Diagnostyka laboratoryjna chorób gruczołów wydzielania wewnętrznego

Hormony podwzgórza i ich działanie:

• TRH- pobudza wydzielanie TSH i PRL
• CRH- pobudza wydzielanie ACTH
• Gn-RH- pobudza wydzielanie FSH i LH
• GH-IH- hamuje wydzielanie GH i TSH
• PIH(dopamina)- hamuje wydzielanie PRL i TSH

Hormony przedniego płata przysadki i ich dzianie:

• TSH- tarczyca, synteza T3, T4
• GH- działa anabolicznie, pobudza wzrost oraz działanie metaboliczne
• ACTH- kara nadnerczy, synteza glikosteroidów i androgenów nadnerczowych
• PRL- gruczoły sutkowe, pobudza laktację
• LH iFSH- gonady (jajnik i jądra), synteza testosteronu i estradiolu, , wpływ na
spermatogenezę i dojrzewanie pęcherzyka jajnikowego, stymulacja owulacji

Schemat działania ukladu hormonalnego regulującego czynność tarczycy, nadnerczy i gonad

Hormony tylnego płata przysadki- neurohomony

Oksytocyna- produkowana w jądrze przykomorowym podwzgórza. Pobudza skurcz mięśni

macicy w trakcie porodu oraz skurcz komórek mioepitelialnych przewodów mlecznych w trakcie
laktacji.

Wazopresyna- produkowana w jądrze nadwzrokowym podwzgórza zwana hormonem

antydiuretycznym(ADH). Reguluje gospodarkę wodno- elektrolitową organizmu, reguluje
wydalanie wody przez nerki. ADH działa na receptowy wazopresynowe komórek navłonkowych
kanalików dystalnych i cewek zbiorczych nefronów, zwiększa ich przepuszczalność dla wody. Efekt
to zwiększenie wchłaniania wody w nerkach i zagęszczenie moczu.
 Regulacja uwalniania wazopresyny(ADH)
Wydzielanie ADH
• wzrost osmolalności osocza o 1-2%- baroreceptory w podwzgórzu
• spadek objętości krwi krążącej, lub spadek ciśnienia tętniczego- baroreceptory w zatokach
tętnic szyjnych, łuku aorty i prawym przedsionku
• pobudzenie układu nerwowego przez stany stresowe np. ból, wymioty
• infekcje, choroby płuc, guzy nowotworowe o działaniu antydiuretycznym
• Angiotensyna II
• Morfina, nikotyna, barbiturany, tiazydy, karbamazepina

Hamowanie ADH
• spadek osmolalności osocza
• wzrost objętości lub ciśnienia tętniczego krwi
• Alkochol, adrenalina, atropina, amfetamina

Zaburzenia uwalniania wazopresyny(ADH)

Niedobór ADH prowadzi do moczówki prostej
a) centralna ( uszkodzenie podwzgórza lub przysadki)
b) prosta nerkowa (brak wrażliwości kanalikow nerkowych na działanie ADH

Rozpoznanie:
• Objawy kliniczne- wielomocz> 4l/dobę, wzmożone pragnienie
• Niski ciężar właściwy moczu <1,005g/ml
• Niska osmolalność moczu <200mOsm/kg H2O
• W celu potwierdzenia rozpoznania moczówki wykonuje się testy czynnościowe:
• test z desmopresyną
• test odwodnieniowo wozopresynowy- wykonuje się gdy test z desmopresyną jest wątpliwy

Nadmierne wydzielanie wazopresyny to zespół Schwartza-Barttera (SIADH)

Przyczyna to:
• Ektopowa produkcjaADH przez nowotwory (drobnokomórkowy płuc)
• Choroby OUN
• Zapalenie płuc
• Leki tj. neuroleptyki, trójpierścieniowe leku antydepresyjne i in.

