1

Найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи,

організації, до сфери управління якого належить заклад охорони здоров’я - М ЕД ИЧ Н А ДО К У М ЕН ТАЦ І Я
МОЗ України
Форма первинної облікової документації
№ 043/о
Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу
охорони здоров’я, де заповнюється форма – ЗАТВЕРД Ж ЕН О
Стоматологічний центр « Університетський »
Код за ЄДРПОУ Наказ МОЗ України
14. 02. 12 р. № 110

Медична карта стоматологічного хворого №116 2023 рік

1. Прізвище, ім’я, по батькові Малишко Богдан Джонсович

2. Стать: чоловіча – 1; жіноча – 2 1 3. Дата народження 2 4 0 7 1 4
(число, місяць, рік)
4. Місце проживання хворого, телефон Вул. Ревуцького 23, +380982727812
5. Діагноз Хронічний гранулюючий періодонтит 46 зуба

6. Скарги на неприємні відчуття під час жування твердої їжі та глибоку каріозну порожнину в зубі внизу справа
Алергологічний статус не обтяжений
7. Перенесені та супутні захворювання ВІЛ, СНІД, туберкульоз, гепатит В і С, сифіліс батьки заперечують

8. Розвиток теперішнього захворювання Чутливість під час жування твердої їжі з»явилась місяць тому. Зуб раніше не лікований.

Продовження форми № 043/о

 2
9. Дані об’єктивного дослідження, зовнішній огляд, стан зубів:
Обличчя - симетричне, пропорційне, шкірні покриви блідо-рожевого кольору, без видимих патологічних змін.
Збільшені підщелепові лімфатичні вузли зліва , м'яко-еластичної консистенції, болючі при пальпації.
При пальпації СНЩС патологічних змін не виявлено, рухи нижньої щелепи плавні, симетричні, безболісні.
Червона облямівка губ та губи без патологічних змін, сухість, ерозії, тріщини та кірки відсутні.
Слизова оболонка в ділянці 46 зуба гіперемована, набрякла, пальпація болісна. Вертикальна та горизонтальна
перкусія 46 зуба чутлива.
Спостерігається велика каріозна порожнина на оклюзійній поверхні 46 зуба, каріозні порожнини в ділянці сліпих
ямок на 12 та 22 зубах в межах емалі та запломбований 36 зуб.

Pt C C

Дата оглядів 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8

Pl
 3

Умовні позначення
С- карієс, Р- пульпіт, Pt – періодонтит, Lp – локалізований пародонти, Gp – генералізований пародонти, R – корінь, A – відсутній, Cd – коронка, Pl
– пломба, F – фасетка, ar – штучний зуб, r – реставрація, H – гемісекція, Am – ампутація, res – резекція, pin – штифт, I - імплантація, Rp –
реплантація, Dc – зубний камінь.

Продовження форми № 043/о

10. Прикус Фізіологічний

11. Стан гігієни порожнини рота, стан слизової оболонки порожнини рота, ясен, альвеолярних відростків та піднебіння. Індекси: ГІ та РМА
Слизова оболонка порожнини рота блідо-рожевого кольору, добре зволожена. набряклості, порушення цілісності не
виявлено. Ясна блідо-рожевого кольору.
Слизова оболонка в ділянці 46 зуба гіперемійована та набрякла, наявний норицевий хід з вестибулярного боку.
Пальпація альвеолярного відростку в проекції верхівок коренів 46 зуба слабо болюча; позитивний симптом вазопарезу.
Вертикальна та горизонтальна перкусія 46 чутлива. На оклюзійній поверхні 46 зуба наявна велика каріозна порожнина
КПВ+кп(інтенсивність ураження карієсом) = 4

ГІ (Федорова-Володкіна) = 1,5 бали - добре

PMA(папілярно-маргінально-альвеолярний інд.) = 8 % - добре

КПІ(комплексний пародонтальний інд.) = 0,54 бали - добре

12. Дані рентгенівських обстежень, лабораторних досліджень Зроблений прицільний внутрішньоротовий Rg 46 зуба (3 знімки)

Виявлена велика каріозна порожнина, що з'єднується з порожниною зуба. В ділянці верхівки дистального кореня 46 зуба -
 4
вогнище розрідження кісткової тканини з нечіткими контурами.

