Capitulo 20 Anal sis y adaptacion del entorno Pilar Durante Molina Blanca Noya Arnaiz ENTORNO HUMANO Y ENTORNO NO HUMANO Los terapeutas ocupacionales consideran La interaccién del ambiente humano con el ambiente no humano para identificar mo éstos pueden estimular o impe- dir el desarrollo del individuo o pueden resultar una fuente de tension que haga que Ia persona no Ileve a cabo un desemperio satisfactorio. No obstante, la clasificacién de ambiente humano y ambiente no humane es una clasificaci6n artificial para inten- tar presentar de una manera mis sencilla un proceso dindmico como es el de la con- ducta ocupacional y su relacién con el entorne. El ambiente no humano comprende el entorno fisico de los objetos y las ideas cla~ boradas por el hombre u ordenadas por el mismo. El entorno fisico se compone de objetos y condiciones fisicas. Las icleas elaboradas por el hombre son variables como tiempo, horarios, seguridad, barreras arquitectonicas, tecnologia, simbolismo, etc. Segiin Masagatani, el ambiente no humano concribuye al crecimiento, desarrollo y manteni miento de los seres humanos, al brindar oportunidades para la manipulacién de obje~ tos, el establecimiento de patrones habituales de comportamiento y la organizacién de estos patrones en estilos de vida y expresiones de emociones. El ambiente no humano también contribuye al sentido de seguridad y bienestar y posicién de una persona den- tro de un grupo o una comunidad. Igualmente, el ambiente no humano proporciona desafios para el desarrollo de destrezas y las experiencias de competencia y dominio. El ambiente no humane brinda asi un terreno prictico para la interaccién humana. a los contextos grupales y culturales. Encontra- mos en el ambiente humano a los individuos (terapeuta y paciente) y a los grupos (familia, compafieros, amigos, equipo, etc.); junto a éstos, e: bles que comprenden la identidad de una persona, Los ambientes humanos comprenden tam- El ambiente humano se refi An las zsConceptos fundamentales de Terapia Ocupacional bién aquellos contextos elaborados 1 ordenados por las personas, esto es, el ambien te social y la cultura. Mosey define el ambiente social como una matriz de personas con las cuales se relaciona una persona, Kielhofner apunta que los grupos sociales ptoveen y presionan hacia la condutcta ocupacional de dos maneras diferentes. Pri- mero, proporcionan y asignan roles ocupacionales a los individuos que estén den- tro de ellos. En segundo lugar, crean un contexto 0 espacio social conductual, en el cual se ponen en juego dichos roles, de acuerdo con el ambito del grupo, sus nor- mas, y su clima, todo ello permitiendo y prescribiendo la clase de conducta ocupa- cional que sus miembros pueden o deben exhibir. Segiin el mismo autor, los grupos sociales son colecciones de personas que se producen de manera regular. Asi, depen- de de la naturaleza de la mayoria de los grupos sociales que perduren en el tiempo. El ambiente cultural se refiere a las estructuras sociales, las creencias y las per cepciones, los valores, las costumbres, las normas y las expectativas que son cono- cidas y compartidas por un grupo de personas, y que pasan de una generacién a otra a través de la educacién formal e informal. Masagatani dice, interpretando palabras de Dunning, que los profesionales de la Terapia Ocupacional son agentes de cambio ambiental, que intentan efectuar cam- bios al identificar, organizar, estructurar, mangjar y aplicar los componentes ambien tales para lograr un estado de bienestar y salud. Los conceptos ambientales se tienen en cuenta durante todo el proceso de la Terapia Ocupacional, esto es, desde La valoracién, la interpretacién, el estableci- miento de metas, el desarrollo y Ia evaluacién de resultados. El ambiente influye sobre la conducta ocupacional de dos moos distintos: L) pro- vee de oportunidades e incita al desempefio ocupacional y, 2) presiona hacia una con- ducta ocupacional determinada. Gibson desarrolla el concepto de que la accién motriz s la realizacién de las oportunidades que nos brinda el entorno, Sustentando esta vision de la influencia ambiental sobre la conducta esta el concepto de que la conducta consiste en estrategias aprendidas para lograr un objetivo, en vez de ser especificas secuencias conductuales motrices aprendidas. De acuerclo con Reed, Ia accién de los sistemas de conducta es «més directamente una funcién de los objetos y las circuns- tancias de sus entornos que de la estimulacin préxima reforzante de Ia conduct» Esta visién sitvia en el exterior del ser humano tna gran parte de los factores que guian Ia conducta ocupacional, y lo que es mas, el ser humano percibe que «un objeto o evento en el entorno ofrece la posibilidad de cjecutar alguna acciém». Por su parte, Kielhofner, basindose en lo anteriormente expuesto, argumenta que «las caracteristi- cas del entorno ofrecen una variedad de oportunidades para la conducta ocupacional porque representan potenciales especificos para la acciém». 