Sino ang pwedeng mag request?

- Pasyente na nasa legal na edad o authorized representative.

- Kung ang pasyente ay menor de edad, mababa sa labing walong taong gulang,
ang authorization letter ng magulang o legal na guardian ay kinakailangan.

- Kung ang pasyente at wala ng kakayahang gumawa ng authorization letter sa

kadahilanang may kapansanang pisikal o mental ang pasyente, ang
authorization letter ay dapat manggaling sa pinakamalapit na kamag anak o legal
guardian. Kung possible, Ang pag beberipika ng kapansanan ay dapat
mapatuyan sa gamit ang mga dokumento tulad ng medical certificate, PWD ID,
at iba pa.

- Kung pasyente ay namatay, ang consent ay dapat manggaling sa pinakamalapit

na kamag anak tulad ng asawa, magulang at kapatid o anak na nasa legal na
edad.

Punan ang mga impormasyon tungkol sa iyong pasyente

Pangalan:
Kasarian:
Araw ng kapanganakan:
Edad:
Civil Status:
Tirahan:
Pangalan ng kumpanyang pinag tratrabahuhan:
Pangalan ng Nanay:
Pangalan ng Tatay:
Pangalang ng Asawa (kung kasal):
Numero ng telepono/e-mail address:
Araw ng tinignan sa ospital/ Petsa kung kelan na-admit at naka uwi:
Mga dokumentong hinihingi:

Para saan gagamitin:

 Medical Assistance
 Trabaho
 SSS
 GSIS
 Eskwelahan
 If other, please specify:______________

Pangalan ng awtorisadong tao:

I hereby certify and declare under penalty of perjury that the information above is true
and correct to the best of my knowledge and behalf. By attaching the copy of my valid
identification card (ID) (back to back), I agree that any misrepresentation made in this
document and its attachments may cause the filing of administrative/criminal case/s
against me.
______________________
___________________________
Pangalan ng taong nanghihingi ng Relasyon sa pasyente:
dokumento  Pasyente
 Asawa
 Anak
 Magulang
 Kapatid
 If other, please
specify:____________

Data privacy notice

Magandang araw! Aming sinuri ang impormasyong inyong ibinigay sa amin. Kami ay
nagagalak na ipabatid sa inyo na kayo ay nakatakdang kunin ang dokumentong inyo
hinihingi sa (date) sa oras na 1:30 ng hapon. Salamat po.
Ito ang mga listahan ng inyong kailangan dalhin pag kukuhanin na ang dokumento sa
hospital.
1.
2.
3.
Mga listahin ng valid ID
 Passport
 Driver’s Licence
 SSS UMID Card
 PRC ID
 Voter’s ID
 Senior Citizen ID
 PWD ID
 Philhealth ID
 TIN Card
 Postal ID
 GSIS e-Card