Rozpoznanie

• Zatrzymanie wody przez nerki z nadmiernym zagęszczaniem moczy i spadkiem ilości

wydalanego moczu.
• Rozcińczenie osocza- hiponatremia <135mmol/l hipoosmollaność <275mOsm/kg H2O
• Normowolemia (brak obrzęków i cech odwodnienia)
• Osmololność moczy> 100 mOsm/kg H2O
• Wydalanie sodu w moczu >40 mmol/24h

Regulacja wydzielania hormonu wzrostu

Wydzielanie hormonu wzrostu(GH) pobudza:
• Somatoliberyna
• Grelina
 • Hipoglikemia, głodzenie, posiłek bogatobiałkowy
• Stres, duży wysiłek fizyczny, sen
• Estrogeny, ACTH, wazopresyna
• leki: L-dopa, antagoniści receptorów alfa i beta
adrenergicznych, dopaminowych
• GGH pobudza w tkankach syntezę, głównie
somatomedyny C czyli insulino-podobnego czynnika
wzorstu (IGF-1) działając na wzrost tkanek i narządów.
GH bezpośrednio wpływa na procesy metaboliczne tj.
lipoliza i hiperglikemia.

Hamowanie GH powoduje:
• Somatostatyna, somatomedyna, IGF-1
• Hiperglikemia, wolne kw. Tłuszczowe
• Kortyzol, progesteron
• Leki: antagoniści receptorów alfa i beta adrenergicznych,
dopaminowych

Rytm wydzielanie GH
GH wydzielany jest pulsacyjnie. Największą amplitudę i częstość pulsów obserwuje się w czasie
snu.

Najwyższe wartości GH osiąga w okresie dojrzewania

W diagnostyce zaburzeń sekrecji hormonu wzrostu znajdują zastosowanie zarówno testy

stymulacji, jak i hamowania wydzielania hormonu
1. Stężenie hormonu wzrostu
2. Testy stymulujące:
• Test stymulacji sekrecji GH hipoglikemia insulinowa
• Test z glukagonem
• Test symulacji L-dopą
• Test stymulacji chlorowodorkiem argininy
• Test stymulacji somatoliberyną
3. Stężenie IGF-I- oznaczanie obok testów czynnościowych ma podstawowoe znaczenie
diagnostyczne w rozpoznaniu niedoboru GH

1. Stężenie hormonu wzrostu

2. Testy hamowania:
Test hamowania wydzielania GH po doustnym podaniu 75g glukozy
3. Stężenie IGF-1- oznaczanie obok testu hamowania ma podstawowe znaczenie diagnostyczne w
rozpoznanie niedoboru GH. Wykorzystywany również do monitorowania przebiegu choroby.

Prolaktyna
Prolatyna (PRL) występuje we krwi w postaci:
➔ Cząsteczek o masie 23kDa
➔ Izoform prolaktyny:
• big-PRL o ok dwukrotnie większej masie cząsteczkowej
• big-PRL o ok 6-7 razy wyższej masie cząsteczkowej
• Makroprolaktyna- konglomeraty cząsteczek prolaktyny z przeciwciałami- oznaczanie jej
powinno być wykonane jeśli podwyższonym stężeniom PRL w surowicy nie towarzyszą
objawy kliniczne
Wydzielanie prolaktyny pobudza:
• TRH np. w pierwotnej niedoczynności tarczycy
• Estrogeny (ciąża, terapia zastępcza)
• Karmienie piersią
• Sen, stres, wysiłek fizyczny, stosunek płciowy
• Dieta wysokobiałkowa i wysokotłuszczowa, alkochol, nikotyna

Aktualnie do rozpozniania hiperprolaktynemii rekomenduje się pojedyncze oznaczenia prolaktyny.

Nie zaleca się wykonywania testów czynnościowych ( z metaklopramidem)
Zaleca się w przypadku wyników granicznych powtórzenie oznaczenia w innym dniu lub wykonanie
kilku oznaczeń co 15-20 min.

Hormony kory nadnerczy

Kora nadnerczy (KN) składa się z 3 warstw:
• Kłębkowatej (zewnętrznej)- synteza
mikrokortykosteroidów (MKS)- aldosteron,
deoksykortykosteron
• Pasmowatej (środkowej)- synteza
glikokortykosteroidów (GKS)- kortyzol, kortyzon
• Siatkowatej (wewnętrznej)- synteza androgenów
nadnerczowych- dehydropiandrosteron DHEA,
siarczan dehydroepiandrosteronu DHEAS,
androstedion

Schemat regulacji osi podwzgórzowo-przysadkowo-nadnerczowej

Regulacja zachodzi przez pętlę ujemnych sprzeżeń zwrotnych:
• nadmiar kortyzolu hamuje wydzielanie CRH iACTH
• niedobór kortyzolu pobudza wydzielanie CRH iACTH
•
W osoczu kortyzol występuje w postaci:
• związanej z białkiem nośnikowym- transkortyną ok. 90%
• wolnej- wykazującej aktywność biologilczną
Metabolizm glikokortykosteroidów zachodzi głównie w wątrobie. Kortyzol i jego metabolity
(17OHCS) są głóównie wydalane z moczem oraz 20% z kąłem, 10% innymi drogami.

