See discussions, stats, and author profiles for this publication at: https://www.researchgate.

net/publication/326771478

A Case Report of Cardiac Arrest during General Anesthesia

Article  in  Avicenna Journal of Clinical Medicine · June 2018

DOI: 10.21859/ajcm.25.1.63

CITATIONS READS

0 216

2 authors:

Nahid Manouchehrian Masoud Tarbiat

Hamadan University of Medical Sciences Hamadan University of Medical Sciences
14 PUBLICATIONS   22 CITATIONS    42 PUBLICATIONS   77 CITATIONS   

SEE PROFILE SEE PROFILE

Some of the authors of this publication are also working on these related projects:

Effect of Topical Tranexamic Acid on Bleeding and Quality of Surgical Field during Functional Endoscopic Sinus Surgery in Patients with Chronic Rhinosinusitis: A Triple
Blind Randomized Clinical Trial View project

Ischemia of the fingertips necessitating surgery after radial artery cannulation View project

All content following this page was uploaded by Masoud Tarbiat on 02 August 2018.

The user has requested enhancement of the downloaded file.

 Avicenna Journal of Clinical Medicine No 87, Volume 25, Issue 1, Spring 2018, Pages: 63-66

Case Report
: 10.21859/ajcm.25.1.63

A Case Report of Cardiac Arrest during General Anesthesia

Nahid Manouchehrian1, Masoud Tarbiat2,*
1 Associate Professor, Department of Anesthesiology, School of Medicine, Hamadan University of Medical Sciences, Hamadan,
Iran
2 Assistant Professor, Department of Anesthesiology, School of Medicine, Hamadan University of Medical Sciences, Hamadan,

Iran
* Corresponding Author: Masoud Tarbiat, Department of Anesthesiology, School of Medicine, Hamadan University of Medical
Sciences, Hamadan, Iran. Email: masoudtarbiat@gmail.com

Received: 15.01.2018
Accepted: 16.04.2018
How to Cite this Article:
Manouchehrian N, Tarbiat M. A
Case Report of Cardiac Arrest
during General Anesthesia.
Avicenna J Clin Med. 2018; 25(1):
63-66. DOI: 10.21859/ajcm.
25.1.63.
Abstract
Background: Cardiac arrest during general anesthesia is a rare and
potentially fatal condition. Despite the progression of monitoring
equipments and anesthetic mediations, this phenomenon is still an important
problem for the anesthesiologists.
Case Presentation: Herein, we reported a 38-year-old opium addict plasterer
male scheduled for laminectomy. He had no previous medical history and
took no regular medication. Anesthesia was slowly induced with the
intravenous administration of midazolam 2 mg, sufentanil 10 μg, sodium
thiopental 300 mg, and atracurium 30 mg. The patient suddenly experienced
respiratory distress, severe bradycardia, and cardiac arrest. Therefore, he was
immediately subjected to cardiopulmonary resuscitation and intubation.
Finally, the patient became hemodynamically stable and fully conscious and
alert. He was extubated in operating room and transferred to the Coronary
Care Unit. All laboratory tests were normal after cardiac arrest. Therefore,
he was discharged in a good general condition. With regard to patient’s
addiction and administration of atracorum and sodium thiopental, allergic
reactions (anaphylaxis) seem to be the most likely cause of cardiac arrest
during anesthesia.
Conclusion: This report emphasizes that anesthetists must always make sure
of continuous monitoring and availability of resuscitation equipment and
drugs. Moreover, they should be prepared to appropriately diagnose and
manage sudden cardiac arrest during anesthesia.

Keywords: Anaphylaxis, Cardiac Arrest, General Anesthesia

Copyright © 2018 Avicenna Journal of Clinical Medicine

 ‫حین‪ 43‬تا ‪44‬‬
‫بیهوشی‬ ‫صفحات‬ ‫‪،1317‬‬
‫قلبی در‬ ‫دوره ‪ ،25‬شماره ‪ ،1‬بهار‬
‫ايست‬ ‫مجله پزشکی بالینی ابن سینا‬

