AI(f,A

IilT{TORNOTARISI

ERTYAI{SYAH, SH,M.Kn
JUDUI. AKTA: SK. MENTERI HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR : AHU-00818.AH.02.01 TAHUN 2015
PERSEBOAI{ I{ O}'iAN DIPER
TANGGAL 24 NOVEMBER 2015
CV. KEI{&L fnf AHANDA.-

SK. MENTERIAGRARIA DAN TATARUANG

KEPALA BADAN PERTANAHAN NASIONAL
NOMOR : 51 IKEP -17 llV2017

PENGHADAP TANGGAL 21 FEBRUARI 2017

1.. Nn. H1IRUL ATILTA AH&I{BA
2.- Hy. MAYA DEVI"-
KANTOR:
NA$S?IO$.*
.,,1. PROF. HM. YAMIN SH.
KOMPLEK SERDANG MAS BLOK C NO, 1 MEDAN
TELP. (061) 4564907
HP.08126561327

RUMAH:
JL. B. ZEIN HAMID GG. FAMILY NO. 15
MEDAN
TELP. (061) 7869810
 KANTOR ITOTARIS
ERWANSYAH, $.H,, M.KN.
JLN. PROF, HM. YAMIN, SI.I.
Komp. SerJans Mte $lpk e No. 1 ME0AN
TELP. (0s11 49l,41i,? l{P. 081 266ilA27
-'- *"qts *'i i+:!i +: i !i?i!!:i! I t ! + +'

! :-, E F triEE i k' ! ili?i*i:-l i i*

-

ai------ -.-'.{

!..,i:i..i..:i:...x,.ii .:i +i::,.r. i.*i: i'iiii,.i-.i. i..,i.i i::!- i:it:'i.i.i.i!'i.il"i l.i:i..i.*;,'*!; i:i .r::.*iii

E
I(oT ts
 !- i... .!, .. ....: _-.

4
II,I

..-. ..- .. _l-

i_ " " ' '

KOT b

E 4al B-rrf,l !f,! tLrF-e, l irif ILS f:-6-*-F- r!-!---!-

4--_t -a

li "'

I
 ii.i.fi i
,..!.::'.i iii'.ir'r',! ilr i!ii.:::i.i:i.i: !jjjilii: .;.r,i-.;r ii..r .:.
i.',,'1.. , i,,r' i i.;i:ll.-..1f',
1..,i:,. i..:i: ::i:.'i r ..., r: 1.1! : lJ .J.

ii'ii,:,iiri::,i,i.!..i. it:i:ti.!ii'.,i.."':,:.i:tii"i.iir 't.ir'.':':,:.i.'i::,i.ti'. iiir.j:.-i.i"i;: i';,tt!''.i.i.i

:i. i.i.i i..i:i. i'i.rl.r. .i.iii:i.ii ;:I

.:r.iij

j ! rrf,
i"

i.ti+i;=*L-r L=1*i+ T:iJU*:r'.i i.l== i *T*fq "r**H'i;

=EF:?*
f:---a T

i,,,:: i r.i:,i.,,1i l.i'. i.i;,i..,.,;;liii i:r.,.i:i.itll ii.; :;'

.i.i ;riiit:i i. :i. i::'i.iii.]r...i..si i.,:rii :i'

"
i':...... ....i ..... , .:...i....- l,......... .l..
i'iili'i',.-jr.r;i.i .::irjiii i....i rl i.,i'i. ll':.,r al.....
i..;+.lii:; II..-....j.r..:...
i..Jr!..r.ii:ri:i.i' i'.::ri1:::.i:i i:i'ii!i

xoT ts

;i-r..:. i. i; ""

t
I
t
I
I
I

I
!
 I

.i.i'ir.ii:ii:t.:.',..i..ri;: i.i;.:i;:i.:,;-:: +ii-:i+,. :Lrr':,..i. i.i.i:i i.;i..,ti:,i i..:'r..;.i.:,:,,..,.

|[I' B
I ., .!. r ......i r.,..r.., : ..... .. ... i:... :....
" :ji.:i .:r.i.: ...:...::.

r i..;i.ii....i. i. il..i.ia,,i::.1. i-.:. i.:.+:::..i. iii:ili.r..i l...ii:.i..ri:i::i.-ii:ii i :...r'::i.::lj i.::i.

| ':,i,.
€
I' .i. Iii.i ,.::::r:,:.:..i..,:iI i,ii:.,ir,,:::,:',, +iiiif . .:'..:r.i. l.;.:.;; i''r..':'i,i'i.:'..i.i':.,,:..i
t
I i!..:,!iiiill ! i..riii! i iiJ.ii:i:!i..

NOT

I
 .i. i:i:ii.;i'ti.'r:,:..i..,r'i !ri1.;;;iir.;.; j' l 4*?;l:.5 u

i;:1,,,:::..:'li' i iil:',.i..i. i::'lt,'i :i. i".',:'i! lii'i I ,, '

I
I

.i. t'; i:l i.il'i ,,:::,i .i. .,,i i i''ir::-j ifi !:::t i' r: +*-:+? 1, ;.'"; :i 'r' i i ::

i:.riii,,,..i,r i' i lir:,i:i .i. i:'+i:'i i-'i,"i r :i. +i-; i'i +i: i"i''"";+'ii';
I
I !... r.: ij 1.1 : : ..i 1. .; ;
I

'r'... ..1 ...,... ..... ; .. ', Ei---{ t t

.j.ii:..!i...i: ii:.:ri.i.ii'..i r:...:iiit...ti r. ',
ii.i.-...,:.r'. :: :i i' ::.': i.i..::.i-iili: i:.:il:.i I
-Lr-at

i i. i:- ::i i::. i r iil : .. -.i i. .i. .i. t:

t
,i:i;ii i':.i.i i.....ri i.i.t:i il i.i i:: i:
I

''{"i.i * j ,;;
'1.i-', i;f i:.:i: ii-., i:i :;. .x'. i i'ii.:l:,i:: :'':: 4&4i:., ;.*r:!. i; i:i,i.: ;..i:i i.i .,..,.i. +:"!

."'
.il:ir,*-i,;..,..1 i' 1::' ; ! r..ii. :i. i.t i,,

&or
i:i .,'n ii !::',,::i:..,..: ;'' i:: .i.'i. *:':,ii * .i. *i::

L:i,..i i' i::,,,,i i:: iar :i. il'l;i.::": i: i.i i'-.. ,, '

::i,1,

i..i,:'.:,,.'il;' itii,::,..:i.;i,, i::'il':i'+.i.,,:. i-.i,iI; i:i ,i,.i i i:'i.l:' ii':iii;i;.+i::.:il':

:,:::i,, 'i':i:::i...:i: i i''.1..ti,,.:i. i" :. !".+i,i i. i:.;*i:.i-i

.i-i'ri.ii.:i:r'.-::,,..:.,.'i .l i'!i..,i:i,::,,'' :: 4+=Ti,,

 !' rl:iii rri:i flii..r'r '!'i:lr
:..'..|.:..',:.'..'.1:...

lj: i 1:r l'1

-li !-t
'1j
,-l
u
rt
Lr
t.l
!-{ I

::, ri. .1. r. r 1 l. .i ..1,+

rox

,; I

.t r.:j [:i l.l rjl [:i i:., f: ..t ii' ,..i I

i,rr..i *,.i i'j r..;'-l'il..1i.i,i.! r;;"'1

I
 :i il,: i.iil:i :,: i. t-iflT t iiqHhl HaINHt.lH HT-ii'!H -1i'!!.ll-itrl Elutr?ll i: iirr '::.rrjr..j " :'

3 i - - -:j

Uf,! i.iIIVfiu-ja UrjiJi.l l{\jU .-:i l:Ji aJ5{J.J UIiJLrJU

rox

'.'1.1"ri:i,:':i:::. i rJ :l .......1
.., .,.!rr:l,..1
l-i r. .it ! i:: i. ',

,: ... . - . .. ..- -.. .,. Jl ...

: l ; l 1,, "

. "{r-lETdnr E-}rii- Er.t+:=J

EET+l -'t:i{r*'t:l'::ii:l'ili:it'd:l lii-1 :::iii'l ;i}i:l I,i,3fi U,tgti E.".u*-dl+ ':l

t{Erdnl f f_u}i::"
.. " i Eir.1 | s!1+.€r r'--ET1 i - ir++. i}L_-rt'dH
.i !...:::ir!i.iijj':;: HAIfn5$i"; Uul..lui.lk* HI-]nU -ifl:Jni..l

' 'i I : " ,, i . ,, " "t ,,' "-

 I

ri:.. i.::: :1ilii.: l iii j ii:..!l:i l i i..iiril:!:.ij,:jj:.;j

"' ! " i. " " -l " ,,

t; . ,... ... , ....... , ......i

I
I

rfi ?EeE I

SnUft5N3d tr:J353J SNUf'13F! I{Hil

NUDH==IJ3,J SilHN3N3,J

I
 i:l :i. i.'+iir:i .ir'!i.r.liii-jirtr'i. t:r.l.i:ii li;:::iir"I r"r 'i'':t:i'irir;.rii"

ii.1. Ii:l::.l.:iiii:i. i..,i,.iii.:,o ilii':.'lii:;i.li''ri! iil.i. 'i.;,rl', ,.1i.j '.'ri1tt ..i i'ti';"ti:::t;''i.r
"
I

i.:i.,t i'i-,:,.i':. l::'i.i.i.-:r illi1rIii.]*i!i.ll':.t:i t 'i::'ijl !!'i;iilii i:' i"r"r'i i:rilji'ji'ii 'riii:'l

l'..r.i,,i.::,.,h i:iiii'i],-i..ti; iiirjii'ii::'ii:l'':i.lt''l.!i l'i:"i::';i'':lrt'i'!;"i:r' l':'il:!';ti"iil'i+''lii