2. DEMANDA ANIBIENTAL El concepto de demanda de ejecucién se refiere a las capacidades que necesita un participante para desempefiar una actividad o tarea. Esto es, no obstante, s6lo una cara de una compleja ecuacién; dado que la ejecucién de una actividad afecta alCapitulo 20. Anilisis y adaptacién del entorno entorno, el entorno demanda ciertos tipos de ejecucién, ¢ influye, facilita o restrin- ge lo que se hace. El erapeuta puede intervenir en una o ambas caras de esta ecua~ cién, tanto mejorando la eapacidad de un individuo como reduciendo la demanda de la ejecucién 0 alterando el entorno. El término «presién ambiental» se utiliza por Kielhofner para describir este atri- buto del entorno. El define la presién de este modo: «presi6n se refiere a las expec~ tativas ambientales para cierta conducta». Cuando uno escoge interactuar con un ambiente produce un comportamiento ocupacional que puede o no reflejar con gruencia entre nuestro nivel de competencia y las percepciones de las presiones ambientales. Ya que la presién es una propiedad del ambiente, una persona debe reconocerla a fin de sentirse obligado a desempefar la actividad en cierta forma. La busqueda de la novedad, de los ambientes interesantes y el intento de lograr una congruencia entre nuestros intereses y valores y el clima de intereses y valores exis tentes en el ambiente culminan con la decisién de buscar un ambiente especifico. La presién puede sentitse sobre conductas diversas, y en varios grados de inten- sidad. Cuando existe una marcada presion 0 una baja presién para los comporta~ mientos relativos al nivel de competencia de un individuo, esto no propicia un des- empefo competente, pudiendo tener un efecto desadaptativ. Asi, como una estimulacién elevada puede ser estresante, una baja estimulacién prolongada puede ser eneryante y Ievarnos a no involucrarnos en nuestros ambientes. Por ejemsplo, Ia apatia e indiferencia de los residentes de una unidad de cronicos puede en parte ser tun sintoma de Ia enfermedad mental, pero también puede ser el resultado de vivir en un ambiente de «infraestimulacion». Un concepto similar es expresado por Cynkin & Robinson como «campo de acciém», el cual «abarca no s6lo el entorno fisico sino también los objetos y las per- sonas en el entorno y todas las reglas que gobiernan la manera de conducir cada actividad». El contenido ambiental, por ello, afecta y altera Ia ejecucién y la conducta. Bl término «presiém» indica quizé algo incémodb, por ello, muchos autores, y yo misma, preferimos utilizar la palabra «demanda», la cual parece mds amplia. Claramente, la respuesta esperada por las demandas de las condiciones ambien tales deben ser primero aprendidas. Inicialmente, un individuo debe estar motivado para explorar un entorno no familiar y debe aprender cémo hacer las tareas, y uti- lizar las herramientas y aprender qué expectativas tienen los otros y cuales son las reglas explicitas e implicitas que se han de seguir. El individuo actéia en respuesta a la demanda y, mediante sus acciones, puede cam- biar la naturaleza de dicha demanda. Las personas hacen esto de manera automicica en su vida daria. Este es un concepto extremadamente importante para el terapeu- ta, porque sugiere que manipulando un entorno para producir una demanda rele- vante, o ensefiando al individuo a reconocer y responder a la demanda, se pueden facilitar los desempefios deseados. Igualmente, sugiere razones por las que conduc~ tas deseadas pueden ser inhibidas o por las que pueden producirse conductas inapro- piadas o disfuncionales en ciertas situaciones, especialmente cuando un individuo es incapaz de alterar un nivel o demanda estresante.Conceptos fundamentales de Terapia Ocupacional Lograr el nivel correcto de demanda ambiental es una tarea muy compleja porque esta relacionado con muchas variables, y éstas pueden no obtener la misma respuesta de un individuo 0 grupo diferente, 0 incluso de la misma persona o grupo en una oca~ sion diferente. Primeramente, es una cuestién de arousal equilibrado frente a falta de arousal. Existe una tensién entre el contenido del entorno y el deseo de interactuar con, dt si hay suficiente informacién para que sea intrigante ¢ interesante, cl entozno ser explorado, se hatin elecciones y la participacién sera efectiva; si no hay bastante infor- macién, no se hardin. Si hay demasiada, se producivin reacciones