‫‪(Erection/Removal) of Edge, Core & Floor Opening‬‬

‫‪Protection’s Permit‬‬
‫تصريح عمل ( فك ‪ /‬تركيب) الحماية على الحواف و فتحات األرضيات‬
‫‪Permit Number:‬‬ ‫‪Date:‬‬
‫رقم التصريح‬ ‫التــــاريخ‬
‫‪Section 1: Task Description.‬‬ ‫الجزء األول ‪ :‬وصف العملية‬
‫‪Originator‬‬ ‫‪Construction Responsible Supervisor‬‬
‫القائم بالعمل‬ ‫مشرف اإلنشاء المسؤول ‪:‬‬
‫‪Location / Construction Unit. No‬‬ ‫‪Floor #‬‬
‫الموقع ‪ /‬رقم الوحدة ‪:‬‬ ‫رقم الطابق ‪:‬‬
‫‪Validity Period :‬‬ ‫‪Cover/Guardrail #‬‬
‫فترة صالحية التصريح ‪:‬‬ ‫رقم الغطاء ‪ /‬الحاجز ‪:‬‬
‫‪Task Type:‬‬ ‫‪Removal‬‬ ‫‪Installation‬‬
‫‪Task Description:‬‬
‫وصف العملية ‪:‬‬ ‫نوع العملية‬ ‫‪‬‬ ‫إزالة‬ ‫‪‬‬ ‫تركيب‬
‫‪Section 2: Safety Check List‬‬ ‫‪Mark: Originator ‘ ’,‬‬ ‫‪Area HSE Supervisor ‘’ when prepared‬‬
‫الجزء الثانى ‪ :‬قائمة فحص السالمة‬ ‫يضع القائم بالعمل عالمة (صح) ‪ ،‬و مسئول السالمة عالمة دائرة (‪ )‬اثناء اعداد هذا التصريح‬
‫‪Hazard Control Measures‬‬ ‫‪Yes‬‬ ‫‪No‬‬ ‫‪P. P. E. Preparation‬‬ ‫‪Yes‬‬ ‫‪No‬‬
‫وسائل التحكم فالمخاطر‬ ‫نعم‬ ‫ال‬ ‫اعداد مهمات الوقاية‬ ‫نعم‬ ‫ال‬
‫?‪Risk Assesmnet Completed‬‬
‫هل تم عمل تحليل مخاطر للمهمة ؟‬ ‫‪ ‬‬ ‫‪Helmet, Glass & safety shoes‬‬
‫معدات الوقاية األساسية (خوذة ‪ ،‬حذاء سالمة ‪ ،‬نظارة)‬ ‫‪ ‬‬
‫?‪Hazard Sign Posted‬‬
‫هل تم تعليق لوحة تحذير من خطر السقوط؟‬ ‫‪ ‬‬ ‫?‪Safety Harness Available‬‬
‫حزام األمان موجود‬ ‫‪ ‬‬
‫?‪Exclusion Zone is established‬‬ ‫?‪Life Line or Anchor Point in Place‬‬
‫هل تم تجهيز محيط آمن لتنفيذ المهمة ؟‬ ‫‪ ‬‬ ‫هل يوجد حبل امان او نقطة تثبيت لحزام األمان ؟‬ ‫‪ ‬‬
‫? ‪Safety Watch Required‬‬
‫هل يتطلب وجود مراقب سالمة ؟‬ ‫‪ ‬‬ ‫‪Other Measues :‬‬

‫?‪In Case of Temporary Protection Removel is it going to be replaced with a premenent Cover‬‬
‫في حالة ازالة الحماية المؤقتة هل سيتم اغالق الفتحة بشكل نهائي؟‬ ‫‪ ‬‬
‫اذا كانت اإلجابة ال فما هي اإلجراءات التى سيتم اتخاذها لجعل المنطقة آمنة للعمل ؟ ?‪If NO what are the steps will be taken to protect the area‬‬
‫)‪(1‬‬
‫)‪(2‬‬
‫‪Section 3 : Issue &Acceptance‬‬ ‫لجزء الثالث ‪ :‬الموافقة واإلصدار‬
‫‪Acceptance‬‬ ‫‪Date/Time‬‬ ‫‪Name‬‬ ‫‪Job Title‬‬ ‫‪Signature‬‬
‫التاريخ ‪/‬الوقت‬ ‫اإلسم‬ ‫الوظيفة‬ ‫التوقيع‬
‫)‪Performing Authority (Superintendent‬‬
‫مسئول التنفيذ‬
‫‪Endorsed by HSE Mgr.‬‬
‫أعتمد من مدير السالمة والصحة المهنية‬
‫‪Approved by HSE Supervisor‬‬
‫موافقة مشرف السالمة والصحة المهنية‬
‫‪Section 4 : Extension / Cancellation‬‬ ‫الجزء الرابع ‪ :‬التمديد ‪/‬اإللغاء‬
‫‪Date/Time‬‬ ‫‪Name‬‬ ‫‪Job Title‬‬ ‫‪Signature‬‬
‫التاريخ ‪ /‬الوقت‬ ‫اإلسم‬ ‫الوظيفة‬ ‫التوقيع‬
‫‪Performing Authority‬‬
‫مسئول التنفيذ‬
‫‪Area HSE Manager‬‬
‫مدير السالمة والصحة المهنية لمنطقة العمل‬
‫‪Section 5 : Close Out‬‬ ‫الجزء الخامس ‪ :‬غلق التصريح‬
‫‪Date/Time‬‬ ‫‪Name‬‬ ‫‪Job Title‬‬ ‫‪Signature‬‬
‫التاريخ‪/‬الوقت‬ ‫اإلسم‬ ‫الوظيفة‬ ‫التوقيع‬
‫‪Performing Authority‬‬
‫مسئول التنفيذ‬
‫‪Area HSE Supervisor‬‬
‫مشرف السالمة والصحة المهنية لمنطقة العمل‬

‫‪HAC-HSE-PR-01 PTW F20.1‬‬ ‫‪Issue Date: 18/11/2019‬‬