I"i=I.JEh'*NE FE=EfiB U:Bi'1A}'I} I TEE

i::'t:':i:i,,.':i'',:.t ir:,.:;ai:j,ii.liJ:i. 'r'.i.i'i' ::!i1r'i':i r'ii'j i"li:li' 'i'"! i::''t i' ii'"'it' ':i::iit'i'

_.. .. ..t ..
lr.tr,;i.i.i.i ..i,,rtii i:!,:1ii i:;'.i''.i. i'.i:i..i'ir, iirii) i i i;iir i :iiir:;irLi::'r

KOl
t... 1..
l1.,ri i jri,..1i'i:..'t. :,,.i.i i' ,ii 1.. !:ii:ii'i;:t1ri''i.i;iEi"l I ilii::i{iif i :i' i''r';';ir l:;iii'i

:i. l:. 1.:L,'i:::.f:.'i'r.:ii:i:i,r i:ii:':i''i;:I iiiilnii!i:i:::':!i:.!. i"l"r"i '"'il'i;'ii'l-'

I I .::i. .i. .::i; .::i.i t :r i.i,...,i.i i..i.i !:..j :.j iij;.i i.; i r r.i r..! .::.1
'i..i..' i' "i....::r.l i l..i:,'l' ;:..i;iii...i

.:i .i i ,r.'l' r.'i:.i ! : i.i.i:ti i :::.:.:f ! i.Jijli i.i rti i i..rr:r:' r:l i..:tf.'r:ri1.'i a.:r i:.rilri lU i't i''l"i.:li 1+i.:i :i i:'
i:.rilr'!'

"' TgHUt'l EUi':'Li' NEEfif,Sr **l'i LfiEg ftUGi

=EF;H:?Ui'lG*l'i
F-==1 *

1. ., i..ir..i i .l..i ' i'ii..i i.;.i.i i.: i:': t' ::i i:': i' i.'i i( i t ' t .,. i.,..i. !..'..r.
I,j i.j.:j1.i:i.r''. .i,,. i':.i I .i. i' i:.,1.i..i.
':rir

.i..:.,::,,:iii.,lii::,,.1" i i.:i..ii i::r " i. :i. ii.l::' i:.iti ;'..i: r,

.,i 1.,.1'r.i.t' i.ii.i.i.;:ri l i.,''i:i,'i':iiil:.'i.:;' i'"ri'iii'

I illlii.i. ;,iii;l:.,,;r i." .i.,:riir l::.:'r 'i.t i;:' .i i.ii:ii.i x( ,ii i ii;i. t' i:tlr.l.,:iri l'l*rl' ti* t. t.','.ri rt.tti

).i
 i.'i:i..i.,;lii,.,rt"lii l..i1i:'! i.r..lti..l i.rir1.liilii..:::.ii!irriiii l;tji:'i iit,..::t :.i .::lii i::i:r.ri il.i. l..l.i: l1.,:ti :

,:i ::tl ! i,j '!!., .1.: i.i! I" :fl. i.l' i:i i:.,,,'r i. i.i :i.:,,.i,"i.(.':::i,,1 .i ir.i:;i: i.i.; i.+ii ii;':.':i rl'-i:l ::i'irr':.':r.i riL

KOT

...j | ..... .........-.1,.....,.I. ,..........1 -

l::'i,.i.,,i ,;if i:::i. i.i..:i' .i. i.i.L i.iiri'ir,;ri.:. ilitrr.i..!.ii.,r 1.. ::Li:r:iii.i.r i::,i.ii.i.i i.:'..1i'.:.i

::;..r1'!:.'i:ii.j.xi:i. i:Ji''r.'(iii; ;:riiliii:J .:i i.i.:i l.ii ,, t.i ::' !; i.r;:i.ii.: !..'..i,,,,itit i)i*'! i::i'i:1 "'

t
.,r i' l:r :i.'|.. i.r t"i.il.' i' :,.ii': i:.ii..i i:. ..'-

liE'-r lNTUNGiit'i r Eiii't+ ir -n l- I !-j--:i !:- ? .'1L !

.1. Iiit:t.il';'l:.i.iiri.j .,,rt'r i:iil.j l':,.:i. l'i i.i:iiii ::ii:':i'i:i,:iii '1.:i.+i:, [..i *';i 'L:'il':iiii

:::.i1:'i::!i:l+i,":i.iii.r.i't.j i.tr'.'t'lr;,'rr'i'.,:" '..iril'i.rilrli i..rri:r';' i;:i. i'.i'ir li-i

"ri
r 'l "r!:':'i'' i. llil I

i. r]r..:i-,,,.i::.,.. ]i ';.,*.t'ii.:1 i.','.1:.1.;!'i i:l :!.:,ii'i'l.i.i.:i i.i::. a:i .,':r;'i i.! :i i,:"ii:!i;i;
 iili.lli!l.il't.1i.. i.lir.j'!'i:.ri:1i1i:i.i.i;l.1,il:i i:.!r'.'!!ii:q:i:i.\i:.ritli

:'+tl il i.iiir .1. t.t;ii tl :i. i:i;rl; .i. i:..rtl r ,, "

KOT

F-lt!-t?-.1 -:--1 tl ?f -- L i=4 L- HI't f tJ i\ !-Jlat

-s.44,,l

i+ i r-ru FEI'IEUNDUftAi{ SIfti F'F'.aF k_i i

1 {,1

i:i;iii'':i. 1::.i1:,.:i:''.::1i1r:':i .l;ii'i.i.:i. ir.i.tria' :i.::i,, fii.r:rl:.rr

 I

I(OT

"'l-'"l _' '.! " '

-'

t
 ...1...!... " l ' '':
i-!r:':i;iii:j'l "l '
...r.r,...!! i.r.:.,...\ 1...r::....ri:iiir 'i.i.'.:i.iri;/'':,'.,, ::':i.i'ii '::ii:iili.ii:rii

AH' 8,
i.ifLEP*=i.'i+i{ *Tiiij I'iEi'1E=E:*F.l L

iHilr iiiiLtii'i l-'='-i==r';ili+!"'l

=Ht=
-:--- t { {

I(oT I

'! .. .: ..

fEr{EiJFARAi{ iiAi'.j LI t:.UIS*=1

i--=-i'i+- i r-lf.iHtri t-'tl'tu i U!-"

 *ili'!i:=ILI HUI:Uii
r,---a 4 E
l- Ei=-:d -l a'+ ,

.t ..,.. .(.....t. .. ,.. ..r.: r.'..... .! ... .. i::i .i.i.i .i ,...ri. -. lii',1;,;,i., .:i{ i i -:, 1.r i.,i-t.,i.ri.. i ....
i.iiIii'.ii!::..lilliI.'.1.',l...::t.i.ji..i.|.i..i:i,iii.,i.ii'i,i:1iii'i,.,,,':li:ri:j,..'Ii\.ii:ii.il..:.1.1':

i..r
ji'.i'.:i. i:r.:.iii.i i:;r:! *i.i ;r'+:t,.t ,::i :!.
i:::::--i' .i.:!. i:.::. 1.. l ;.i ; ! r::ii,',,i.'',. :: ii.:'+:!

lEt'irt:i*i.ii-*ij +HT* ii.ir

 .i ,, -'Nen=. P'FieLIA *l'lGGHigf'{Y EIShiCYG,, .i..;,rii i. i' i.i :i. i'iL:';i,iiir :i

,........i.. i....,..,.....,,.! ,r,'.....;...'l..i,::j'::j.i ;.1.i,,,..., !..,irf:].i:: !ri..,t,.,1 ....,:1..,

i,:1i:ii,i,::.'..::ti!i-i.-j'.|.i.']...'.