13. Колір за шкалою

“Віта” А2
14. Дата навчання навичкам гігієни порожнини рота 23.12.22

15. Дата контролю гігієни порожнини рота

Продовження форми № 043/о

16. ЩОДЕННИК ЛІКАРЯ

Дата Анамнез, статус, діагноз, лікування та рекомендації

21.11.22 Скарги: на неприємні відчуття під час жування твердої їжі та глибоку каріозну порожнину в зубі внизу
справа
Розвиток захворювання: чутливість під час жування твердої їжі з»явилась місяць тому. Зуб раніше не
лікований.
Об»єктивно:
На оклюзійній поверхні 46 зуба наявна велика каріозна порожнина, зуб змінений у кольорі (має сірий
віддтінок)
Слизова оболонка в ділянці 46 зуба гіперемійована, набрякла, наявний норицевий хід з вестибулярного
боку альвеолярного відростка.
Пальпація альвеолярного відростку в проекції верхівок коренів 46 зуба слабо болісна; позитивний
 5
симптом вазопарезу.
Вертикальна та горизонтальна перкусія 46 чутлива.
Зондування стінки каріозної порожнини - реакція негативна, зондування дна каріозної порожнини -
реакція слабо позитивна.

Попередній діагноз: Хронічний гранулюючий періодонтит 46 зуба

ЕОД – 110 мкА

Холодова проба – реакція негативна

Прицільний Rg 46: в ділянці верхівки дистального кореня - вогнище деструкції кісткової тканини з
нечіткими контурами. Попереднього ендодонтичного лікування не проводилось.

Диференційна діагностика: з хронічним середнім карієсом, хронічним фіброзним пульпітом, хронічним

гангренозним пульпітом, хронічним одонтогенним остеомієлітом, пульпітом, що ускладнений
перифокальним періодонтитом

Діагноз: Хронічний гранулюючий періодонтит 46 зуба

Лікування (1 відвідування): знеболення (Скадонест 3% б/в 1,7мл) – мандибулярна анестезія. Ізоляція

робочого поля (система кофердам), препарування каріозної порожнини;
Використання стандартної техніки інструментальної обробки разом з медикаментозною обробкою к/к:
розширення усть к/к; проходження кореневих каналів за допомогою К-файла №10 під зрошенням
антисептика ГХ 1%; визначення робочої довжини каналів (2 корені, 3 канали – D, МB, ML);, механічна
та медикаментозна обробка (ГХ1%, ЄДТА17%, К-файли, Н-файли) до 4 конусності та 30 розміру; Rg
знімок з інструментами, виставленими на робочу довжину; ірригація, висушування;
Тимчасове пломбування к\к CALCIPAST +І, контрольний Rg знімок після пломбування; встановлення
тимчасової пломби (OxyДентин).
Наступний візит: 22.02.23, продовження лікування 46 зуба.
 6
Рекомендації: впродовж 2х годин не вживати тверду їжу. При відчутті болю впродовж 1-2 діб після
лікування – обов’язково звернутися до лікаря. Наступний візит 22.02.23 для продовження лікування 46
зуба.

Продовження форми № 043/о

ЩОДЕННИК ЛІКАРЯ

Дата Анамнез, статус, діагноз, лікування та рекомендації

22.02.23 Скарги: слабке відчуття дискомфорту у 46 зубі ввечері в день лікування, на наступний ранок
дискомфорт минув.
Об'єктивно: Слизова оболонка без видимих патологічних змін
Rg 46 зуба: відсутні зміни в периапікальних тканинах.

Лікування (2 відвідування): ізоляція зуба (система кофердам); видалення тимчасової пломби. Обробка
порожнини антисептиками; ірригація к/к ( ГХ1%) + повторна інструментальна обробка стандартним
методом (4 конусність 30 розмір);
Підбір гуттаперчивого штифта та перевірка на прицільному знімку; обтурація кореневого каналу
методом зворотнього штифта, латеральна конденсація( Гутаперча + силер АН плюс); установлення
тимчасової пломби - OxyДентин (на 24 години для повного застигання силера).
Наступний візит: 24.02.23, остаточна реставрація.

24.02.23 Скарги: відсутні

Лікування (3 відвідування): ізоляція зуба(система кофердам); видалення тимчасової пломби;
остаточне препарування каріозної порожнини, промивання та висушування, протравлювання емалі
(37% ортофосфорна кислота), нанесення адгезивної системи (OptiBond FL), висушування; пошарове
внесення пломбувального матеріалу (Estelite Asteria А2), засвічування ультрафіолетовою лампою,
 7
перевірка оклюзії; остаточна обробка реставрації - полірування, шліфування.

Рекомендації: відвідування через 6 місяців з повторним рентгенологічним дослідженням.

План обстеження План лікування

Прицільний внутрішньоротовий Rg 46 зуба
ЕОД 46 зуба
Термодіагностика (холодовий тест) 46 зуба
1. Лікування 46 зуба, тимчасове пломбування кореневих
каналів та порожнини.
2. Остаточне пломбування кореневих каналів та тимчасове
пломбування порожнини зуба.
3. Встановлення постійної пломби 46 зуба, відновлення
анатомічної форми зуба
4. Планове відвідування через 6 місяців
8

Продовження форми № 043/о