Działanie kortyzolu:
wpływ na metabolizm białek:
• Przyspiesza glukoneogenezę i syntezę
glikogenu w wątrobie
• zmniejsza wrażliwość tkanek na insulinę,
zmniejsza zużycie glukozy przez tkanki
Wpływ na metabolizm białek i tłuszczów
• pobudza rozpad białek w tk. Obwodowych
• Pobudza syntezę białek w wątrobie
• Uwalnia kw. Tłuszczowe z tk. Tłuszczowej
• Zwiększa stężenie wolnych kw. W osoczu i
stymuluje TG w wątrobie

Hiperkortyzolemia

Zespół Cushinga (ZC) to zespół objawów klinicznych spowodowany nadmiarem GKS, głównie
kortyzolu.
Podział zespołu Cushinga:
1. ACTH-zależny (wtórna nadczynność nadnerczy)
• postać przysadkowa (nadmierne wytwarzanie ACTH przez przysadkę)- gruczolak przysadki-
choroba Cushinga
• Zespół ektopowego wydzielania ACTH przez guz o lokalizacji pozaprzysadkowej głównie rak
drobnokomórkowy płuc)
• Zespół ektopowego wydzielania CRH
2. ACTH-niezależny (Pierwotna nadzczynność nadnerczy), przyczyna nadnerczowa- zespół Cushinga
• autonomiczny guz lub mnogie guzy nadnerczy- gruczolak, rak
• zmiany rozrostowe nadnerczy (mokro- i mikroguzkowe)
3. Egzogenny- spowodowany lekami glikokortykosteroidowymi

Rozpoznanie Zespołu Cushinga

1. Badania Laboratoryjne:
a) badania biochemiczne
• hipokaliemia z hiperkaliurią, hipofosfatemia z hiperfostaturią-zmniejszone wchłanianie
zwrotne potasu i fosforanów
• Hiperglikemia- wzrost glukoneogenezy i glikogenolizy
• Wzrost stężenia cholesterolu całkowitego, LDL, triglicerydów, zmniejszone stężenie HDL
• Zwiększona liczba RBC, WBC, PLT, Hgb- pobudzenie szpiku
b) Badania hormonalne
• Zwiększone stężenie kortyzolu w surowicy i w ślinie
 • Brak rytmu dobowego wydzielania kortyzolu
• Zwiększone wydalanie wolnego kortyzolu w surowicy i ślinie
• Brak rytmu dobowego wydzielania kortyzolu
• Zwiększone wydalanie wolnego kortyzolu (ew. 17-OHKS lub wolne kortykoidy) z moczem
• Test hamowania małą dawką deksametazonu (1mg)- stężenie kortyzolu> 1,8ug/dl
(50nmol/l)
• Stężenie ACTH zależnie od etiologi
• Test hamowania dużą dawką deksametazonu i testu z CRH zależenie od etiologi

Test hamowania 1mg deksametazonu- test przesiewowy, wykonywany w warunkach

ambulatoryjnych. Stężenie kortyzolu poniżej 1,8ug/dl pozwala na wykluczenie zespołu Cushinga,
wyższe jest wskazaniem do dalszej diagnostyki