.l
r.. 1,.,, ;,..,.,:: i ..:. i::'...-r., .. .,.. .: r.:.....i. ..,.. .li ... i:.,ri.:i...!..,::.,it:t::.i,. 1-. 'i.:i.i-'l:i,:.i+..i ,..i.i.
.i.t,...: ,..i: tj.'::i.i.ijr:i , ..r:..1 .::i.'lli::..i. l i'|.i i.:ii ::r,: }j"'

AH, g.
 .t .... .. .. ..... t.. , , .r.
''.,''.........'.'.:l

NoTA
 SERTIFIKAT BADAN USAHA JASA PELAKSANA KONSTRUKSI
Berdasarkan Undang - Undang No. 2 Tahun 2017 tentang Jasa Konstruksi dengan ini Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi menetapkan
bahwa :
Nama Badan Usaha : KEMAL TRI AMANDA, CV
Nama Pimpinan / PJBU : Nurul Aulia Amanda Nasution
Alamat Badan Usaha : Jl. pahlawan Gg. Perwira No. 22. Kel. Pahlawan. Kec. Medan Perjuangan
Kabupaten / Kota : Kota Medan Kode Pos : -
Provinsi : Sumatera Utara
No. Telepon : 088261810434 Fax : -
E-mail : cvkamanda@gmail.com
NPWP : 94.545.246.4-113.000
Jenis Usaha : Jasa Pelaksana Konstruksi
Sifat Usaha : Umum
Kekayaan Bersih : Rp. 200,000,000
No Registrasi : 0 - 1275 - 07 - 162 - 1 - 02 - 144989
Dinyatakan memiliki kompetensi dan kemampuan untuk melaksanakan pekerjaan konstruksi sesuai dengan klasifikasi dan kualifikasi
sebagaimana tercantum dalam sertifikat ini.
Sertifikat ini diterbitkan pada tanggal 5 Juni 2020 dan berlaku sampai dengan tanggal 4 Juni 2023 dengan disertai kewajiban untuk melakukan
registrasi ulang pada tahun ke-2 paling lambat tanggal 4 Desember 2021 dan registrasi ulang pada tahun ke-3 paling lambat tanggal 4
Desember 2022.
Ditetapkan di : Medan
Pada tanggal : 5 Juni 2020

Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi

Provinsi Sumatera Utara
Badan Pelaksana

Manajer Eksekutif

Ir. Dinar N.R. Siahaan

Keterangan:
1. QRCode dan Data yang tertera dalam SBU ini dapat diverifikasi melalui Aplikasi LPJK Certificate Scanner
2. Sertifikat ini tidak memerlukan tanda tangan basah karena telah ditandatangani secara elektronik (Digital Signature)
 RINCIAN KLASIFIKASI DAN KUALIFIKASI
BADAN USAHA JASA PELAKSANA KONSTRUKSI
Nama Badan Usaha : KEMAL TRI AMANDA, CV
Klasifikasi Bidang Usaha : Bangunan Sipil
Kualifikasi Bidang Usaha : Kecil
Anggota Asosiasi : PERJASI

Kode Kemampuan Dasar

No Subkualifikasi Subklasifikas Subklasifikasi
i Tahun Nilai (juta Rp)

Jasa Pelaksana Untuk Konstruksi Saluran Air, Pelabuhan, Dam, dan Prasarana Sumber Daya
1 K1 SI001 - -
Air Lainnya

Jonson Sihaloho. SH
KETUA UMUM
 SERTIFIKAT BADAN USAHA JASA PELAKSANA KONSTRUKSI
Berdasarkan Undang - Undang No. 2 Tahun 2017 tentang Jasa Konstruksi dengan ini Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi menetapkan
bahwa :
Nama Badan Usaha : KEMAL TRI AMANDA, CV
Nama Pimpinan / PJBU : Nurul Aulia Amanda Nasution
Alamat Badan Usaha : Jl. pahlawan Gg. Perwira No. 22. Kel. Pahlawan. Kec. Medan Perjuangan
Kabupaten / Kota : Kota Medan Kode Pos : -
Provinsi : Sumatera Utara
No. Telepon : 088261810434 Fax : -
E-mail : cvkamanda@gmail.com
NPWP : 94.545.246.4-113.000
Jenis Usaha : Jasa Pelaksana Konstruksi
Sifat Usaha : Umum
Kekayaan Bersih : Rp. 200,000,000
No Registrasi : 0 - 1275 - 06 - 162 - 1 - 02 - 144989
Dinyatakan memiliki kompetensi dan kemampuan untuk melaksanakan pekerjaan konstruksi sesuai dengan klasifikasi dan kualifikasi
sebagaimana tercantum dalam sertifikat ini.
Sertifikat ini diterbitkan pada tanggal 5 Juni 2020 dan berlaku sampai dengan tanggal 4 Juni 2023 dengan disertai kewajiban untuk melakukan
registrasi ulang pada tahun ke-2 paling lambat tanggal 4 Desember 2021 dan registrasi ulang pada tahun ke-3 paling lambat tanggal 4
Desember 2022.
Ditetapkan di : Medan
Pada tanggal : 5 Juni 2020

Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi

Provinsi Sumatera Utara
Badan Pelaksana

Manajer Eksekutif

Ir. Dinar N.R. Siahaan

Keterangan:
1. QRCode dan Data yang tertera dalam SBU ini dapat diverifikasi melalui Aplikasi LPJK Certificate Scanner
2. Sertifikat ini tidak memerlukan tanda tangan basah karena telah ditandatangani secara elektronik (Digital Signature)
 RINCIAN KLASIFIKASI DAN KUALIFIKASI
BADAN USAHA JASA PELAKSANA KONSTRUKSI
Nama Badan Usaha : KEMAL TRI AMANDA, CV
Klasifikasi Bidang Usaha : Bangunan Gedung
Kualifikasi Bidang Usaha : Kecil
Anggota Asosiasi : PERJASI

Kode Kemampuan Dasar

No Subkualifikasi Subklasifikasi
Subklasifikasi Tahun Nilai (juta Rp)
1 K1 BG001 Jasa Pelaksana Untuk Konstruksi Bangunan Hunian Tunggal dan Koppel - -
2 K1 BG003 Jasa Pelaksana Untuk Konstruksi Bangunan Gudang dan Industri - -
3 K1 BG009 Jasa Pelaksana Untuk Konstruksi Bangunan Gedung Lainnya - -

Jonson Sihaloho. SH
KETUA UMUM
 SERTIFIKAT KETERAMPILAN KERJA
Berdasarkan Undang - Undang No. 2 Tahun 2017 tentang Jasa Konstruksi dengan ini Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi menetapkan
bahwa :

Nama : HENDRA GUNAWAN NST IR

Dinyatakan memiliki kompetensi dan kemampuan untuk melaksanakan pekerjaan konstruksi di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik
Indonesia, sebagai :

Jenis Keterampilan Kerja dan Kualifikasi

PELAKSANA BANGUNAN GEDUNG/PEKERJAAN GEDUNG - KELAS I

Nomor Registrasi
2.1.022.1.001.30.4039775

Sertifikat ini diterbitkan pada tanggal 19 Mei 2020 dan berlaku sampai dengan tanggal 18 Mei 2023.

Ditetapkan di : Pangkal Pinang

Pada tanggal : 19 Mei 2020

Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi

Provinsi Kepulauan Bangka Belitung
Badan Pelaksana

Manajer Eksekutif

Ir. Afandi
Keterangan:
1. QRCode dan Data yang tertera dalam SKTK ini dapat diverifikasi melalui Aplikasi LPJK Certificate Scanner
2. Sertifikat ini tidak memerlukan tanda tangan basah karena telah ditandatangani secara elektronik (Digital Signature)
 PEMERINTAH REPUBLIK INDONE SIA

NOMOR INDUK BERUSAHA (NIB)

022A0W350848

Berdasarkan ke&ntuan P151al 24 ayat (Q Peraturao Pemerintah Nomor 24 Tahun 2018 tentang Pelayanan
perizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik, Lembaga OSS menerbitkan NIB kepada:

Nama-Perusahaan CV KEMAL TRI AMANDA

Alarnat Kantor/Korespondensi Jalan Pahlawan Gang Perwira nomor 22.,KeL. Bandm Selamat,
Kec. Medan Tembung, Kota Medan, Prov' Sumatera Utara
NPWP 94.545.246.4-113.000
Nomor Telepon 088261810434
Nomor Fax
Email kemaltriamauda@gmail. com
Kode danNama KBLI Lihat l,ampiran
Status Penanaman Modal PMDN

1. NIB merupakan identitas Pelaku Usaha dalam rangka plaksanaan kegiatan berusaha dan berlaku selama
menjalankan kegiulua usaha sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

2. NIB adalah bukti Pendaftarm Penanamao ModaUBerusaha yang sekaligus merupakan pengesahan Tanda
Daftar Perusahaan.

3. Lembaga OSS benvenang rmtuk melakukan eyaluasi danr/atau penrbahan atas izin usaha (izin
komersiaVoperasional) sesuai ketentuan penrndang-undangan'

4. Selurrrh data yaog tercantum dalam NIB dapat berubah sesuai dengat perkembangan kegiatan berusaha

Diteltiikan tanggal : 4 Maret 2020 Oleh : Badan Koordinasi Penanaman Modal

Dokumen ini diferbitkan mekthti Slctem OSS ata;s dasar dota dari pelaka usaha. Kebenaran dan keebsahan atos dala yang ditampilkan
dalam dohmen ini dan data yang tersimpan dalan Slrtem OSS me4jadi tanggungiawab pelalat asaha sepenuhnya.

