SUY TỦY XƯƠNG

Mục tiêu

• Liệt kê được nguyên nhân gây suy tủy

• Mô tả được cơ chế bệnh sinh của suy tủy xương
• Trình bày được đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của của suy tủy thực sự
• Phân loại được mức độ suy tủy
• Trình bày được phương pháp điều trị suy tủy
Tổng quan về suy tủy xương

Tế bào gốc
đầu dòng

Tạo máu Tế bào

trưởng thành
 Tổng quan về suy tủy xương

Định nghĩa
• Suy tủy xương là một rối loạn đặc trưng bởi sự kết hợp giữa
giảm các dòng TB máu ngoại vi và ở tủy xương
• Do rối loạn TB gốc tạo máu có liên quan đến 1 hoặc nhiều
dòng tế bào máu. Dòng Lympho được loại khỏi nhóm bệnh này
• Suy tủy xương là một nhóm các rối loạn có thể do di truyền
hoặc mắc phải
 Tổng quan về suy tủy xương

Định nghĩa

Suy tủy xương có ≥ 2 đặc điểm sau:

Hb PLT Neutrophil
< 10 g/dL < 50 x 109/L < 1.5 x 109/L
 Tổng quan về suy tủy xương

Suy tủy xương mỡ hóa

 Tổng quan về suy tủy xương

Một số thuật ngữ

• Pancytopenia - Bicytopenia
• Suy tủy thật sự - Suy tủy tiêu hao
• Suy tủy xương - Bẩm sinh
- Mắc phải
• Thiếu máu bất sản/ kiệt sản
(Aplastic Anemia)
Lịch sử bệnh suy tủy xương
1. Giai đoạn tổ chức học
- 1988, Ehrilich mổ tử thi 1 BN bị thiếu máu, thấy tủy xương bị
mỡ hóa, tế bào rời rạc
- 1905, Haymem và Aubertin có một số bệnh án về suy tủy
- Phân biệt được thiếu máu có hay không có phản ứng sinh tủy
xương
- Thiếu máu bất sản tủy
Lịch sử bệnh suy tủy xương
2. Giai đoạn phân tích tế bào học
1930, xếp loại suy tủy xương:
- Theo tổn thương “bề rộng”: bất sản tủy ở 1 – 2 hoặc 3 dòng TB
máu
- Theo tổn thương “chiều sâu”: rối loạn quá trình tạo tế bào
- Rối loạn theo vùng: bất sản tủy xương đồng đều ở mọi địa điểm
hay chỉ bị bất sản tủy từng vùng
Lịch sử bệnh suy tủy xương

3. Giai đoạn nghiên cứu đồng vị phòng xạ

- Suy tủy xương tuyệt đối: tủy không hoàn toàn sản xuất hoặc
sản xuất dưới bình thường
- Suy tủy xương tương đối: tủy vẫn sản xuất nhưng không đáp
ứng được nhu cầu của cơ thể
Dịch tễ học

• Suy tủy khá hiếm gặp nhưng xuất hiện trên khắp thế giới
- Suy tủy bẩm sinh: 1/ 360.000 trẻ sinh sống (Hoa Kỳ)
- Suy tủy mắc phải: 2/ triệu dân/ năm (Bắc Mỹ, Châu Âu)
- Dịch tễ bệnh cao hơn 2-3 lần ở Đông Á
-> Sự khác biệt về tỉ lệ mắc có thể do tác nhân tiếp xúc, đáp ứng
của các cá thể, mẫu nghiên cứu
- Hai đỉnh tuổi: 15 – 25 tuổi và 65 – 69 tuổi
- Tỉ lệ nam = nữ
Nguyên
nhân
Nguyên nhân

1. Di truyền
Fanconi
- Gen lặn, NST thường
- NST dễ bị đứt gãy, tăng nguy cơ bị suy tủy, và các bệnh ung
thư khác
Loạn sản sừng bẩm sinh
Nguyên nhân
2. Nhiễm độc
- Benzen và dẫn xuất (>6 lần)
- Thuốc trừ sâu, khai hoang
- Thuốc trị ung thư: cyclophosphamide, doxorubicin,…
- Thuốc khác: Chloramphenicol, kháng giáp, quinacrine…
Nguyên nhân
3. Virus, vi khuẩn
- Các virus viêm gan, virus HIV, EBV, CMV
- Lao
4. Có thai
5. Tia xạ
6. Bệnh tự miễn
7. Vô căn
- Không tìm được nguyên nhân gây suy tủy
- Chiếm 70% trường hợp suy tủy
Cơ chế bệnh sinh

Suy tủy về mặt sinh lý bệnh là do tổn thương của một hoặc nhiều
thành phần sau đây:
i. Tổn thương tế bào gốc hệ tạo máu CD34+ và stem cell thật
ii. Tổn thương mô đệm stroma, gây rối loạn tương tác tế bào –
tế bào
iii. Ức chế tủy qua cơ chế miễn dịch tế bào hay dịch thể, rối loạn
tiết các cytokines
Cơ chế bệnh sinh
1. Tác động phá hủy trực tiếp hoặc gián tiếp TB tạo máu
- Tia xạ, hóa chất, thuốc, virus…
- Kháng nguyên HLA-DR2 và DPw3