Oznaczanie ACTH do różnicowania pierwotnej i wtórnej nadczynności kory nadnerczy

• Wysokie/ prawidłowe stężenie ACTH> 4pmol/l (20ng/l) kortyzolemia ACTH-zależna

przyczyna przysadkowa (wtórna nadzczynność KN) choroba Cushinga, gruczolak przysadki
lub zespół ektopowego wydzielania ACTH9 z reguły wyższe)
• niskie stężenie ACTH, 2pmol/l (10ng/l) kortyzolemia ACTH-niezależna (zahamowania
wydzielania ACTH) przyczyna nadnerczowa (pierwotna nadczynność KN) guz nadnercza
• Gdy stężenie ACTH wynosi 2-4pmol/l (10-20ng/l) wskazane wykonanie testu
stymulacyjnego z CRH

test? Ektopowego i przysadkowego wydzielania ACTH

• Test bazuje na tym, że gruczolak przysadki ma receptowy dla CRH, a ektopowe źródła (np.
rak płuc) nie posiada tych receptorów
• Podaje się dożylnie 100ug (1ug/kg) syntetycznej kortykoliberyny
• Stęzenie ACTH i kortyzolu oznacza się przed podaniem CRH co 15-30min
• Norma stężenie ACTH wzrasta dwukrotnie, stężenie kortyzolu wzrasta >20ug/dl w stosunku
do wartości wyjściowej
• Przyrost ACTH>35%, a kortyzolu 14-20% wskazuje na chorobę Cushinga (gruczolak
przysadki)
• Brak przyrstu- źródło ektopowe
 Niedoczynność kory nadnerczy
• Pierwotna- choroba Addisona,
uszkodzone nadnercza
• Wtórna- z niedoboru ACTH,
uszkodzona przysadka
lub
• Ostra niewydolność kory nadnerczy
( przełom nadnerczowy)
• Przewlekła w zależności od szybkości
zmniejszania się stężenia kortyzolu

Przyczyny niedoczynności kory nadnerczy

Pierwotne

• autoimunizacja- zanika kory nadnerczy

• gruźlica i inne choroby zakaźne
• przerzuty nowotworowe do kory nadnerczy
• choroby metaboliczne np. skrobiawica
• uszkodzenie przedniego płata przysadki, podwzgórza
• polekowe i wrodzone zachamowanie syntezy glikokortykosteroidów

Wtórne
• uszkodzenie przedniego płata przysadki (urazy, usunięcie przysadki)
• Uszodzenie podwzgórza
• Przerzuty nowotworowe do KN
• Przewlekła kortykoterapia
 … mineralokortykosteroidy, Aldosteron
Synteza Aldosteronu
• Stymulowana przez układ RAA (renina- angiotensyna-aldosteron)
• Wydzielanie reniny zwiększają: hipowolemia, spadek ciśnienia perfuzyjnego w nerkach,
spadek NA+, pobudzenie ukł. Współczulnego
• Hiperkaliemia pobudza, a hipokaliemia hamuje sekrecję aldosteronu
• Wydzielanie aldosteronu pobudza także ACTH (5-10%0
• Inhibitory syntezy aldosteronu: przedsionkowy peptyd natriuretyczny (ANP), dopamina,
somatostatyna, NO
Funkcja Aldosteronu
wchłanianie zwrotne NA+, wydzielanie K+ i H+ w dystalnej części nefronu
Wpływ na układ krążenia- nadmierne stężenie powoduje pzrerost i włóknienie komórek mięśnia
sercowego i mięśni gładkich naczyń krwionośnych- rozwój nadciśnienia tętniczego.

Badania przesiewowe w kierunku rozpoznania hiperaldosteronizmu pierwotnego:

• Aktywność reninowa osocza (ARO)
• Stężenie aldosteronu w surowicy
Gdy mamy
• spadek ARO<0,77nmol/l/h (<1,0 ng/ml/h)
• wzrost wskaźnika aldosteronoworeninowego ARR> 20
• wzrost stężenia (…)

Hiperaldosteronizm pierwotny potiwerdzają:

• Brak lub niedostateczne hamowanie wydzielania aldosteronu przez bodźce fizjologiczne
(dieta bogatosodowa wlew 0,9% NaCl, leki fludokortyzon, kapropyl)
• Brak wzrostu ARO po pionizacji

Tarczyca
Biosynteza i uwalnianie hormonów tarczycy z gruczołu wymaga szeregu przemian
wewnątrzkomórkowych. Prawidłowa synteza hormonów tarczycy zależy głównie od dowozu jodu.
Dzienne zapotrzebowanie na ten pierwiastek wynosi:
• u dzieci poniżej ^ roku życia 100ug/dobę
• u młodzieży w okresie dojrzewania 200ug/dobę
• u dorosłych 150-250uh/dobę
• W ciągu doby tarczyca wydziela
• ok 100ugT4
• 10ug T3
• ok. 1 ug rT3- jodoaminokwasu nie posiadającego aktywności biologicznej, ale wykazującego
właściwości regulatorowe.
 Główny produkt gruczołu tarczowego, T4, jest prohormonem, a biologiczną aktywność
wykazuje głównie T3.