‫‪: 10.21859/ajcm.25.1.63‬‬ ‫گزارش موردی‬

‫گزارش يك مورد ايست قلبي در حين بيهوشي عمومي‬

‫تربیت‪*،2‬‬ ‫ناهید منوچهريان‪ ،1‬مسعود‬
‫‪1‬‬
‫دانشيار‪ ،‬گروه بيهوشي‪ ،‬دانشكده پزشكي‪ ،‬دانشگاه علوم پزشكي همدان‪ ،‬همدان‪ ،‬ايران‬
‫‪2‬‬
‫استاديار‪ ،‬گروه بيهوشي‪ ،‬دانشكده پزشكي‪ ،‬دانشگاه علوم پزشكي همدان‪ ،‬همدان‪ ،‬ايران‬

‫* نويسنده مسئول‪ :‬مسعود تربيت‪ ،‬گروه بيهوشي‪ ،‬دانشكده پزشكي‪ ،‬دانشگاه علوم پزشكي همدان‪ ،‬همدان‪ ،‬ايران‪.‬‬
‫ايميل‪masoudtarbiat@gmail.com :‬‬

‫چکیده‬
‫سابقه‪ :‬ايست قلبي در حين بيهوشي پديدهای بالقوه كشنده و نادر است كه امروزه عليرغم وجود داروها‪،‬‬ ‫تاريخ دريافت مقاله‪1316/11/22 :‬‬
‫تجهيزات و مانيتورينگهای پيشرفته هنوز بهعنوان يک مسأله مهم برای متخصصان بيهوشي مطرح ميباشد‪.‬‬ ‫تاريخ پذيرش مقاله‪1312/11/22 :‬‬
‫معرفی بیمار‪ :‬بيمار مردی ‪ 33‬ساله‪ ،‬گچ كار و معتاد به مواد مخدر بود كه برای انجام جراحي المينكتومي‬
‫تمامي حقوق نشر برای دانشگاه علوم‬
‫بستری شده بود‪ .‬در شرح حال بيمار سابقه هيچ گونه بيماری و مصرف دارو ثبت نگشته بود‪ .‬اينداكشن بيهوشي‬
‫پزشكي همدان محفوظ است‪.‬‬
‫با تجويز وريدی ‪ 2‬ميليگرم ميدازوالم‪ 11 ،‬ميكروگرم سوفنتانيل و ‪ 311‬ميليگرم تيوپنتال سديم همراه با ‪31‬‬
‫ميليگرم آتراكوريوم بهصورت آهسته انجام شد‪ .‬پس از اينداكشن‪ ،‬بيمار بهطور ناگهاني دچار تنگي نفس‪،‬‬
‫براديكاردی شديد و ايست قلبي گرديد‪ .‬در ادامه‪ ،‬بالفاصله عمليات احيای قلبي‪ -‬ريوی آغاز گشت و بيمار‬
‫اينتوبه شد‪ .‬سرانجام‪ ،‬بيمار ثبات هموديناميک يافت و بهطور كامل بيدار و هوشيار گرديد‪ .‬لوله تراشه بيمار در‬
‫اتاق عمل خارج گشت و بيمار به ‪ CCU‬منتقل شد‪ .‬شايان ذكر است كه تمام آزمايشات بيمار پس از ايست‬
‫قلبي نرمال بود؛ از اين رو با حال عمومي خوب مرخص شد‪ .‬با توجه به اعتياد و تجويز داروهای آتراكوريم و‬
‫تيوپنتال سديم به نظر ميرسد كه محتملترين علت ايست قلبي در حين بيهوشي ناشي از واكنشهای آلرژيک‬
‫(آنافيالكسي) بوده باشد‪.‬‬
‫نتیجهگیری‪ :‬گزارش حاضر بر اين نكته تأكيد دارد كه هميشه متخصصان بيهوشي بايد از مانيتورينگ مداوم‬
‫بيمار و دردسترسبودن داروها و تجهيزات احيای قلبي‪ -‬ريوی اطمينان حاصل نموده و آمادگي الزم برای‬
‫تشخيص و برخورد مناسب با ايست قلبي ناگهاني حين بيهوشي را داشته باشند‪.‬‬