2. Đột biến NST

-Telomere: đoạn nucleotid lặp
lại ở phần xa nhất nhánh NST
-Co ngắn telomere
+ Giảm phân bào tế bào tạo
máu
+ Mất ổn định bộ NST ->
chuyển bệnh ác tính
Cơ chế bệnh sinh

3. Miễn dịch
- Lympho T tự hoạt hóa -> ức chế, tiêu hủy TB tạo máu
Cơ chế: tiết γ interferon, IL2 và TNF-α
+ Ức chế phân bào tế bào thiền thân tạo máu
+ Gây chết tế bào CD34+ qua trung gian Fas
- Thiếu T điều hòa: tăng bệnh tự miễn -> hủy TB gốc
Cơ chế bệnh sinh

Cơ chế miễn dịch

Cơ chế bệnh sinh
4. Tương quan bệnh học với
các bệnh khác
Suy tủy là một bệnh lý
riêng biệt nhưng không phải
hoàn toàn đơn độc mà có tương
quan qua lại và biến đổi thành
các bệnh khác như Tiểu huyết
sắc tố kịch phát về đêm (PNH),
hội chứng loạn sinh tủy (MDS),
hay bạch cầu cấp (AML)
Mối liên quan giữa các bệnh lý trong tủy xương
Lâm sàng
Diễn biến từ từ
- HC thiếu máu: mệt, khó thở, đánh trống ngực, ù tai, xanh xao…
- HC xuất huyết do giảm tiểu cầu: xuất huyết dưới da, ở niêm
gây chảy máu mũi, chảy máu chân răng, rong kinh, XHTH,…
- HC nhiễm trùng
- Tiêu chuẩn 4 không
Hậu quả
• Nhiễm trùng, nhiễm nấm
• Xuất huyết nặng: XH não, XHTH…
• Tai biến truyền máu
• Hậu quả thiếu máu kéo dài: suy tim
• Chuyển ác tính: Bạch cầu cấp (AML), tiểu huyết sắc tố kịch
phát về đêm (PNH), loạn sinh tủy (MDS)
Cận lâm sàng
1. Huyết đồ
- Giảm HC, đẳng sắc đẳng bào
- SLBC giảm, tỉ lệ Neutro/lympho < 1
- SLTC giảm
- Phết máu ngoại biên: TB máu thưa thớt
2. Hồng cầu lưới
- Thường giảm, không đáp ứng tương xứng với tình trạng thiếu
máu
- RI < 1%
Cận lâm sàng
3. Tủy đồ
- Tủy nghèo TB, thay thế bằng mô mỡ
- Tỉ lệ BC đa nhân trung tính giảm nặng
- Không có tế bào ác tính
4. Sinh thiết tủy
- Tiêu chuẩn vàng chẩn đoán
- Hiện diện rất ít các TB tạo máu, khoang sinh máu bị mỡ hóa
Cận lâm sàng

Mật độ TB tủy bị suy giảm, thay bằng mô mỡ (bên trái) so với tủy bình thường
Tủy đồ
Sinh thiết tủy
Cận lâm sàng
5. Đông cầm máu
- TS kéo dài, cục máu không co
- PT và APTT bình thường
6. Xét nghiệm chẩn đoán nguyên nhân
- HIV, HBsAg, Anti HCV, EBV, CMV…
- ANA, Anti ds-DNA
Chẩn đoán suy tủy xương
• Chẩn đoán STX là một chẩn đoán loại trừ
• STX cần được đánh giá toàn diện
- Khám lâm sàng
- Cận lâm sàng
- XN di truyền học để loại trừ suy tủy bẩm sinh
- Mô bệnh học
• Lưu ý sự chồng chéo của các hội chứng suy tủy xương
Chẩn đoán suy tủy xương
Bilan tiếp cận chẩn đoán
- Huyết đồ, đếm HCL
- Tủy đồ và sinh thiết tủy
- LDH, acid uric để phát hiện bệnh ác tính
- Phenotype HC và BC nhất là tìm CD55 và CD59 để loại trừ PNH
- Coombs test để loại trừ các bệnh tự miễn
- ALT, AST, HAV, HBV, HCV, EBV, CMV, HIV
- Sắt huyết thanh, TIBC, Ferritin để chuẩn bị cho truyền máu kéo dài
Chẩn đoán suy tủy xương

Chẩn đoán xác định

Huyết đồ: 2 trong 3 tiêu chuẩn
- Hb < 10g/dL Chẩn đoán bệnh: thường không khó
- Neutrophil < 1.5 x 109/L Chẩn đoán nguyên nhân: ???
- Tiểu cầu < 50 x 109/L
Sinh thiết tủy: tiêu chuẩn bắt buộc
- < 25% mật độ TB tủy
Chẩn đoán mức độ suy tủy
(theo Camitta – Bacigalupo)