Dicetak tanggal : 04 Maret 2020

 PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA

NOMOR INDUK BERUSAHA (NIB)

02200073s0848

No. Kode KBLI Nama KBLI

I 02209 USAHA KEHUTANAN LAINNYA
2 33121 REPARASI MESIN UNTUK KEPERLUAN UMUM
3 35104 AKTIVITAS PENUNJANG KELISTRIKAN
4 41011 KONSTRUKSI GEDUNG TEMPAT TINGGAL
5 41012 KON STRUKSI GEDUNG PERKANTORAN
6 41013 KONSTRUKSI GEDUNG INDUSTRI
7 410t4 KON ST'RUKSI GEDUNG PERBELANJAAN
8 41017 KONSTRUKSI GEDT}NG PENGINAPAN
9 42219 KONSTRUKSI JARTNGAN ELEKTRIKAL DAN
TELEKOMUNIKASI LAINNYA
10 4291t KONSTRUKSI BANGT]NAN PRASARANA SUMBER
DAYA AIR
11 43120 PENYIAPAN LAHAN
L2 46100 PERDAGANGAN BESAR ATAS DASAR BALAS JASA
(FEE) ATAU KONTRAK
l3 46246 PERDAGANGAN BESAR HASIL PERIKANAN
t4 46209 PERDAGANGAN BESAR HASIL PERTANIAN DAN
HEWAN HIDUP LAINNYA
15 464 11 PERDAGANGAN BESAR TEKSTIL
t6 46412 PERDAGANGAN BESAR PAKAIAN
t7 46421 PERDAGANGAN BESAR ALAT TULIS DAN GAMBAR
l8 46422 PERDAGANGAN BESAR BARANG PERCETAKAN
DAN PENERBITAN DALAM BERBAGAI BENTUK
t9 4551 1 PERDAGANGAN BESAR KOMPUTER DAN
PERLENGKAPAN KOMPUTER
20 46523 PERDAGANGAN BESAR PERALATAN
TELEKOMUMKASI

Dicetak tanggal : 04 Maret 2020

 21 4653t*" ?ttf,LeraN DAN
PERLENGKAPAN PERTAMAN
22 46591 [renoeceNGAN BESAR MESIN KANToR DAN
lnqousrru, suKU CADANG DAN
ImnTENcKAPANNYA
23 46900 lpnnoaceNrcaN BESAR BERBAGAI MACAM
lnanaNc
24 56210
llesa BocA uNTUK suATU EvENT TERTENTU
I(EVENT CATERING)
25 61919 ese NILAI TAMBAH TELEPONI LAINNYA
26 6199s llase ruAL KEMBALT JASA TELEroNT DASAR
27 620t9 |mnvrres rEMRoGRAMAN KoMpurER LAINNvA
28 6312t lponrar wEB DANIATAU pLATFoRM DrGrrAL
|ranne ruruAN\nKoMERSIAL

Dengan ketentuan bahwa NIB tersebut hanya berlaku untuk Nama KBLI dan Kode KBLI
yang tercanfum dalam lampiran ini

Dicetak tanggal : 04 Maret 2020

 w
PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA

IZIN USAIIA
(Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP))

Berdasarkaa ketentuan Pasal 19 ayat (2) dan Pasal 32 Peraturan Pemerintah Nomor 24 tahun
2018 tentang Pelayaoan Perizinan Berusaha Teriutegrasi Secara Elektronik, untuk dan atas nama
Menteri, Pimpinan Lembaga, Gubernur, Bupati/Walikota, Lembaga OSS menerbitkan Izin Usaha
Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) kepada:

Nama Usaha CV KEMAL TRI AMANDA

Nomor lnduk Benrsaha 02200073s0848

Alamat Kantor/ Jalan Pahlawau Gang Perwira nomor 22.,KeL Bandar

Korespondensi Selamat, Kec. Medan Tembung, Kota Medan, Prov. Sumatera
Utara

Kode KBLI Lihat Lampiran

Nama KBLI Lihat Lampirau

Lokasi Usaha Lihat Larnpirau

Izio Usaha ini telah memenuhi komitmen dan berlaku efehif selama Pelaku Usaha menjalankan
usaha dan/atau kegiatannya sesuai ketentuan Peraturan Perundang-Undangan.

Tanggal Te$it lzio Usaha Proyek Pertama 4Maret20?O

Dicetak tanggal : 04 Maret 2020

 w
PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA

IZIN USAIIA
Qzin Usaha Jasa Konstruksi)

Berdasarkan ketsotuan Pasal 19 ayat (2) dan Pasal 32 Peraturan Pemerintah Nomor 24 tahun
2018 tentang Pelayanan Perieinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronilq untuk dan atas nama
Menteri, Pimpinan Lembaga, Gubernur, BupatilWalikota, Lembaga OSS menerbitkan Izin Usaha
lzin Usaha Jasa Konstruksi kepada:

Nama Usaha CV KEMAL TRl AMANDA

Nomor lnduk Berusaha 0220007350848

Alamat l(antor/ Jalan Pahlawan Gang Perwiranomor 22.,Ke1. Bandar

Korespondensi Selamat, Kec. Medan Tembung, Kota Medan, Prov. Sumatera
Utara

Kode KBLI Lihat Lampirm

Nama KBLI Lihat Lampiran

Lokasi Usaha Lihat Lampirm

l. Pelaku Usaha wajib menyelesaikan komitmen perizinan sesuai peraturan perundang-

undangan.

2. Pelaku usaha yang telah mendapatkan Izin Usaha ini dapat melakukan kegiatan sebagaimana
tercantum pada Pasal 38 ayx (l) dengan tetap memperhatikan ketentuan pada Pasal 38 ayat
(2) Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahuu 2018.

3. Pelaku Usaha selanjutnya merrproses izin komersiaVoprasional jika dipersyaratkan sesuai

peraturan perundang-undangan sebelum melakukan kegiatan komersiaVoperasional.

Tanggal Terbit lzin Usaha Proyek Pertama 4Matet2020

Dicetak tanggal : M Maret 2020

 w
PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA

IZIN USAHA
Qzin Usaha Jasa Penunjang Tenaga Listrik)

Berdasarkan ketsntuan Pasal 19 ayat (2) dan Pasal 32 Peraturan Pemerintah Nomor 24 tahuo
2018 tentang Pelayanan Perizinm Berusaha Terintegrasi Secara Elektrodh untuk dan atas nama
Menteri, Pimpinan Lembaga, Gubemur, BupatilWalikota, Lembaga OSS menerbitkan Izin Usaha
Izin Usaha Jasa Penunjang Tenaga Listrik kepada:

Nama Usaha CV KEMAL TRI AMANDA

Nomor lnduk Berusaha 0220007350848

Alamat Kantor/ Jalan Pahlawan Gang Perwiranomor 22.,Ke1. Bandar

Korespondensi Selamat, Kec. Medan Temburg, Kota Medan, Prov. Sumatera
Utara

Kode KBLI 35104

Nama I(BLI AKTIVITAS PEN UN JANG KELISTRIKAN

Nomor Proyek 2A2W3 -04LO -A809 - 637 2 -6 t2

Lokasi Usaha JL. KAPTEN JAMIL LUBIS NO. 22C, KeL Bandar Selamat,
Kec. Medan Tembung, Kota Medan" Prov. Sumatera Utara

1. Pelaku Usaha wajib menyelesaikan komitmen perizinan sesuai peraturan p€flrndang-

undangm.

2. Pelaku usaha ymg telah mendapatkan Izin Usaha ini dapat melakukan kegiatan ssbagaimana
tercantum pada Pasal 38 ayat (1) dengan tetap memperhatikan ketentuan pada Pasal 38 ayat
(2) Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 2018.

3. Pelaku Usaha selanjutnya memproses izin komersiaVoperasional jika dipersyaratkan sesuai

peraturan perundang-undangan sebelum melakukan kegiatan komersiaUoperasional.

Tanggal Terbit lzin Usaha 4 Maret 2020

Dicetak tanggal : 04 Maret 2020

 w
PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA

IZIN USAHA
(Izin Usaha Industri)

Berdasarkan keteotuan Pasal 19 ayat (2) dan Pasal 32 Peraturan Pemerintah Nomor 24 tahun
2018 tenang Pelayanan Perizinm Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik, rmtuk dm atas nama
Menteri, Pimpinan Lembaga, Guberrur, BupatilWalikota, Lembaga OSS menerbitkan Izin Usaha
Izin Usaha Industri kepada:

Nama Usaha CV KEMAL TRl AMANDA

Nomor Induk Berusaha 0220007350848

Alamat Kantor/ Jalan Pahlawan Gang Perwira nomor 22.,Ke1. Bandar

Korespondensi Selamat, Kec. Medan Tembung, Kota Medan, Prov. Sumatera
Utara

Kode KBLI Lihat Lampiran

Nama KBLI Lihat Lampiran

Lokasi Usaha Lihat Lampiran

1. Pelaku Usaha wajib menyelesaikan komitmen peilai*aasesuai peraturan penurdang-

undangan.

2. Pelaku usaha yang telah mendapatkan Izin Usaha ini dapat melakukan kegiatan sebagaimana
tercantum pada Pasal 38 ayat (l) dengan tetap memperhatikan ketentuan pada Pasal 38 ayat
(2) Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahuo 2018.

3. Pelaku Usaha selanjutnya memproses izin komersiaUoperasioualjika dipersyaratkan sesuai

peraturan perundang-undangan sebelum melakukan kegiatan komersiaVoperasional.

Tanggal Terbit Izin Usaha Proyek Pertama 4 Maret 2020

IImt ra?Ert: )a \trra lll

 t ,l
'w:
ir*

{i(.&-.}
.iE *i.

PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA

IZIN USAIIA
(Izin Usaha Pemanfaatan Jasa Lingkungan Paras Bumi (iupjlpb))

Berdasarkan ketentuan Pasal 19 ayat (2) dan Pasal 32 Peraturan Pemerintah Nomor 24 tahun
2018 tentang Pelayanan Perizinan Benrsaha Terintegrasi Secara Elektronilq untuk dan atas nama
Menteri, Pimpinan Lembaga, Gubernur, BupatiAMalikota, Lembag4 OSS menerbitkan Izin Usaha
lzin Usaha Pemanfaatan Jasa Lingkungan Panas Bumi (iupjlpb) kepada:

Nama Usaha CV KEMAL TRI AMANDA

Nomor lnduk Berusaha 0220007350848

Alamat Kantor/ Jalan Pahlawan Gang Perwira nomor 22.,KeL Bandm

Korespondensi Selamaq Kec. Medan Tembung, Kota Medan, Prov. Sumatera
Utara

Kode KBLI 02209

Nama KBLI USAHA KEHUTANAN LAINNYA

Nomor Proyek 202003-04 1 0-0809-63 77-507

Lokasi Usaha JL. KAPTEN JAMIL LUBIS NO. 22C, Kel. Bandar Selamat,
Kec. Medan Tembung, Kota Medan, Prov- Sumatera Utara

1. Pelaku Usaha wajib menyelesaikan komitmea perizinan sesuai peraturan perundang-

undangan.

2. Pelaku usaha ymg telah mendapatkan lzin Usaha ini dapat melakukan kegiatan sebagaimana
tercantum pada Pasal 38 ayat (1) dengan tetap memperhatikan ketentuan pada Pasal 38 ayat
(2) Peraturan Pemerintah Nomor24 Tahun 2018.

3. Pelaku Usaha selanjutnya memproses izin komersial/operasional jika dipersyaratkan sesuai

peraturan perundang-undangan sebelum melakukan kegiatan komersiaVoperasioual.

Tanggal Terbit lzin Usaha 4Maret2020

Dicetik tanggal : M Maret 2020

 eJElil uelstrms Nur^ojd t00-6i!9-608&0 f t6-g99166 :rp,ior.1 rorto6
uepil{ Etox Elor.-,qr) Esnquel Y.L\_\iYd\ixcNa-ruad livc rliYgvJ
u?peN FII 14uEl.S r;PtrEg l3X I]X;IS -ruISll(NI iivo UOL{V) i\Isay{ P,l"ll
lez ot\i slqit'I Itr1iv{ Nardvl{ "t{ EYSlfi rrlr'UNVDYGiMd - I699t rIltrX u"]aans rsubud ucPaI I stox E3DlllE/& 7,t

ur,li) ersl9sns rsEiord gXE-SL!-S-60L&0I t0-51y1;6; :1a{ortr :ouoN

trBp;Iri sto; aoylqrl 3mque1 {il_fiYruEd \vdYxDNa-Iu3d
u"p3l^{ sx ltrEeles rBpwfl 'lalt tiYo NYtYIYXaiI'Ntsalt Hr]il
Jaz oN sl€Jl'I'IIr{vI riErd\rx lf uri s3s Nvo:iv5Y(Ix{d - 0tsgt :Itgx €r€i?ums rstrJ.rojd trsPe,\ aoY solipi[
Hrtsuns rstrhud
"etll
u",peli[ EloX 'e]o)/q"{ Ssnqursl gafdlttg'608trgIntFf 0040i :rir,tord romoli
m?ar\ '$_til lerq"s spffg -IlrSX31 3JE1j}
10)
laZ ON SItIal'l llrl\ivf (3idYX '1f u\lsag riYDiivcv(trld' r rrgt :i'I8x slaEms rsu^oJd rEPaF( elox Bo{rlea\ 0{

EJelo sslErws rsm,loid f9 ajrt*608&0 I t0-Eggggi :1ar(o:6 roiuoq

qPeI t ao:{ ?lox/qsx SErqEaI 1IA1!ldv{OX
a?pa]r'{ Dl{ 1"{rrElrs EP{EB FX l iYdU{aJ}'LIfUgd,\iYO UAIl]d}l(OX sEli)
.)zz'oN sl{]ll'lrwvf i\iaIJv','-Ii dYsEa Nv$NYDVOliSd - t t9?t-, :I'Ig)l EJiiEEnS lsElojd uspalr{ EoX 6
"lDlllt^l
BJSI:'I istrtialjd
"le1slltr1s
BL?.I{ sox 'e]o>L/gBy Sunqtual s9f-gi89-608ft0Itft t-00aoa :.13,\ord roEoN
s}l
rrePer.{ jsrrElas ErEg 'l€x YVBF{Y'C }.iYG SIIi}I IV_IY p_mI]

.)iz oN slsnt rm[Y{ l\aaJ,d!.){ l{ XYS'{B ltVSrtV$VOXad - Iii9} :I'I{)l ?f,arutrs Isil;lord uBp"y( 8io) slollplt! 8

xrs,tll u"lswrs 1sm^frd

wPeri stox 'EloY/q"x 8mqroeI 899-ttSh08{r0It0-l00z0a ;Irdord rotuo}li
Espirli €x t?HBIas DpF.g -Iax Ci'lV'UV{ r^iY fVI^[ ft'CVSUAS Emil
lzz ofi slsof ']u/,ivf ligrdv){'-tt nYsag N\r9fiY9Yfanad - 0069i :t'I$I uet"ufls rsr&lord uEpalr'{ slox stolll[rtA L

.r, I r 4d" d,L5 r5L,.rq 9i.otri9-608[F0 i r ]r 00;0i :\J.(ord roso\

wpal^l ?1ol{ -slox/q"x 8[Eqtrral Y]Lt\IY'I
wP"I^['sx ]eu"las $PUBE la)I drxrlH iiv.raH Nvo NtYLfiYIEud '11sv1{ eJ,]n
Jre 0N slgtl-I trNvt f{grd\T "u uvs3t1 wSnivcv(ued - 6029r :I-Is)i Eieleens Nurojd u"P3I{ E}o)t aoFFI! I
aJlln Betruns N[raord
mpal^f eigy/qry SmquaI g3!-f/ f 9-6080.01'0-t0Oa0Z :Ia,iord rotr{oN
"!r:
uEp3w m){ ]ro8las aPwB lex erHi)
t{vsY{I INoaialar
fzz oN slan-I IWYIN:iId!:{'u YSIT IIVSWSX f!-iu VSVI - t66t9 :tlSX pjal€dms rs$Aojd ne.Pelt stox slo{rl"r\! I
uaP,uns NuI,loJd
uepeli[
"i"l-'lEtof,,,qr11
qo)t Sunqutal r)9 -i'rt9-6tlsr0l t0-f 0oi0a ilia{ord roEoti
I
urPal,{ sl{ }PuP.I"S eIrw8 }ax ISv){IfilK(]Igf :{I -iiVIVl}'l{Ed
fzr'(]N slsal"I -uwYf \ardvtt 'tf xvsafl \ar'txvrJYgued - ri!9i, :1'18)t Er31P.BnS rstrLloJd urp.}{
"JelJI
EI0X naIllcrlil f
slelo Haitrrms rsurAoJd
qPp?r\ P.tox rlor.-qqi Strnqual S96-e:E9-60BCF0IA]-[0OJ0Z :IrJord rouoN
r!ep3j{ s) luwles rPrcg l3x N\.llVXnIEd IIS!]I p,Eli]
livsa€ NYDliY9vgliild - 90e9t :I'Iti){ I "r.l:r--t! f

t98-Zlt9-6080-0t tft ffJoiof :{sriord rouoN

"l"1tl
PJal"ums istrr^oJd xorf iEB
uBPaI,^'i EloX -Elox,qEX Sr,qual MYfU:JS ttYlY{ Svrsrilri:Id
usp?l^{ Fx l?trPTes spsE8 'le>{ l\w(I Nry]K?Ef{Ed CNYUVTI P-lsln
JZa ON SIAOI lIIi[Yf \eId!-X lf UYSAS NVT)!iVrJY(It{:{d - aan9t :I'Ig) srarE[ns rsur.\ord rcpsIt slox 7,
"iolrlP,"l{
Prslll rstr^old
"ral?trms
Ewal^a eto) sroygP,x StrnoFel 9S8- IrI9-508t0 !t 0.Jgg;9; nr.(u4 rouo-1
trEpeI^{ slt ]u ruEl3s repmg
la){ \ivlv)vd tril11 )
JZZ Oh SISO'1TI/i\rI N'JIdYX lf uYsas NYtNYriv{inad - elt! :t'lsx P,JetEEnS ISr^Old r!Ep"y{ EIOX Ao{riEl T

8qosfl lsilJca rqBsn ffil8drlt Smuaruag pqrfa; 'oN

8?80sfl000zz0 : EqBsruaff Inpul rouroN

YONVI^IV IliJ -IYIAIS) A:l : stlesn eueN

YHYSO NIZI NYUIdI4IYT

YIS f I{OONI X ITgOdtrU HYINIT{f, I^[f d

ffi
 ..'