de evitacién, tales como la ansiedad, la frustracién o la retirada, en lugar de la exploracién. De acuerdo con Kielhofner, los factores que contribuyen a la demanda (presién) ambiental son: los espacios fisicos y los objetos, las personas, las herramientas y los materiales, [a cultura y las expectativas de Ia actividad y de [a conducta ejecutadas en el entorno y las tareas qute son ejecutadas, 3. ANALISIS AIMBIENTAL La observacién ambiental (andlisis del contenido) conlleva deceetar y los elementos orginicos e inorginicos del entorno ‘fisico (construcciones, herra- mientas, muebles, artefactos, plantas, animales. ..), y los elementos humanos y socio- culturales (personas y cosas asociadas con ellos; las caracteristicas contextuales que guian las interacciones, el significado cultural, las asociaciones emotivas, las carac- teristicas étnicas, etcétera Kielhofner define el ambiente como los objetos, eventos, gente y cultura que influ- yen sobre el comportamiento de las personas. El Modelo de Ocupacién Humana sefia~ la que las caracteristicas y los componentes del entorno presionan y favorecen u ofre- cen posibilidades para el desempefio ocupacional. Se reconocen dos dimensiones ambientales que presionan y favorecen: a) la dimensién fisica (espacios naturales, arti- ficiales y objetos) y b) la dimensi6n social (grupos —mundo de las interacciones de las personas—, y formas ocupacionales —las cosas que ellas hacen—). Ambas dimensio- nes, recogiendo las teorias de Altman, estin interpretadas y moldeadas por Ja cultura. Siguiendo el modelo de ocupacién humana, el analisis de la demanda ambien- taly el andlisis aplicado conlleva utilizar estas observaciones para varios propésitos, por ejemplo: 1. Para determinar la demanda ambiental 2. Para analizar los efectos de un entorno sobre un individuo © grupo. 3. Para identificar las barreras ambientales para cl aprendizaje o el desempefio efectivo, 4. Para analizar las interacciones de una persona con el entorno de su hogar, asi aumentar el «insigho» en la medida en la que él es capaz de adaptar o ha sido obligado a adaptarse a, las caracterfsticas del entorno. 5. Para adaptar un entorno a un propésito terapéutico. El anilisis ambiental puede también relacionarse a los niveles ocupacionales. A Ea nivel ocupacional puede ser necesario un resumen general de las principales carac- teristicas fisicas y socioculturales del entorno.Capitulo 20. Anilisis y adaptacién del entorno Al nivel de la efectividad, el andlisis del entorno busca las formas en las cuales un individuo utiliza o se relaciona con su entorno durante el desarrollo de activi- dades especificas. Este dato puede conducir a la adaptacién ambiental para elimi- nar las barreras para el desempesio. Intervenciones tipicas en este aspecto pueden ser la evaluacién del hogar de una persona discapacirada para proporcionar altera- ciones ajustadas/adecuadas. El analisis ambiental aplicado explora las demandas del entorno y las formas en. que étas pueden ser utilizadas para facilitar el desempefio de una actividad o poten- ciar el beneficio terapéutico de la participacién. ‘A nivel de la tareas, el anilisis ambiental se restringe y limita al Area, las perso- nas y los objetos que participan directamente en Ia ejecucién de la tarea. Cuando atendemos tinicamente a los aspectos no humanos del ambiente, la eva~ luacién ambiental se realiza midiendo las propiedades fisicas, las observaciones de Ia nacuraleza, los autoinformes realizados por los individuos con diseapacidad y el anélisis interpretativo en cuanto a la influencia del entorno sobre la disfuncién. Se tienen en consideracién elementos tales como escaleras, rampas, Ices de paso, mate- tiales utilizados, sanitarios, mobiliario y un largo etcétera. 4, ADAPTACION TERAPEUTICA DEL ENTORNO Utilizar el entorno como parte del tratamiento es una parte integral de la Tera- pia Ocupacional. El entorno puede ser manejado 0 adaprado a través de todos sus constituyentes, es decir, tanto a nivel del entorne humane come a nivel del entor- no no humano. La adaptacién del entorno no humano tiene especial relaci que se realizan en ¢l espacio fisico y que facilitan el acceso y Ia movilidad para aque- Ilas personas que presentan un déficit a nivel fisico, asi como con los cambios rea~ lizados en relacion con las ideas y estructuras organizadas por el ser humano, esto es, horarios, rutinas, etcétera. En el trabajo con discapacitados fisicos consiste en una serie de adaptaciones del medio fisico, como uso de mobiliario adaptado o adecuacién de los materiales o la forma de realizar la actividad en relacién a la posicién del individuo o de las herra- mientas, Para garantizar la seguridad, el