‫واژگان کلیدی‪ :‬آنافيالكسي‪ ،‬ايست قلبي‪ ،‬بيهوشي عمومي‬

‫ايست قلبي در حين بيهوشي عمومي را شرح ميدهيم‪.‬‬
‫بهطور غيرمنتظره و ناگهاني متوقف ميشود‪ .‬چنانچه ظرف چند‬
‫معرفي بيمار‬
‫بيمار مردی ‪ 33‬ساله با وزن تقريبي ‪ 61‬كيلوگرم بود كه به‬
‫شغل گچكاری اشتغال داشت و برای عمل جراحي المينكتومي‬
‫در بيمارستان بستری شده بود‪ .‬در معاينه بيهوشي كه روز قبل از‬
‫عمل جراحي انجام شد‪ ،‬مشخص گرديد كه بيمار سيگار‬
‫ميكشيده و معتاد به مواد مخدر بوده است‪ .‬بايد خاطرنشان‬
‫ساخت كه سابقه بيماریهای زمينهای و يا عمل جراحي و‬
‫بيهوشي قبلي در پرونده بيمار ثبت نشده بود‪ .‬در معاينات باليني‪،‬‬
‫آزمايشات و ‪ )Electrocardiography( ECG‬قبل از عمل نيز‬
‫نكته خاصي مشاهده نشد‪.‬‬
‫پس از ورود به اتاق عمل برای بيمار دو الين وريدی مناسب‬
‫مقدمه‬
‫ايست قلبي به وضعيتي اطالق ميگردد كه در آن پمپاژ قلب‬
‫دقيقه اول پس از ايست قلبي اقدامات مناسب انجام نشود‪ ،‬ممكن‬
‫است با آسيبهای جبرانناپذير و يا حتي مرگ همراه گردد‪ .‬با‬
‫توجه به پيشرفتهای روزافزون در حوزه تجهيزات‪ ،‬مانيتورينگ و‬
‫داروهای بيهوشي‪ ،‬مرگ و مير ناشي از ايست قلبي در حين‬
‫بيهوشي كاهش يافته است ]‪ .[1‬نرخ مرگ ناشي از بيهوشي در‬
‫بزرگساالن بدون مشكالت قلبي معادل ‪ 1/2-1/1‬و در اطفال برابر‬
‫با ‪ 1/4-2/1‬در هر ‪ 11111‬مورد در كشورهای پيشرفته گزارش‬
‫شده است‪ .‬بديهي ميباشد كه اين نسبت در بيماران قلبي افزايش‬
‫مييابد ]‪[2‬؛ بنابراين‪ ،‬الزم است همواره به فكر ايست قلبي و علل‬
‫آن باشيم تا بتوانيم با تشخيص و درمان بهموقع از مرگ و‬
‫آسيبهای ناشي از آن پيشگيری نماييم‪ .‬در ادامه‪ ،‬يک مورد‬

‫مجله پزشکی بالینی ابن سینا‪ ،‬دوره ‪ ،25‬شماره ‪ ،1‬بهار ‪1317‬‬ ‫‪46‬‬
 ‫منوچهريان و همکاران‬