0z0z]ejuw? Enrelied 1e,{or6 erlesn urzJ t1qral 1e33ue1

ElslII BlsWnS
rsmlor4 wpay6 v]oy Smqwo; ti8-8{!-9-60SiF0 lt0-f 00e0a :{",{ord roEoN
'sx lruelas npuEfl 'rax
sepelr'{ xiv Y.{v{ uagr^Li}s vtaLuvs}-ud p,11i]
)u r-oN slajt'i 1I}^(v{ f{'cldvx
*u NiY|ntclivg isx.}uJ-sNox - I r6at l'lf{} rstrhoJd u"PeI i glox e1o{rl"rl\ it
"Jet?(ms
?s]ll ?FleEns
rwnor6 m1n1qao18mqua1 69r-81t9-60S&0t t0.f 00ZOa :I3,{ord roEoN
'IY9r:{l lrr'dr{rJ, EJeio
CI(O{{EC ISYOUISNOI{ . I IOI' :I]IIX ejol€ums rs{trAofd tPpalt slo){ eto)lrlsli\ L

wlem]"ws
rsur^ord rrepal^i €ioj ?unqruel 9ta-lit9-608ar0I19-;66167 :1a{or6 rouo;1
1EP3hi sY l€Eeles rspw{ 13x ft{ISflCl'iI Bmli
;lZI ON Slfiiif iD^'tYf rr{'!{IdVl{ "II {)NflOAO tslio{rsrio} - El0rn rilBlj{ eJ3}runs Isltl^srd WPeI/tt slox 8lolil"/t\ 9

zq:l sjetzms
rsul\ord Epsla1 rroy Sunqual
rEpel,{ F) teu"Fs .EPTEE I.X rZHlr t+6080-0 1 t0-1-14p66 :1ador4 rouog €rstj)
faz Oi\ SiSil-i liitvT,\[IdVf{ ]t {vi{Yl tivdY-i.i*iid - iliiti :ilg}. uaruns rsmojd uBPew f,iox
".loIIjEi&
mlfl lnilwlns
rssLrojd {EpeW P1ox Smqwsl 899-9r g9-608ft0tt0-g911769 :rp,{0:j :otuo1;
wPaI^I 'sll rmsFs *Puxg 'Fx N\,\{f{v-Iaguad EElO
lza'oN sign] llrwl NaLdlT 'li cnl.l(IaD lsx.lursniot{ - tl0[t :I-Isx p,JolEws rsfi^oJd trEP5I{ E1oN e}o)irJ" l t
E&]n Uall0nns
rsnuor6 wpo;;q aoy Sunquol ioEoN
{ s}I lmsias xPu88 "i"D
uEPar Err]al
.lia oN slqnt liliiivf NSIdb){ lf P,ioEuns rsqr^ord TEP3IA{ eto)l sroTFA

i.9t-Eit9-608(r0t fg-1119;9; :>p(o:4 .touoiq

"E1Il "J"lsUnS
rstrrro:6 mpayq aol Srnqu:1 YANNIY-I
trEP.r^{ sx iEkPIes P,pwg Ta) ISVIINTII{O}I:I'1E1 fik(j I!){IuIXA-IE EJzl iI
te; oN si{n-I'II]^iYT}{Erd}) lf livDNa{vf IsxlulStiox - 6IIIi :il8) Erarums lslr!^oJd rEprI^[ stox slollr.i[ {,

?Elil setEEns
rsuhoJC wpel^r Eo; Sunqual 90t-zt_t9-508tl-oln&t{yJi0c :}3^o{I roEON
wPeI^[ €x lEuulss F,pe€
,Fx jrivdY-\IcNgd
':. ",Jelil
.l :)aU Oli SIS3'I1U{Yl I3l-d\,4 ''i{ CN-m3D ISIn{ISTTOX - r tOL l'iAX PJ"IEEnS rsmord tr884\ noY qloTlBi&

srl8sil ls$lsJ cqsO u.fc$ax ?muoua6 lrgt[a4 'ofY

.i.

8?B0Sf1000zz0 : EqssnJeg >{npui roruoN

YCNYI^N TUI TV}^Iq) A3 : Bqesj-l PtueN

YHYSN NIZI N\TSIdIATYT

YIS trNOgNT XITgNd[f, IIYINTUI IAIId

,ffi
ift'st-$
 .' l 'r

\'..

0z0ziirew t eur€uod {odold sqesn urzJ }iqr3f IeSSuEf

eslrl a313ms Ism^ojd roru0N

wpaw ?;lox'slox/qt) SstrqBaI
rEpel^i s)Jl"[elas rypwg lex OVIY SYIv Er"ln
-oN rf,sruns rsail oJd uapeI^{ Elox rlorME,{{ fI
Jaz stul.l'I[^tvI N'crdk)'tr :TIBX

YISgNO(INT Xlafl ndflu r{YJ.Nru[algd

.s^es

,m
d1'12+r--iL

f#q$.N
'(*"lv
 w
PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA

IZIN USAHA
(Tanda Daftar Lrsaha Pariwisata)

Berdasarkan ketentuan Pasal 19 ayat (2) dan Pasal 32 Peraturan Pemerintah Nomor 24 tabun
2018 tentang Pelayanan Perizinm Berusaha Terintegrasi Secara Elektronih untuk dan atas nama
Menteri, Pimpinan Lembaga, Gubemur, BupatilWalikota, Lembaga OSS menerbitkan Izin Usaha
Tanda Daftar Usaha Pariwisata kepada:

Nama Usaha CV KEMAL TRI AMANDA

Nomor lnduk Berusaha 02200073s0848

Alamat Kantor/ Jalan Pahlawan Gang Perwira nomor 22.,Ke1. Bandar

Korespondensi Selamat, Kec. Medan Tembung, Kota Medan, Prov. Sumatera
Utara

Kode KBLI 56210

Nama KBLI JASA BOGA UNTUK SUATU EVENT TERTENTU

(EVENTCATERING)

Nomor Proyek 202003-04 10 -4809 -637 s -294

Lokasi Usaha JL. KAPTEN JAMIL LUBIS NO.22C, Kel. Bandar Selamat,
Kec. Medan Tembung, Kota Medan, Prov. Sumatera Utara

1. Pelaku Usaha wajib menyelesaikan komitmen periziaan sesuai peratumn perundang-

undangan.

2. Pelaku usaha ymg telah mendapatkan Izin Usaha ini dapat melakukan kegiatan sebagaimana
tercanfum pada Pasal 38 ayat (l) dengan tetap memperhatikan ketentuan pada Pasal 38 ayat
(2) Peraturan Pemeriatah Nomor24 Tahuu 2018.

3. Pelaku Usaha selanjutnya memproses izin komersiaVoperasional jika dipersyaratkan sesuai

peraturan perundang-undangan sebelum melakukan kegiatan komersiaVoperasional.

Tanggal Te$it izir Usaha 4Maret2020

Dicetak tangga.l : {X Maret 2020

 w
PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA

PENDAFTARAN KEPESERTAAN BPJS KESEHATAN

Nama Perusahaan : CV KEMAL TRI AMANDA

Nomor Induk Berusaha : 022@07350848
Telah tercatat sebagai data potensi dalam program jaminan kesehataa - BPJS Kesehatan.

Diterbitkan tanggal : 4Mzrd.2020

EI*IEI
Hffi
OSS atas davr datq doi plaht uraho. Kebemrqn dm keibsohu atar data yng
Dokffien ini ditqbitkan ilelalui Sistem ditampilkan dalam
dohtmen ini dandaoyngtusimpa rhlm Si$mASSMjqdi tmgmgjmob pelakuttsoho sepmbryo.

Di:efik t-.gg:l : t)4 \leret 2020

 KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
. DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR WLAYAH DJP SUMATERA UTARA I

KPP PRATAMA MEDAN TIMUR

Gd. Kanwil DJP Sumut I Lt. I, lll, Jl. Sukamulia No.17-A, Medan
TELEPON 061-4513284 FAKSIMILE 06'1-4570165 SITUS www.pajak.go.id
LAYANAN INFORMASI DAN PENGADUAN KRING PAJAK(021) 15OO2OO
EMAI L pengaduan@pajak.go.id, informasi@pajak.go.id

SURAT PENOLAKAN PENGUKUHAN PENGUSAHA KENA PAJAK

NOtVI OR: S-1 43PKPA/VPJ 0'1 /KP, 0503t2020

Sesuai dengan Pasal 48 ayal (2) huruf b Peraturan Direktur Jenderal Pajak Nomor PER-
041PJ12020 tentang Petunjuk Teknis Pelaksanaan Administrasi Nomor Pokok Wajib Pajak,
Sertifikat Elektronik, dan Pengukuhan Pengusaha Kena Pajak dan berdasarkan hasil penelitian
administrasi, dengan ini dinyatakan bahwa permohonan pengukuhan Pengusaha Kena Pajak :

Permohonan
1. Tanggal : 1 9 Juni 2020
2. Nama . : CV, KEMAL TRIA]VIANDA

3. Nomor Pokok Wajib Pajak 94.545.246.4-1 13.000

4. Alamat JL PAHLAWAN GG PERWRA NO.22
PAHLAWAN MEDAN PERJUANGAN
KOTA MEDAN SUMATERA UTARA

ditolak dengan alasan tidak memenuhi ketentuan dan/atau persyaratan untuk dikukuhkan sebagai
PKP, yaitu:

Permohonan tidak memenuhi ketentuan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 45 ayat (8)
Peraturan Direktur Jenderal Pajak Nomor PER-04/PJ/2020 tentang Petunjuk Teknis Pelaksanaan
Administrasi Nomor Pokok Wajib Pajak, Sertifikat Elektronik, dan Pengukuhan Pengusaha Kena
Pajak, yaitu:

1. Wajib Pajak atau Pengurus belum menyampaikan SPT Tahunan PPh untuk 2 tahun terakhir.

2020
a.n

lr

i .tr
 PEMERINTAH KOTA MEDAN
KECAVIATAN MEDAN TEMBUNG
KELURATIAN BANDAR SELAMAT
Jalan Kapten M. Jamil Lubis No. 54 Medan Kode Pos 20223

