Professional Documents
Culture Documents
ﻲﻓ ﺔﻴﻠﺜﻤﻤﻟا ةﺮﻴﺷﺄﺘﻟا عﻮﻧ لﻮﺧﺪﻟا تاﺮﻣ دﺪﻋ ﺔﻬﺠﻟا/ﺺﺨﺸﻟا ﻢﺳا ﺔﺒﻟﺎﻄﻟا ﻢﺳﻻا Name زاﻮﺠﻟا ﻢﻗر زاﻮﺠﻟا عﻮﻧ ءﺎﻬﺘﻧﻻا ﺦﻳرﺎﺗ دﻼﻴﻤﻟا ﺦﻳرﺎﺗ دﻼﻴﻤﻟا نﺎﻜﻣ ﺔﻴﻟﺎﺤﻟا ﺔﻴﺴﻨﺠﻟا ﺲﻨﺠﻟا ﺔﻨﻬﻤﻟا ضﺮﻐﻟا
ﻲﻓ ﺔﻴﻠﺜﻤﻤﻟا ةﺮﻴﺷﺄﺘﻟا عﻮﻧ لﻮﺧﺪﻟا تاﺮﻣ دﺪﻋ ﺔﻬﺠﻟا/ﺺﺨﺸﻟا ﻢﺳا ﺔﺒﻟﺎﻄﻟا ﻢﺳﻻا Name زاﻮﺠﻟا ﻢﻗر زاﻮﺠﻟا عﻮﻧ ءﺎﻬﺘﻧﻻا ﺦﻳرﺎﺗ دﻼﻴﻤﻟا ﺦﻳرﺎﺗ دﻼﻴﻤﻟا نﺎﻜﻣ ﺔﻴﻟﺎﺤﻟا ﺔﻴﺴﻨﺠﻟا ﺲﻨﺠﻟا ﺔﻨﻬﻤﻟا ضﺮﻐﻟا
ﻲﻓ ﺔﻴﻠﺜﻤﻤﻟا ةﺮﻴﺷﺄﺘﻟا عﻮﻧ لﻮﺧﺪﻟا تاﺮﻣ دﺪﻋ ﺔﻬﺠﻟا/ﺺﺨﺸﻟا ﻢﺳا ﺔﺒﻟﺎﻄﻟا ﻢﺳﻻا Name زاﻮﺠﻟا ﻢﻗر زاﻮﺠﻟا عﻮﻧ ءﺎﻬﺘﻧﻻا ﺦﻳرﺎﺗ دﻼﻴﻤﻟا ﺦﻳرﺎﺗ دﻼﻴﻤﻟا نﺎﻜﻣ ﺔﻴﻟﺎﺤﻟا ﺔﻴﺴﻨﺠﻟا ﺲﻨﺠﻟا ﺔﻨﻬﻤﻟا ضﺮﻐﻟا
اسم الشخص/الجهة شركة مجموعة بن الد ن السعودية عدد مرات الدخول سفرة واحدة 90 -يوم
ةالطالب ةالمحدود
االسم
الغرض WORK
أنا الموقع أدناه أوافق على أخذ بصمة األصابع وقزحية العين كإجراء للتقدم بطلب تأشيرة دخول للمملكة العربية السعودية
ي:وأقر بإدراك وحرية كاملة بما يل
.1أن كل المعلومات التي د ونتها صحيحة ،وأتعهد بأنه خال ل إقامتي في المملكة العربية السعودية سوف التزم بكافة قوانينها وأنظمتها واحترام العادات
لشعبها ،وأقر بعلمي بأن من حق السلطات المختصة في المملكة عدم السماح لي بالد خو ل وإعادتي من حيث قدمت في ح الوالتقاليدا لسإلامية
مخالفتي للقوانين واالنظمة أ و ثبوت عدم صحة البيانات التي حصلت بموجبها على تأشيرة الدخو ل.
.2أنني على علم تام بأن جميع المواد المسكرة والعقاقير المخد رة والمواد والمطبوعات المخلة باآلداب العامة وجميع المطبوعات التي لها مساس بأي
معتقدات دينية أ و أي اتجاهات سياسية وتتعا رض مع الدين اإلسالمي ممنوعة من دخو ل المملكة .