‫نگرديد‪ .‬با اين وجود‪ ،‬بيمار به مدت دو روز در بخش ‪ CCU‬تحت‬ ‫برقرار گشت و حدود ‪ 421‬ميليليتر سرم رينگر انفوزيون گرديد‬
‫نظر بود و با حال عمومي مناسب مرخص شد‪.‬‬ ‫و بيمار تحت مانيتورينگهای استاندارد (دستگاه اندازهگيری‬
‫فشار خون‪ ،‬ضربان قلب‪ ECG ،‬و پالس اكسيمتری) قرار گرفت‪.‬‬
‫شايان ذكر است كه قبل از شروع اينداكشن بيهوشي‪ ،‬فشار خون‬
‫بيمار معادل ‪ 111/21‬ميليمتر جيوه و ضربان قلب وی معادل‬
‫‪ 14‬در دقيقه بود‪.‬‬
‫از ماسک بيهوشي با اكسيژن ‪ 111‬درصد برای بيمار استفاده‬
‫شد و در ابتدا ‪ 2‬ميليگرم ميدازوالم و ‪ 11‬ميكروگرم سوفنتانيل‬
‫برای بيمار تجويز گرديد‪ .‬سپس‪ 311 ،‬ميليگرم تيوپنتال سديم‬
‫همراه با ‪ 31‬ميليگرم آتراكوريوم بهصورت آهسته تزريق گشت‪.‬‬
‫در ادامه‪ ،‬بالفاصله بيمار دچار تنگي نفس و سپس براديكاردی‬
‫شديد شد و با وجود دريافت آتروپين ‪ 1/2‬ميليگرم‪ ،‬خط صاف‬
‫در ‪ ECG‬مشاهده گرديد و در معاينه نيز بيمار فاقد نبض‬
‫كاروتيدها بود؛ از اين رو‪ ،‬اپينفرين با دوز ‪ 1‬ميليگرم از محلول‬
‫‪ 1/1111‬تجويز شد و بالفاصله عمليات احيای قلبي‪ -‬ريوی و‬
‫ماساژ قلبي آغاز گشت و بيمار به سرعت اينتوبه گرديد و‬
‫اپينفرين با دوز يک ميليگرم از محلول ‪ 1/1111‬با فواصل تجويز‬
‫شد‪ .‬پس از گذشت چند دقيقه از عمليات احيا‪ ،‬ريتم بيمار‬
‫شکل ‪ ABG :1‬بيمار مورد مطالعه‬ ‫فيبريالسيون بطني شد؛ از اين رو پس از آمادهشدن ‪ D/C‬شوک‪،‬‬
‫يک مرتبه شوک ‪ 361‬ژول داده شد و احيا ادامه يافت‪ .‬پس از آن‬
‫بحث‬ ‫مجدداً خط صاف در مانيتورينگ ‪ ECG‬مشاهده گرديد؛ بنابراين‬
‫ايست قلبي در حين بيهوشي بسيار نادر است‪ .‬براساس‬ ‫ماساژ قلبي و تجويز اپينفرين ادامه پيدا كرد و ريتم قلبي بيمار‬
‫مطالعه صورتگرفته در سال ‪ 2114‬توسط ايليس و همكاران‪،‬‬ ‫دوباره فيبريالسيون بطني گرديد و يک بار ديگر شوک ‪ 361‬ژول‬
‫وقوع ايست قلبي منسوب به بيهوشي برابر با ‪ 1/6‬مورد در ‪11111‬‬ ‫داده شد‪ .‬پس از چند دقيقه‪ ،‬ريتم قلبي بيمار سينوسي گرديد و‬
‫مورد بيهوشي ميباشد ]‪ .[3‬با توجه به اينكه ايست قلبي در حين‬ ‫فشار خون معادل ‪ 132/21‬ميليمتر جيوه و ضربان قلب ‪ 123‬بار‬
‫بيهوشي به دليل وجود مانيتورينگهای مختلف به آساني قابل‬ ‫در دقيقه ثبت گرديد‪ .‬در ادامه‪ ،‬هيدروكورتيزون ‪ 111‬ميليگرم‬