SURAT KETERANGAN
Nomor : 47a /327

LURAH BANDAR SELAMAT KECAMATAN MEDAN TEMBUNG dengan ini menerangkan bahwa

NAMA PERUSAHAAN : CV KEMAL TRI AMANDA

ALAMAT PERUSAHAAN : JL. KAPT M JAMIL LUBIS NO 22 C LK Vll KELURAHAN BANDAR

KECAMATAN MEDAN TEMBUNG KOTA MEDAN
DIREKTUR : NURUL AULIA AMANDA NASUTION

Dengan ini menerangkan bahwa CV KEMALTRIAMANDA benar berdomisili diJl. Kapt M.Jamil Lubis
NO 22 C LK lll Lurahan Bandar Selamat Kecamatan Medan Tembung.
Demikian Surat keterangan domisili Usaha ini diberikan untuk dapat dipergunakan seperlunya

Medan,29 Mei
LURAH
KECAMATAN TEMBUNG

M U KTA
PENATA TK
N rP. 19641231.198511.1.003
 Penyampaian SPT Elektronik
� Direktorat Jenderal Pajak
Berikut ini adalah Bukti Penerimaan Elektronik Anda.
---------------------------------------------------
Nama : KEMAL TRI AMANDA
NPWP : 945452464113000
Tahun Pajak : 2020
Masa Pajak : 01/12
Jenis SPT : SPT Tahunan PPh Badan Rupiah
Pembetulan ke : 0
Status SPT : Nihil
Nominal : 0
Tanggal Penyampaian : 04/08/2021
Nomor Tanda Terima Elektronik : 71464806452214904752
Terima kasih telah menyampaikan Laporan SPT Anda.
 /),
/ +
r }f l;"1:i 'ar"i" i

(,,rs11n.iisu,;; i;eelte>1od,, inq€sip eAuinlueles) iui riejiuox

Luelep ttduuellal 6ue,i
lerluoy urnLun lereAg-lereAg LUelep uel0ueLellp EueLLle0eqes
rslnJlsuoy ueefua1e6 ue>lerpeAueul Inlun erpeAue; BlutuJoLU qeloi ydd .l

VAAHVB IVCNICNSI^I

l(,,erpefiue4,,
lnqosrp e[ulnfue;es) u) 6 ' H S 'qeAsueml3 stre]oN qelo uelrenla)tp 6ueA
0Z0Z rJenrqol g 1e66ue1 t0 elIV JoruoN sueloN elIV uelresepreq 'VCNV1AV lul-
lv6fy n3 ue6urluedey Inlun uep euieu sele Iepurpeq 6ue,{ 'VlCf Nfd nxelos
i

000'e , L-v' 7vz' 9y9'v6 dA dN

NVCSI^I
NV A\flHVd 'r3){ Ze ON VU|AAUSd CS NVCNVnTUfd Nlr ]eurelv
vclNvt^tv tul tvy{3y nc unrySutc uelBqBf
NOI1NSVN VCNVUXV V!]NV INUNN BureN .

UEP

l(.ydd,, lnqostp e,{ulnfue;as) 'OZOZ Vt t leu.te}uel oleru ro)i}es qeroec

VdlC uelrPsepleq '(lV INI) lnel uele>16uy ersouopul lEUorseN eJeluol ueouriuedel
)ir-riui-i uep eLueu SuiE Ispui+roq 0ue/i 'NJt/\_l_tt/UO) IVtlHt/\IJd l-VUVt jd riletas

NVAAVISS HVIIVNVH VIAUfS II I IVIAVINVI O)V[A leLr.relv

I IVIAVINVI N\'ISVISICY' ueleqef
dt809rL duN (r-ry)
in r'6
rnvr royl3r 1e16ue6
etsen rt J_L
Dt!!Dt t't4!'
uu _L )
trn rAt\rnn
\JI\\Juult tJ
tyvtLJrArt
vuut
ntr
vwvl\rDt I

uelnq Jedwe qrynd ens poouet s*ey,,"r'J"r'fi ::#:;;';ff#Xg"TrX?t

(,,1er1uoy,, ]nqasrp eAulnfueles) e{uuelrduel enues }nlrroq lul NVllNVlUfd
n7n? vl r A^aill
ucuc vI I
I avlllvrltva
lvuuvIIIv I avtv tllt ttv
ilIl ttvC] !v\laa
DD:ttI tvo:f ttv\tIu6\t-
C, lYvrlvct(]s(f
r

:rslnJlsuoy uee[:41e6 ]aIBd ueleues]elour In]un

| ]uel l0z0zlxl / 90-10 / 60 / yds :rouroN

VTU3Y YVUINOY NVITNVTU3d IVUNS

NVI\I'ONVd SVIII S::

I tv lNl vutvln
 4
V
1

Vl0lAllIrJ j )f d d
leiluol tsOreLj i.iep (ues.ied
eu!l) a/c9 resoqos ueeteqrleuad ueuruel ue>1qe.rer{ueu uep ueefuelad
euue] qeJes eJe3V eltJog uellrdlue;au ue6uep (OUa - JeAo pueLl leuorcmoh)
ueel'ra>1eC eLUrJel Llelos uelepetp L{elai uep (ues.rad snleres) o/oOOl redecueuu
uetet ueeLelad rselsard ell[ (qerdnl nqU upllquas qnlnd ledura sn]el
ureua eln!, qnlnl qnrnd upua .rertlrr-u n]ps) - oco 619 /90 L 'd5 lesaqas
nele >erluo> eOteu llep ( uestad snleJos ) yaAOL lesaqos snOr1e1es lnqosra]
aseiTSue:eq e0req re,{equraLu elpesJaq }cjC 'ire'rns6ue ue.rer{eqrua4 (t

'uerB^equad eJeS 'q

t r rezg' t00'96, t'8 t' t0z0' 9t' v0'tzztj' ?' I uere66uv BleN (e

6LgZ requedoN ZL 1e66ue1 (Z

0z0zt v69v?t' z' tz' z t o-vd to d s JouroN (t.

iAZ,AZ, VI HVH=VC VdtC rensas 6un4nprp uere66uy 'e

'OZOZ lequledop I ge66ue1 ue6uap redures nele rapuolel rJpr.l (eur1 qnlnd ledure)
g? L,lelepe '(ynaS) e[oy lBlnru qe]uued ]ernS urelBp un]uBcrel 6ue,{ 1e66ue1 1e[es
Dunltqtp ueefieled uetesa;eAued n11er'n uebuep '(qeldnt nqtJ uellqulas qnlnd leduue
snlBr tusuo e1n[ qnlnl qnlnd UJBUo le,{1rur n}es) -'000'6?9'290't 'dp resaqes qelepe
(ruaa) relrN Lrnr.leqrilBped Ie[Ed Inseruro] Ier]uoy reltN ne]e lBrluoy e6leq le]ot I
:inXrreq reOeqes
lell-leLl rnlnleAueru uep 1e>ledeslaq rur ue6uep erpeAua4 uep ydd 'nlt eue.lel Llolo \frV!.,

irE>iiei OueX isipuol

uep elle] Bnuios eposaq rur >ierluo) ruBlBp uenluolol enL.L.ros uBXtseLUJUuol6ueuu
uep BS).lrJoLuour Inlun lepeLuoru 6uer{ ueledLuesel uelledepueu Llelal 'p
^tut
Ieiluo) uBnluolel qnuad eJecos rLUeLlBu'ror.lJ uep BcBquoul r.lBloI iO

1n;ed eJeces rlrlaualu qeiales rur xeJluox rueouelepueue;J it

']eIoApB qelo t6urdr-uBprp LlBlaI
lnlun ueledurase>i uelrJaqrp esetJueuCIs upp e

:>1eqrd 6urser,u-6utseu.t tut Xelluoy ueueOuelepueua:

ueOuep ue6unqnqas e^^qeq ue>1e1eAueu uep rn>1e6uer.u erpelue4 uep )d.d 'f

!llye/!\lp 6ue{ leqrd lelrOueu uep 'rur )erJUC'.,

rueOuelepueuouJ )inlun ueOueueme>1 tltltuJoul ue>1e1e,iueur erpeAue6 uBp )dd i
'rur
XeJluoy urelep uenlualaX uep uEleJeAsLed ue0uep tensos rslnlJsr: .
uee[:e1e6 ue>1erpe,{ueLU )in}un;nln1e,{ueu ijeier cuec slu)iei eAep,;equns ucp ieucs-=:
'leuotselold uetlLleal tItltLUoLr 'ydd epedal uelpleAurp Buerule0eqos eipaAue6 :

Z
 +
: vtol ,\illd I Hdd _
erpaAue6 L.lalo uereues)elrp OueA ueefue>1ad es>1r:ouJau uep rseme6ueyl (l
:)inlun ueqr[ema>1 uep leL] re,{undLleul ;1dd e

.BAusnsnL.l>1
Oue( le.riuo) uelep uelele,iurp erpeAue6 uep ydd rrleq-lequJrl ueqrlerrne] uep eH I
sele tp g e>16ue eped r>l.reletLi uelnrn ueU
r66ur1 Ll!qel 6uer uoLr.mxop LUBlep uenluoler LlelBpe nxelJoq 6ue,{ EreLU ul el
uoulnlop ujelBp uBniuolol ueouep uounlop nlens LUelep uenluelol etBluB ue
lpelal elrl uep 'urEl BLues nles uersele[ueuu 6ur1es )n]un ]enqlp xer]uo> uaLUnroc
(aHve
ueesxlror..Ltad ltseH B,lpcv eurag uEp (aHrsvg) ueefuelod llsvH euuol- Lleras
BiBcv ElueE '(aavg) ueefue1e6 uBesluorlod eieov eiirag '(rgaas) ESEI-/6LieJEE
erpar{ue6 ueln[nue6 ]eJnS 'ueuruB[-ueurue[ :rpedes er{uure; uauJnroc
'requue6-.reqLUeC a