Schorzenia tarczycy należą do najczęściej występujących zaburzeń układu endokrynnego.

Z badań epidemiologicznych wynika, ze z powodu niewielkiego lub umiarkowanego niedoboru jodu
u ok. 22% populacji dorosłych i ponad 35% dzieci i młodzieży rozwijają się wole endemiczne zwane
miąższowymi, czemu nie towarzyszą zaburzenia czynności tarczycy. Po latach u wielu chorych
spoistość tarczycy ulega zmianie, pojawiają się guzki i wole miąższowe przechodzi w wole
wieloguzkowe, a następnie w wole guzowate co stanowi ryzyko rozwinięcia się nadczynności
tarczycy, szczególnie po 40tym roku życia.

Osoby szczególnie narażone na wystąpienie chorób tarczycy:

• Kobiety chorują 3 razy częściej niż mężczyźni
• Kobieta w ciąży- wzrasta zapotrzebowanie na jod i zwiększa się klirens jodu przez nerki
• osoby ze schorzeniami autoimunologicznymi
• osoby posiadające krewnych pierwszego stopnia z chorobami tarczycy
• osoby z przebytymi zabiegami operacyjnymi lub naświetlaniem okolic szyi
• kobiety powyżej 50 roku zycia
• pacjenci placówek geriatrycznych
• wszyscy dorośli z nowo rozpoznaną dyslipidemią
•
Do najczęściej spotykanych schorzeń tarczycy należą:
• wole proste
• wole guzkowe
• zapalenie autoimmunologiczne tarczycy (Hashimoto, niebolesne zapalenie tarczycy,
poporodowe zapalenie tarczycy)
• podostre zapalenie tarczycy ( choroba de Quervaina)
• choroba Gravesa-Basedowa
• wole guzkowe nadczynne (choroba Plummera)
• nowotwory tarczycy
• zaburzenia tyreotropowe przysadki
• defekty genetyczne

Badania laboratoryjne w ocenie czynności tarczycy

• hormon tyreotropowy- TSH- badanie pierwszego rzutu
• T4 i fT4
• T3, fT3 i rT3
wprowadzenie oznaczenia wysoko czułego TSH oraz wolnej T4 i wolnej T3 umożliwie określić stan
tyreometaboliczny pacjenta niezależnie od współistniejących innych patologii pozatarczycowych.
Prowadzi to do obniżenia kosztów oraz skrócenia diagnostyki i leczenia.

Zalecane jest oznaczanie wolnych frakcji hormonów fT3 i fT4 ponieważ:

 • tylko wolne frakcje są czynne biologicznie i mogą być transportowanie do kkomórek
organizmu, których czynność regulując
• ich stężenie nie zależy od poziomu białek wiążących i transportujących hormony tarczycy
we krwi tj.:
◦ globulina wiążąca tyroksynę (TBG)- wiąże 60-70% hormonów tarczycy (HT)
◦ prealbumina czyli transtyretyna (TBPA/TTR)- wiąże 15-30% HT
◦ albumina (TBA)- wiąże 10% HT
Szacuje się, zę 99,95% T4 i 99,85% T3 przenoszone jest w postaci związanej. Białka transportujące
wykazują większe powinowactwo do fT4.

Diagnostyka laboratoryjna czynników etiologicznych chorób tarczycy

Oznaczanie przeciwciał przeciwtarczycowych w diagnostyce autoimmunologicznych schorzeń
tarczycy:
• anty-TPO (TPOAb)- przeciwciała przeciw peroksydazie tarczycowej
• anty-TG (TGAb)- przeciwciała przeciw receptorowi dla TSH
• przeciwciała anty- Na+/I- symporter (anty-NIS)- zastosowanie diagnostyczne w fazie badań
naukowych
• TRAb- przeciwciała przeci receptorowi dla TSH
Oznaczanie markerów nowotworów tarczycy:
• tyreoglobulina
• kalcytonina