‫تشخيص است و نيز از آنجايي كه كيفيت احيای قلبي‪ -‬ريوی در‬ ‫برای بيمار تجويز شد‪ 11-12 .‬دقيقه پس از سينوسيشدن ريتم‬
‫اين بيماران به دليل دردسترسبودن داروهای اورژانسي‪،‬‬ ‫بيمار‪ ،‬سطح هوشياری وی افزايش يافت و به سرعت آزمايش‬
‫دفيبريالتور و مسيرهای باز وريدی جهت تجويز دارو اپتيمال‬ ‫آناليز گازهای خوني از بيمار گرفته شد و به دليل عدم تحمل لوله‬
‫ميباشد؛ بنابراين ميزان موفقيت احيای قلبي‪ -‬ريوی در اين‬ ‫تراشه و با توجه به ثابتبودن عالئم حياتي و ريتم قلبي بيمار‪،‬‬
‫بيماران تا ‪ 31‬درصد نيز گزارش شده است‪.‬‬ ‫بيمار اكستوبه گرديد و عمل جراحي الكتيو وی صورت نگرفت‪.‬‬
‫از نظر اتيولوژی‪ ،‬علل ايست قلبي در حين بيهوشي به پنج‬ ‫سپس‪ ،‬يک ‪ 12 ECG‬ليد از بيمار گرفته شد و مشاوره اورژانس‬
‫دسته تقسيم ميشوند‪ .1 :‬تكنيک بيهوشي (بيشتر موارد با‬ ‫قلب از نظر رد مشكالت احتمالي قلبي صورت گرفت‪ .‬در ادامه‪ ،‬با‬
‫بيهوشي عمومي)؛ ‪ .2‬داروها؛ ‪ .3‬تكنيک جراحي؛ ‪ .4‬بيماری‬ ‫حضور متخصص قلب بر بالين بيمار و با احتمال مشكالت قلبي‪،‬‬
‫زمينهای بيماران؛ ‪ .2‬علل ناشناخته [‪ .]4‬در صورت وجود‬ ‫بيمار در ‪ CCU‬بستری گرديد و تمام آزمايشات الزم‬
‫بيماریهای زمينهای در بيمار ممكن است ايست قلبي طي‬ ‫(الكتروليتها‪ ،‬هموگلوبين‪ ،‬قند خون و تروپونين سرم) برای بيمار‬
‫پروسيجرهای روتين بيهوشي و جراحي روی دهد و احتماالً به‬ ‫انجام شد‪ .‬الزم به ذكر است كه آناليز گازهای خوني در حد قابل‬
‫بيهوشي و جراحي نسبت داده شود؛ درحالي كه هيچ ارتباطي با‬ ‫قبولي بود‪.‬‬
‫سه دسته اول داليل ايست قلبي در حين بيهوشي ندارد‪ .‬يکسوم‬ ‫‪)PH=2/44 ،Po2=121/3 mmHg ،Pco2=36/3 mmHg ،Hco3=24/2‬‬
‫از ايستهای قلبي در حين بيهوشي در زمان اينداكشن (شروع)‬ ‫‪(.‬شكل ‪mmol/l ،Sao2=11/3( )1‬‬
‫بيهوشي روی ميدهند و بهصورت آسيستول و يا ريتمهای بدون‬ ‫در ‪ ECG‬كه بالفاصله پس از سينوسيشدن ريتم قلب گرفته‬
‫نبض ميباشند‪ .‬در اين موارد ممكن است آنافيالكسي به چندين‬ ‫شد‪ ،‬پارامترهای ‪ ECG‬در حد نرمال بود و تغييرات قطعه ‪ST-T‬‬
‫داروی بيهوشي از جمله داروهای شلكننده عضالني (ساكسنيل‬ ‫مشاهده نشد‪ .‬عالوهبراين در بررسي اكوكارديوگرافي و ديگر‬
‫كولين‪ ،‬آتراكوريوم و روكورونيوم)‪ ،‬هوشبرهای وريدی (تيوپنتال‬ ‫آزمايشات سريالي انجامشده در بخش قلب‪ ،‬نكته مثبتي گزارش‬