'uJnun rse>lrlrsedg :

leJiuo) uinLun 1e:eAs-lereAg 3

').lBrluoy snsnL.lX :
lele{s-leteAg
(epe elrqede) e6leq uBp seyluenl relJBp Inlueq ueremeued lerng :
uerluefued )jolod :

uer[ueLe6 ]EJnS Lrnpuapv .

rur l€Jluo) r.rep
XBp!l 0ueA uerOeq uBp uenlesex-nies uc:4cCn:ou in>1uaq uoLUnl
rur uerlue[:od ]elnS uetrdu-re1 uJelEp r,un1uec.re1 6ue,i
6ueA eu>1eLu uep tUB t)itll.laut rur uerluefue4 ]eJnS LUelep uedel6un uep u

(OHd-tanO pueH puotstAuor) ueetra>1ed eurr:a1 qeJes uelepetp ue..

uep (uasrad snleleg) V, OO; ledecuau qe;e1 ueefueled rselsetd lees eped :

lV lNl ue6unl6utl tp nlepoq 6ue,i ue.rnieled uep uenluo:e,

ueOuep rensos r11nq ueOuep ldelOue;tp 6ue{ erpelue6 r.rep ueqr6eued :es::
sele (yaa) uorrrlluro) lenqruod leqefe6 Llolo ue)in)Ellp uele,iequra6 .
'uereAeque6 lere/<

bUl - )e^o pueLl leu!l) rqnuedLal Llelol ueelpqr e*::

nIIBM e16uet ellf 'erpe,iue6 nele lerluol odurel qnlef 1e66ue. .::
repLrale).! r:eq (qn;nc1 uedelop snletas) 0BL nElp .lqIeJaq qElol ueeiEL.lr e*;l
eseul elrqede ue1rleqLusltp ue1e ueeJeLltlauad ueutulef uetlequaOue6 _

C
 T
vl03 Af,lId
+
Hdd

uelnl6uesiaq 6ueI ueMereqepueg/unlV

uep erpa^uad ')dd Inlun 6urseiu-6urseur 'rlsv (e6tf) g delDuel lenqlp rur lerluoy 'Zt

rueOuelepuelrp uerfuel'.led lees eped uexirqro]tp ela) lelnN qe]urrad ]erns 'tt

erpo,{uo6
uep ydd qe;o rue6uelepuelrp 1e[es lelr6ueru uep ]r]Ia]a nxepaq telnL! tut Xer]uo) '0t

'erpe[ua4 uelerOel ]€qlle eAu>1r1ru.r undneu ieleleAseru

epedel uen00ue6 uep uelesnied rseieqLiioiil uep efue1 lediuel ueOun10ur;
rOunpur;er-u Inlun reptsuoru dnlnc 6ue,{ qe16ue;-qe16ue1 glqueOueyl (g

'IeJluoX tuelep ueldelelrp rlelol 6ue[ ueetleled

ueqerefiued lernpef ue6uep renses uee[re1ed llser.,l uelqere[uep Q
')dd ueln>1e1rp 6ue[ ueeuesleled
uBesxueued 1n1un uelnpadrp 6ue[ uebuerelel-ue6ueralel uelusqruot/! (e

')ieJluo) uelep rcuurp 6ued ueefue>1ed ue>lreqled

uep uetesele{ued 'ueeuesleled In}un uelnlledrp 6ue,( eie}usutes undneu-t
ueueuirad ueefualad e1eOes uep 'ueOuede; uep nEiB ail ueinl0ue 'ue1e1e.led
'ueLleq-uBr"leq 'eira>l eOeuel uelerpe,{uer,u ueOuep qerne[ 6un66uei qnuad
uep leJnIB 'leuJJo3 eJeoos ueeleled uelrese;eAueu uEp ueleuesxelo1711 (g
'Ierluo) urBlep ueldelelrp qegel 6ue,i ueefueled ueeuesleled
leanoef ueOuep renses ueefualed uexresera{ueuu uep uBxeueslBtotr! b
y46 epedal lrporrod ereces ueefuelad ueeuesleled ue>1tode1ay11 (g
')jerluoy uenluelol rensas uee[:a>1ad ueeuesle;ad ue.recuelo>1 ln]un
)dd Uep euereseld uep BuerBS Inluaq LUBlep seltllsel-se]!llsel elulua[ (.2

Ierluoy Luelep uelnluelrp qelal 6ue,{ e6teq

ueOuep rensas ueefialed ueeuesleged Xnlun ue.relieqtuad eutJeuoN (l

:Iniun ueqrlemel uep IeL,l re{undueuu erpe{ue6 q

eipaAua6 epede>1 ueldeiairp qelei 6ueA

IBJiuoy uJelep LunlueoJai 6ueri e6;eq ueOuep tensos ueefualed leAeqrueyl G
'Ieiluo;1 uenluolol rensos ueefueled ueeuesleled uelecuelal
Inlun erpe{ua6
r.,lolo uelL,lnlnq!p 6ueA euelesetd uep euBres ednreq seltltseJ uelueqLloy! (g

uplrllellp 6ueA uee[:a>1ad

erpa,(uta3 qalo
ueeues>1e1ad reuaOuaur >lrpoued eJBOas uerodel-uelodel elulLuon Q
 Jnllarc d/8e 9rr .,I'S lnel lollol
uorlnseN epueuv Brl e LU

'esBr er
nIBles t

epueuv uI lBrue>{'n3 I leureluel uelselsrpB)

Erueu sBlB uep Inlun ]nel uele)iOuV lruI euiBu sele uec

ersauopul >1rlqndeg rp ue6uepun-6uepunrad uelnlete:

ue6uap rensas lerluo) uBIeuBSIelaLu uep sele rp ]nqasJol 1e66ue1 epec
rue6uelepueuaur Inlun leledes,req qBlol erptlAua6 uep ydd NVlylt jj:
 ")
l/

1*i,1
+
i ldt.;t*i
rt ti t+{ . ;,
t

(,,rs1n:lsuoy i;eella1ecj,, rnqasip eAuini'uelas) iui,'ieiilio;

LUelep :tdue1le1 6uetr
lerluoy unLUn lereAg-leLeAg LUelep uelOueteltp eueLuleOeqes
rs)nJisuo> ueelale6 uelerpe,iuaru Inlun erpeiiue4 elutuJaLU qeloi ydd .L

VAAHVE IVCNICNSI^]

l(,,erpoAua6,,
inqasrp eAulnlueles) uy'tAI ''H'S'qe{sueml3 stJe}oN Llelo uelrenleltp 6ueA
0Z0Z rJenrqol g ye66ue1 L0 ellv roruoN sueloN elIV ue>lreseproq 'VCNV6V lul
lvy\fy n3 ue6urluedel )inlun uep erueu sBle Iepurpeq 6ueA 'VlCfANSd n>lel0s
I
I
000'8 rL-v'?yz'9r9'v6 dA dN
NVCf I^I
NV A\flHVd '13>{ eZ 'ON VU|AAUf d CC NVCNVnTU3d Ntr ]eLuelv
voNVNV tultvNfy nC Unl.yfuto ueleqer
NOIJNSVN VCNVNV VI-'!NV ]NUNN euieN (

UBP

:(,,yaa,, ]nqesrp eAulnfue;es) 'OZOZ VI I leLueluel oXeN rolies Lletoec

VdlC uelresBpioq '(lV INI) lnel ue1e16uy ersouopul leuorsBN erBluel ue6urluadel
)tiiiui^r uep eLueu Ssie lupuipeq 0ueX 'NJy\Ity\tO) IVt-lUt/\Jjd J-VUVffd rrletas

,I
NVAAVI:]B HVIIVNVH VIAUfS IT IVIAVINV'I O)VI^I leLUelv
I IVIAVIN\|I N\'ISVJSICV) ueleqer
d/8rgil duN (uy) rnvt toylft ie16ue6
eluenrttr_L ruv!'' Ir'^ o rn\-/t\L-/uuzt
r1t!!Dt f,tn lAt\rnn
t) lltLJ!A!t
y\tvuut ntt
ewul\tnf, !

erelue qnlnd enp nqu eno unLlel

uelnq ledwa qrynd en6 ;e66uel stwey ueq eped ue/(elog rp rue6uelepuelrp ue
(,,1er1uoy,, lnqosrp efulnfueles) eluuerrdue; enues ln)rroq lul NVIINVpUId

Arr!' va I
vcvb vt I lvrl:vrlru-
tvullvrlYv I -utv tlr! rlv
ilYr trvcl r 66-tlr rv\l-6
iD=vu lv(fJEt ftu\trva\r-
trvrlv EtctSct
r

:rs)nJlsuo) uee[ra1e6 ]oIBd ueleues)elaur In]un

IluBt toz}ztxt / 9t-?0 / 60 / yds roruoN

VIU]Y YVUINOY NVITNVTU3d IVUNS

NVIVYCNVd SVl-lllSY: l- l
I -tv tNt vylvIn NVI! -1' :;r