Professional Documents
Culture Documents
Borang Jaminan Kewangan
Borang Jaminan Kewangan
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Saya dengan ini memohon agar dikecualikan daripada terlibat dalam apa-apa proses kerja
yang berkaitan dengan permohonan atau urusan di atas. Saya mengakujanji bahawa
maklumat yang diberikan di atas adalah benar dan betul.
Tandatangan : ____________________________
Nama : ____________________________
No. K/P : ____________________________
Tarikh : ____________________________
Nota : Borang ini hendaklah diserahkan kepada Ketua PTj dan direkodkan oleh PTj.
Contoh 1 Pengisian Borang
UTHM/PUU – 12/2020
Saya Ali bin Abu No. K/P: 791028 - 01 - 5555 dengan ini mengisytiharkan bahawasanya
saya mempunyai kepentingan secara langsung atau tidak langsung dalam proses kerja atau
perkara yang menimbulkan atau boleh menimbulkan percanggahan kepentingan dengan
tugas-tugas saya sebagai Staf UTHM. Butir-butir proses kerja atau perkara berkenaan
dinyatakan seperti berikut:-
Individu / Syarikat / Organisasi bernama: Aliyah binti Abu adalah merupakan: adik
kandung saya.
Tandatangan : Ali
Nama : Ali bin Abu
No. K/P : 791028 - 01 - 5555
Tarikh : 12 Julai 2020
Nota : Borang ini hendaklah diserahkan kepada Ketua PTj dan direkodkan oleh PTj.
Contoh 2 Pengisian Borang
UTHM/PUU – 12/2020
Saya Abu bin Ali No. K/P: 770310 - 08 - 6666 dengan ini mengisytiharkan bahawasanya
saya mempunyai kepentingan secara langsung atau tidak langsung dalam proses kerja atau
perkara yang menimbulkan atau boleh menimbulkan percanggahan kepentingan dengan
tugas-tugas saya sebagai Staf UTHM. Butir-butir proses kerja atau perkara berkenaan
dinyatakan seperti berikut:-
Individu / Syarikat / Organisasi bernama: Syarikat Berjaya Sdn. Bhd adalah merupakan:
syarikat yang dimiliki oleh isteri saya.
Individu / Syarikat / organisasi di atas terlibat dalam / ada membuat permohonan memasuki
sebut harga membekal peralatan pejabat di Pejabat Canselori UTHM no. sebutharga
UTHM/PC/023/04(34) dan Saya (kaitannya dengan proses kerja pegawai di UTHM): adalah
urus setia yang menguruskan sebut harga di Pejabat Canselori.
Saya dengan ini memohon agar dikecualikan daripada terlibat dalam apa-apa proses kerja
yang berkaitan dengan permohonan atau urusan di atas. Saya mengakujanji bahawa
maklumat yang diberikan di atas adalah benar dan betul.
Tandatangan : Abu
Nama : Abu bin Ali
No. K/P : 770310 - 08 - 6666
Tarikh : 12 Julai 2020
Nota : Borang ini hendaklah diserahkan kepada Ketua PTj dan direkodkan oleh PTj.