‫‪45‬‬ ‫مجله پزشکی بالینی ابن سینا‪ ،‬دوره ‪ ،25‬شماره ‪ ،1‬بهار ‪1317‬‬
 ‫ايست قلبی در حین بیهوشی‬
‫ميتوان از آزمونهای پوستي و اندازهگيری تريپتاز و ‪IgE‬‬
‫(‪ )Immunoglobulin E‬اختصاصي استفاده نمود كه البته تنها‬
‫در ‪ 36/3‬درصد از موارد مثبت گزارش شده است ]‪ .[3‬بايد عنوان‬
‫نمود كه در ارتباط با بيمار فوق به دليل عدم همكاری وی اين‬
‫امر ميسر نشد‪ .‬با توجه به اعتياد و تجويز داروهای آتراكوريم و‬
‫تيوپنتال سديم به نظر ميرسد كه محتملترين علت ايست قلبي‬
‫در حين بيهوشي در اين بيمار ناشي از واكنشهای آلرژيک‬
‫(آنافيالكسي) بوده باشد؛ بنابراين با توجه به احتمال ايست قلبي‬
‫در حين بيهوشي الزم است متخصصان بيهوشي همواره از‬
‫مانيتورينگ مداوم و دردسترسبودن داروها و تجهيزات احيای‬
‫قلبي‪ -‬ريوی اطمينان حاصل نمايند و آمادگي الزم برای تشخيص‬
‫و برخورد مناسب با ايست قلبي در حين بيهوشي را داشته باشند‪.‬‬
‫عروقي ظاهر گرديدند‪ .‬برای تشخيص واكنشهای آلرژيک‬
‫‪REFERENCES‬‬
‫‪1.‬‬ ‫‪Zuercher M, Ummenhofer W. Cardiac arrest during‬‬
‫‪anesthesia. Curr Opin Crit Care. 2008,14(3):269-74. PMID:‬‬
‫‪18467885 DOI: 10.1097/MCC.0b013e3282f948cd‬‬
‫‪2.‬‬ ‫‪Fick RP, Sprung J, Harrison TE, Gleich SJ, Schroeder DR,‬‬
‫‪Hanson AC, et al. Perioperative cardiac arrests in children‬‬
‫‪between 1988 and 2005 at a tertiary referral center: a study of‬‬
‫‪92881 patients. Anesthesiology. 2007;106(2):226-37. PMID:‬‬
‫‪17264715‬‬
‫‪3.‬‬ ‫‪Ellis SJ, Newland MC, Simonson JA, Peters KR, Romberger‬‬
‫‪DJ, Mercer DW, et al. Anesthesia-related cardiac arrest.‬‬
‫‪Anesthesiology. 2014,120(4): 829-38. PMID: 24496124 DOI:‬‬
‫‪10.1097/ALN. 0000000000000153‬‬
‫‪4.‬‬ ‫‪Runciman WB, Morris RW, Watterson LM, Williamson JA,‬‬
‫‪Paix AD. Crisis management during anesthesia: cardiac‬‬
‫‪arrest. Qual Saf Health Care. 2005;14(3):e14. PMID:‬‬
‫‪15933287 DOI: 10.1136/qshc.2002.004473‬‬
‫مجله پزشکی بالینی ابن سینا‪ ،‬دوره ‪ ،25‬شماره ‪ ،1‬بهار ‪1317‬‬
‫‪View publication stats‬‬
‫سديم و پروپوفول) و يا مخدرها (مورفين و پيتيدين) مطرح باشد‬
‫كه بيشترين موارد آنافيالكسي به داروهای شلكننده عضالني‬
‫(‪ 61/2‬درصد) مربوط ميباشد ]‪ .[4،2‬شايعترين درمانها هنگام‬
‫وقوع ايست قلبي عبارت هستند از‪ :‬تجويز اكسيژن ‪ 111‬درصد‪،‬‬
‫اپينفرين و آتروپين‪ ،‬ماساژ قلبي و دفيبريلهكردن بيمار‪ .‬براساس‬
‫مطالعات باليني‪ ،‬شايعترين تظاهرات آنافيالكسي در حين‬
‫بيهوشي عمومي به شكل تظاهرات قلبي‪ -‬عروقي (‪ 21/4‬درصد)‬
‫ميباشد كه تنها در ‪ 61/6‬درصد از موارد با عالئم پوستي همراه‬
‫است‪ .‬برونكواسپاسم نيز در ‪ 44/2‬درصد از موارد گزارش شده‬
‫است ]‪ .[6‬عالوهبراين‪ ،‬تظاهرات قلبي‪ -‬عروقي در ‪ 11/2‬درصد از‬
‫موارد بهصورت كالپس قلبي‪ -‬عروقي ميباشد ]‪ .[2‬در بيمار مورد‬
‫بحث‪ ،‬عالئم ابتدا به شكل تنفسي و سپس بهصورت كالپس قلبي‪-‬‬
‫‪5.‬‬ ‫‪Miller RD, Cohan NH, Eriksson LI, Fleisher LA, Kronish JP,‬‬
‫‪Young WL. Miller’s anesthesia. 8th ed. Canada: Elsevier‬‬
‫‪Saunders; 2015.‬‬
‫‪6.‬‬ ‫‪Mertes PM, Laxenaire MC, Alla F. Anaphylactic and‬‬
‫‪anaphylactoid reactions occurring during anesthesia in‬‬
‫‪France in 1997-2002. Anesthesiology. 2003;99(3): 536-45.‬‬
‫‪7.‬‬ ‫‪Dewachter P, Mouton-Faivre C. What investigation after in‬‬
‫‪anaphylactic reaction during anesthesia? Curr Opin‬‬
‫‪Anesthesiol. 2008;21(3):363-8. PMID: 18458556 DOI:‬‬
‫‪10.1097/ACO.0b013e3282ff85e1‬‬
‫‪8.‬‬ ‫‪Mertes PM, Malinovsky JM, Jouffroy L; Working Group of‬‬
‫‪the SFAR and SFA, Aberer W, Terreehorst I, et al. Reducing‬‬
‫‪the risk of anaphylaxis during anesthesia: 2011 updated‬‬
‫‪guidelines for clinical practice. J Investiq Allergol Clin‬‬
‫‪Immunol. 2011;21(6):442-53. PMID: 21995177‬‬
‫‪44‬‬