 2 dòng tế
bào máu kèm sốt nhẹ về chiều kéo dài, BN xuất huyết lần đầu nhưng có
biểu hiện HC thiếu máu mạn => Phù hợp với nguyên nhân suy tủy giảm 3
dòng tế bào => đề nghị công thức máu, phết máu ngoại biên, tủy đồ, sinh
thiết tủy để kiểm tra
-Đánh giá mức độ suy tủy: Cần dựa vào huyết đồ và sinh thiết tủy
XII. Đề nghị cận lâm sàng
1. CLS chẩn đoán: Công thức máu, Phết máu ngoại biên, Hồng cầu lưới, Tủy đồ,
Sinh thiết tủy, Ferritin, FeHT, Transferrin.
2. CLS thường quy: Nhóm máu, Glucose máu, Ion đồ, đông máu toàn bộ, AST, ALT,
BUN, Creatinine, TPTNT, XQ ngực thẳng.
XIII. Kết quả cận lâm sàng
1. CTM:

Chỉ số 7/7 Ngưỡng

WBC (G/ul) 1.22 4.6-10

NEU % 2.5 37-66

NEU# 0.03 1.8-8.25

LYM % 89.7 10-50

MONO % 1.3 0-12

EOS % 0.1 0-7

BASO % 0.3 0-2.5

RBC (M/uL) 2.51 4.04-6.13

HGB (g/dL) 75 12.2-15.8

HCT % 21.3 37.7-48

MCV (fL) 84.7 80-97

 MCH (pg) 29.9 27-31.2

MCHC (g/dL) 353 31.8-35.4

RDW % 11.6 14.2-18.4

PLT (G/L) 1 142-424

2. Sinh thiết tủy: lấy mẫu 6/7

- Mô tả đại thể: 2 mẫu mô dài 0.4-1cm, đường kính 0.3 cm.
- Mô tả vi thể: Mẫu mô tủy cho thấy ít tiền tủy bào, tiền hồng cầu, mật độ tế bào
#5%
- KL: phù hợp giảm sản tủy.
Biện luận
- Hb: 75g/L < 100g/L, NEU: 0.03G/L < 1.5G/L, PLT: 1G/L < 50G/L + kết quả sinh
thiết không ghi nhận xâm lấn bất thường hay xơ tủy  thỏa tiêu chuẩn chẩn
đoán suy tủy xương.
- Mật độ TB tủy #5% < 25% + NEU < 0.2G/L + PLT <20G/L  phù hợp suy tủy
mức độ rất nặng.
3. Đông máu toàn bộ:

Chỉ số Giá trị Ngưỡng

PT 13.6 11-13

INR 1.0 <1.2

APTT 29.5 28-35

APTT (R) 0.97 0.8-1.2

FIB 6.45 1.8-4.2

⁻ BN không rối loạn đông máu huyết tương => Phù hợp với rối loạn đông máu
ban đầu đã biện luận.
4. SINH HÓA MÁU (8/7)

Chỉ số Đơn vị Giá trị Ngưỡng

BUN mg/dL 11.3 7-20

Creatinine mg/dL 0.81 (eGFR:124) 0.7-1.5

 Glucose mg/dL 88.2 70-110

HbA1C % 4-6%

AST U/L 37.9 <30

ALT U/L 16.9 <30

Billirubin TP mg/dL 0.74 0.2-1

Billirubin TT mg/dL 0.31 0-0.2

Billirubin GT mg/dL 0.43 0.2-0.8

⁻ Các chỉ số sinh hóa bình thường

5. Ion đồ: kết quả bình thường
6. Tủy đồ: Không thấy kết quả
XIV. Chẩn đoán xác định:
Suy tủy xương mức độ rất nặng biến chứng XHTH mức độ nhẹ.
XV. Tiên lượng và điều trị
1. Điều trị nguyên nhân: Cần tránh tiếp xúc với các yếu tố có thể gây suy tủy: thuốc
nghi ngờ, hóa chất, phóng xạ,…
2. Điều trị nâng đỡ:
2.1. Truyền HC: không truyền HCL
2.2. Truyền TC: Truyền TC duy trì số lượng TC #10 G/L.
2.3. Kiểm soát giảm BC: Đảm bảo tốt vô khuẩn, vệ sinh sạch sẽ, tránh nhiễm
trùng
3. Điều trị đặc hiệu: Ghép tủy hoặc thuốc ức chế miễn dịch phác đồ ATG và CSA
4. Tiên lượng: Dè dặt do suy tủy mức độ rất nặng giảm BC đa nhân trung tính
<0.2G/L