‫وزارة التعليم العالي والبحث العلمي‬

‫الجامعة ‪-:‬‬ ‫الجامعة التكنولوجية‬

‫الكلية‪-:‬‬ ‫قسم الدراسات العليا‬
‫القسم‬
‫االختصاص‪-:‬‬ ‫نموذج رقم (‪)506‬‬

‫استمارة المقابلة للمتقدم للدراسات العليا للعام الدراسي ‪2024-2023‬‬

‫انثى‬ ‫ذكر‬ ‫الجنس‪:‬‬ ‫االسم الرباعي‪:‬‬

‫سنة التولد‪:‬‬

‫اليصلح‬ ‫يصلح‬ ‫المحور العقلي‪:‬‬

‫األسباب ( في حالة اليصلح)‪:‬‬
‫‪------------------------------------------------------ 1‬‬
‫‪------------------------------------------------------ 2‬‬
‫‪----------------------------------------------------- 3‬‬
‫اليصلح‬ ‫يصلح‬ ‫المحور النفسي‪:‬‬
‫االسباب ( في حالة اليصلح)‪:‬‬
‫‪------------------------------------------------ 1‬‬
‫‪------------------------------------------------ 2‬‬
‫‪------------------------------------------------ 3‬‬
‫اليصلح‬ ‫يصلح‬ ‫المحور البدني ‪:‬‬
‫االسباب ( في حالة اليصلح)‪:‬‬
‫‪------------------------------------------------ 1‬‬
‫‪----------------- ------------------------------- 2‬‬
‫‪------------------------------------------------ 3‬‬

‫رئيس لجنة‬ ‫عضو‬ ‫عضو‬

‫‪)1-)1‬‬