COVID-19 Declaration Form

El candidat haurà d’omplir aquest formulari i entregar-lo obligatòriament signat a cada sessió
d’examen.

Dades de l’examen
Quina prova es vol realitzar?
B2 First/B2 First For Schools
C1 Advanced
C2 Proficiency

Dades personals: candidat/a

Nom(s):
Cognom(s):

Data de Naixement (dd/mm/aaaa): Dia Mes Any

DNI o passaport:

Dades del pare/mare/tutor legal (en cas de candidats menors)

Nom(s):
Cognom(s):

DNI o passaport:

Telèfon de contacte:

Correu electrònic:

Declaro
Les afirmacions a continuació es refereixen al candidat:

• Confirmo que no tinc símptomes associats a la COVID-19 (tos persistent / grip / febre / falta d’alè).
• Confirmo que no he estat en contacte amb coneixement de persones amb símptomes associats a la COVI-19
(tos persistent / grip / febre / falta d’alè) durant els darrers 14 dies.
• Confirmo que no he viatjat des de cap país amb restriccions de viatge / auto-aïllament durant els darrers 14 dies.

No es permetrà l'examen a cap candidat que no vulgui respectar les mesures de seguretat i distanciament social o
a qualsevol candidat amb símptomes el dia de l'examen.

Declaro saber i acceptar que les meves dades personals i les del candidat seran tractades per la Fundació Universitat de
Innovació i Formació amb finalitats de gestió acadèmica i en els termes que figuren a la política de protecció de dades de la
consultable des d'aquest enllaç: http://www.fundacioudg.org/ca/p/proteccio-de-dades.html

Signatura: Lloc i data (dd/mm/aaaa)

COVID-19 Declaration Form