Nặng Rất nặng Không nặng

Neutrophil < 0.5x109/L Neutrophil < 0.2x109/L
2 trong 3 Không đủ
PLT < 20x109/L
tiêu chuẩn tiêu chuẩn
1 trong 2 tiêu chuẩn
HC lưới < 20.000/µL
Sinh thiết tủy < 25% TB tủy xương Giảm TB tủy
Điều trị
Cách điều trị phụ thuộc:
- Mức độ bệnh
- Tuổi BN
- Bệnh kèm theo
- HLA phù hợp để ghép
Theo dõi định kỳ khi:
- Hb > 9g/dL
- Neutrophil > 1x109/L
- TC > 50x109/L
Điều trị

1. Cách ly
- BN phải được tách ra khỏi môi trường độc hại nghi ngờ là
nguyên nhân chính gây ra bệnh
- Các BN có số BC hạt thấp nên được nhập viện ở khu vô trùng
để giảm bớt nguy cơ nhiễm trùng
Điều trị

2. Điều trị nâng đỡ

a. Kháng sinh
- Chỉ dùng khi bệnh nhân bị sốt > 38,5ºC
- Dùng kháng sinh theo kháng sinh đồ sau khi có KQ vi sinh học
Điều trị
2. Điều trị nâng đỡ
b. Truyền máu
- Cần giới hạn, thận trọng khi chỉ định
- Chỉ truyền từng phần máu, không truyền máu toàn phần
- Truyền HC lắng theo triệu chứng lâm sàng để giảm bớt triệu chứng cơ
năng của thiếu máu
- Chỉ truyền tiểu cầu khi có xuất huyết, đe dọa tính mạng
- Không truyền khối BC hạt trung tính trừ trường hợp nhiễm trùng nặng đe
dọa tính mạng mà k khống chế được bằng kháng sinh
- Không truyền máu của thân nhân để tránh phản ứng GVHD và các phản
ứng miễn dịch thải ghép khi cần ghép tủy cho BN sau này
- Khi truyền máu lâu dài cần nghĩ tới việc thải sắt cho BN
Lựa chọn phương pháp điều trị
Lựa chọn phương pháp điều trị
Điều trị ức chế miễn dịch
ATG + Cyclosporin + Corticoid
Liều tham khảo:
- ATG: 15 – 40 mg/kg/ngày * 4 ngày
- Corticoid: 1 -2 mg/kg/ngày (uống hoặc TTM) trong 14 ngày ->
giảm liều, ngưng N28
- Cyclosporin 10mg/kg/ngày chia 2 lần uống, ngừng thuốc sau 6
– 8 tháng
-> Hiệu quả 75%
Điều trị
Ghép tủy xương
• Cần có người cho phù hợp HLA
• Hiệu quả triệt để
• Tỉ lệ thành công ngày càng cao
Tiên lượng
• Chỉ điều trị hỗ trợ:
- ST nặng/ rất nặng có tỉ lệ tử vong trong vòng 2 năm #80%
- Chuyển dòng (MDS, AML…) và tử vong trong 1 năm
• Yếu tố tiên lượng: tuổi, mức độ đáp ứng với liệu pháp ban đầu
(không phụ thuộc vào nguyên nhân gây suy tủy)
• BN ST nặng -> điều trị sớm sau khi CĐ vì khoảng thời gian
giữa CĐ và điều trị là một yếu tố tiên lượng mạnh mẽ về khả
năng sống sót
Câu hỏi lượng giá
(Có thể chọn nhiều đáp án)

Câu 1: Cơ chế bệnh sinh của Suy tủy xương:

A. Những bất thường về số lượng và chất lượng nội tại của tế bào gốc
B. Sự ức chế MD của hệ tạo máu
C. Sự bất thường về NST và gen di truyền
D. Khiếm khuyết vi môi trường tạo máu
Câu hỏi lượng giá
(Có thể chọn nhiều đáp án)

Câu 2: Thiếu máu trong bệnh lý suy tủy xương

A. Thiếu máu đẳng sắc đẳng bào
B. Hồng cầu lưới giảm
C. Thiếu máu hồng cầu to
D. Chỉ số HCL hiệu chỉnh (RI) < 2
 Câu hỏi lượng giá
(Có thể chọn nhiều đáp án)

Câu 3: Biến chứng nào sau đây thường gây tử vong trong bệnh suy tủy xương
A. Thiếu máu
B. Nhiễm trùng
C. Xuất huyết
D. Xuất huyết và thiếu máu
E. Tác dụng phụ của thuốc
Câu hỏi lượng giá
(Có thể chọn nhiều đáp án)

Câu 4: Tiêu chuẩn của suy tủy nặng:

A. Bạch cầu trung tính < 0.5x109/L
B. Tiểu cầu < 20x109/L
C. Hồng cầu lưới hiệu chỉnh < 1%
D. Mật độ TB tủy <25% trên sinh thiết
Câu hỏi lượng giá
(Có thể chọn nhiều đáp án)

Câu 5: Nguyên nhân gây bệnh suy tủy xương

A. Do thuốc, do độc tính
B. Do virus viêm gan, HIV
C. Do vi khuẩn
D. Do tia xạ, do bẩm sinh
CHÂN THÀNH CÁM ƠN!