‫‪ --‬רפואי אישי ‪--‬‬

‫‪13/07/2023‬‬ ‫תאריך רישום‪:‬‬

‫‪13/07/2023‬‬ ‫תאריך הדפסה‪:‬‬

‫מרשם רופא‬
‫‪25/04/1997‬‬ ‫ת‪.‬לידה‪:‬‬ ‫שיא‬ ‫ביטוח‪:‬‬ ‫נקבה‬ ‫מין‪:‬‬ ‫יצחקי תהילה‬ ‫שם המבוטח‪:‬‬ ‫ת‪.‬ז‪1208682096 :‬‬
‫‪053-3108421‬‬ ‫טלפון‪:‬‬ ‫‪71919‬‬ ‫מיקוד‪:‬‬ ‫אבני נזר ‪ 8‬מודיעין עילית‬ ‫כתובת‪:‬‬ ‫>‪<CBAADBACDABCCBAACBBCADBCA‬‬

‫הנחה בקופה בלבד‬

‫‪ GARDASIL 9 1 SYRINGE 1SYRINGE‬ההשתתפות‬ ‫‪25957‬‬
‫העצמית‬ ‫‪IM 1 X 1/day for 1 day‬‬
‫)‪ (HPV‬תיקבע‬ ‫>‪<BBCCAACBBCDAACB‬‬
‫בבית‬ ‫‪032081‬‬
‫המרקחת‬ ‫הנחה במאוחדת פארם בלבד‬ ‫‪1 - O.P.‬‬ ‫רישיון רופא‬
‫במועד‬ ‫הערות‪ 3 :‬זריקות של חיסון בחודש ‪, 0,2,6‬‬
‫הרכישה‬ ‫הדפסה מספר ‪1‬‬

‫תוקף המרשם‬

‫מתאריך‪13/07/2023 :‬‬
‫עד תאריך‪27/07/2023 :‬‬
‫‪XXXXXX‬‬
‫מס מרשם ‪1-‬‬
‫>‪<CBAADABCBCBACCBAADDA‬‬
‫‪12490100‬‬

‫ת‪ .‬מרשם ‪2-‬‬

‫>‪<DBAACA CDBBDAACA DDABCABC‬‬
‫‪1307230028‬‬
‫‪XXXXXX‬‬

‫‪XXXXXX‬‬ ‫מרשמים לתרופות כרוניות )למעט תרופות מיוחדות( ניתן לכבד ‪ 5‬ימים‬
‫לפני ואחרי תאריך המרשם ובלבד‬
‫שעברו ‪ 25‬ימים מהרכישה האחרונה‬

‫בידיעתי במידה וקיים פריט גנרי‪ ,‬מורשה בית המרקחת לספק תרופה‬
‫גנרית זהה שאושרה על ידי הקופה‬
‫הפריטים ימכרו בגובה ההשתתפות המאושרת לפריט ולא פחות‬
‫משיעור האגרה שבתוקף בכפוף לאישורים הנדרשים‬

‫‪XXXXXX‬‬ ‫אני החתום מטה מצהיר‪/‬ה כי קיבלתי את התרופות המפורטות‪.‬‬

‫במרשם זה‪ .‬תרופות שלא סופקו נמחקו מהמרשם בנוכחותי‬
‫ת‪.‬ז‪ .‬וחתימה‬

‫תאריך קבלה‬

‫לתשומת לבכם ! ניפוק תרופות בבתי המרקחת יבוצע עם כרטיס מגנטי בלבד‪.‬‬
‫>‪<DBAACDBAACADBCAADDAACBBAC‬‬ ‫‪32081‬‬ ‫רשיון‪:‬‬ ‫ד"ר יוסלסון מרדכי‬ ‫רופא‪/‬מטפל‪:‬‬
‫רפואת משפחה‬ ‫תחום עיסוק‪:‬‬
‫חתימה וחותמת ה רופא‬ ‫‪08-9743336‬‬ ‫טלפון‪:‬‬ ‫אבני נזר ‪ 4‬מודיעין עי‬ ‫כתובת‪:‬‬