.3أنني على علم تام بإجراءات وضوابط فسح االد وية المحتوية على مواد مخد رة أ و مؤثرات عقلية التي بحو زة المرضى القادمين إلى المملكة أ و المغاد رين
منها لالستعما ل الشخصي والمد ونة في الرابط التالي:
http://www.sfda.gov.sa/ar/drug/drug_reg/pages/drug_reg.aspxوأن مخالفتي لذلك سوف يعرضني للجزاء وتطبيق العقوبات المنصوص عليها في
نظام مكافحة المخد رات والمؤثرات العقلية والئحته التنفيذية.
.4أنه لم يسبق ترحيلي من المملكة العربية السعودية أ و أي د ولة من د و ل مجلس التعا ون الخليجي ،أ و مخالفة األنظمة المرعية بها.
.5أتعهد بأن التزم بنوع التأشيرة الممنوحة لي وشر وطها ومدتها ومغاد رة المملكة قبل انتهاء مدة اإلقامة المحددة في تأشيرة الدخو ل ،كما أنني على
علم تام بان مخالفتي لألنظمة المرعية في المملكة أ و ا رتكابي ألحد المحظو رات المذكو رة أعاله أ و تلك المد ونة على تأشيرة الدخو ل سوف يعرضني
للجزاء وتطبيق العقوبات التي نص عليها تنظيم معاملة القادمين للمملكة بتأشيرات دخو ل للحج أ و العمرة وغيرها الصاد ر بالمرسوم الملكي رقم (م)42/
وت اريخ18/10/1404هـ وكذلك عقوبات مخالفي أنظمة اإلقامة والعمل الصاد ر بموجب قرا ر مجلس الو ز راء رقم ( )140وتا ريخ 6/5/1434هـ.
.6أقر بحق السلطات السعودية في إعادتي من منفذ الدخو ل على حسابي الخاص أ و أبعادي من أ راضي المملكة بعد دخولي إليها وأن تطبق بحقي
والعقوبات المنصوص عليها نظاام ً في ح ال ثبت في أي وقت من لا اوقات بعد حصولي على التأشيرة أو رخصة لااقامة بأنني قمت بتقديم أ وراق أ
مستندات غير صحيحة ا و االفادة بأقوا ل كاذبة لدى أي سلطة سعودية مختصة في الداخل ا و الخا رج بقصد الحصو ل لنفسي أ و لشخص أخر على سمة
.الدخ ول أو لااقامة أو أي تأشيرة رسمية أو كنت مساهام ً أو شرياك ً في تقديم هذه المعلومات او المستندات على لخاف الحقيقة والواقع
.7أقر بالعلم أن عقوبة تهريب المخد رات إلى المملكة أ و تر ويجها داخلها هي القتل.
.8أتعهد بأن ألتزم باإلقرا ر عن المبالغ النقدية أ و المعادن الثمينة وما في حكمها التي تصل قيمتها إلى ( )60,000ستين ألف ريا ل أ و أكثر أ و ما يعادلها من
ةالعلمات لاأجنبية ،أثناء ق دومي إلى المملكة أو مغا درتي منها ،كما أتعهد بأن ألتزم بلاإقر ار عن أي امتعة ثمينة بصحبتي عند ق دومي إلى المملك
مةواستعدادي لدفع الرسوم الجمركي ة والضرائب المستحقة عليها ،وفي حال مخالفتي ذلك فإنه يعرضني للمساءلة القانوني ة وتطبيق ما تقضي به أنظ
يالمملكة بحق
.9أقر بالعلم ان األنظمة بالمملكة تجرم دفع أي مبلغ رشوة بغض النظر عن مقدا ره وتعتبر قضية جنائية تعرض مما رسها لعقوبة السجن أ و دفع غرامة
ً .أو كليهما عما
.10أقر وأتعهد مجدد ًا بأن جميع المعلومات التي د ونتها صحيحة وأتحمل كامل المسئولية عنها ،وفي حا ل ثبوت خالف ذلك -أ و اتضح أنني مد رج على قائمة
لالممنوعين-فإنه سوف يتم رفض طلبي ،أو إلغاء التأشيرة آليا في ح ال حصولي عليها ،أو عدم السماح لي من دخ ول المملكة العربية السعودية في ح ا
كان لدي تأشيرة سا رية ،وأقر بحق السلطات السعودية في إعادتي من منفذ الدخو ل على حسابي الخاص وليس لي الحق في المطالبة بالتعويض.
االســم :
التوقيع :
التاريخ :