terapeuta recomienda modificaciones del entorno con el fin de acomodarlo a [a situacién de infracapacidad del paciente y, con ello, prevenir los accidentes (tabla I). Para satisfacer las necesidades de los pacientes con déficit cognitivo, habré que hacer una seleccion y colocacién de las herramientas y los materiales muy cuidado, asi como tuna derallada presentacién de las instrucciones y demandas de Ia tarea a realizar. Atendiendo a los cuatro atributos principales del entorno propuestos por Law- ton (tabla 2), el terapeuta ocupacional puede ayudar al indlividuo a ejecutar sus tareas cotidianas en un nivel dptimo de ejecucién. Més sutil, y quizas interesante, es el uso de las demandas del entorno para inhi- bir o potenciar a comunicacién interpersonal, o llevar a cabo los roles sociales. El entorno puede también ser estructurado para crear un ambiente apropiado para la con los cambiosConceptos fundamentales de Terapia Ocupacional Tabla 1 ADAPTACION DEL ENTORNO FISICO PARA LA PREVENCION DE ACCIDENTES Problemas comunes Posibles soluciones Accesos Puertas Suelos Interruptores Bafio Cocina ‘Ayudas *écnicas para la marcha Escalones Mala visibilidad Rellanos reducidos Rampas inadecuadas Dimensiones reducidas Pomos de dificil manejo Excesivamente pesadas Suelto, levantado, etcétera Resbaladizos Alfombras Trapos, felpudos, eteétera Dificil acceso Dificil manejo Muy bajo o se hunde Dificil acceso a los objetos Inestable Entrar y salir de la bafiera/ducha Enseres de dificil acceso Suelos resbaladizos Fuegos eléctricos Gas Papeles y alfombrillas para la grasa Resbala Fijacién poco segura Cimbrea Resistencia elevada Colocar barandillas Colocar rampas Mejorar iluminacién Colocar bandas fluorescentes Colocar luces emergencia Ampliar rellanos Disminuir la pendiente Ampliar el hueco de la puerta Tiradores de manivela larga y facil agarre Apertura automatica Pegarlo o cubrilo firmemente Colocar un antideslizante Evitar productos con cera Quitarlas o fijarlas al suelo Eliminarlos Mejorar su disposicién Utilizar mandos a distancia Elementos mas sencillos Elevar con un taco de manera Colocar somier de laminas Poner asientos «catapultay Mejor distribucién Bajar baldas y armarios Eliminar o fijar si es posible Colocar barras de apoyo Poner asiento plegable o fijo Fondo de baera/ducha antideslizante Mejorar su disposicién Adecuar temperatura para evitar condensacién Poner suelos antideslizantes especiales para zonas himedas Colocar placas 0 pilotos luminosos Instalar detectores de escapes Eliminarlos Poner suelos antideslizantes Colocar tacos de goma nuevos Revisar los elementos Extensiones y ajustarlos Engrasar los elementos méviles Inflar ruedasCapitulo 20, Anilisis y adaptacién del entorno Tabla2 ATRIBUTOS DEL ENTORNO SEGUN LAWTON | Confianza | Grado en que el entorno proporciona tranqullidad emocioral y satisface otras necesidades personales Seguridad | Grado en el cual un entorno disminuye la posibilidad de accidentes y situaciones peligrosas y proporciona ayuda en caso de necesidad Accesibilidad | Grado en que el entorno proporciona participacién, transporte y utilizacion de sus recursos Legibilidad Grado en que el entorno puede ser comprendido por la persona terapia, para permitir que se discutan temas confidenciales, para proporcionar tran- quilidad o, por el contratio, para desafiar © provocar. El posicionamiento calculado de los asientos y las mesas, o la presencia o ausencia de alfombras y cortinas, por ejemplo, puede alterar radicalmente la naturaleza de uma sesién de terapia. Es importante reflejar aqui, en relacién con la promocién o la inhibicién de los comportamientos ocupacionales, el uso y el manejo que hacemos de los distintos atributos de los objetos y de las tareas, con el fin de incidir en cualquiera de los aspectos que pueden estar conttibuyendo al mantenimiento u origen de la disfu cién ocupacional. Asi, los objetos pueden ser complejos o sencillos para su mani pulacién, comprensién y finalidad. Podemos presentar desafios al individuo con objetos més complejos o bien brindar la posibilidad de ir ganando confianza en sus habilidades partiendo de objetos sencillos y progresando en complejidad, segtin lo demande el propio sujeto. Los objetos tienen un significado otorgado por la culeu- ra y/o por el grupo social en el que se utilicen; un ordenador, por ejemplo, es sim- bolo de actividad productiva si se utiliza en la oficina o puede tener un sentido lidi- co cuando es empleado en casa para jugar con otros amigos; pude ocurrit que el icado que el objeto tenga para una persona sea diferente que el que cultural- mente se le da debido a fuertes vivencias personales. Un atributo especialmente importante de los objetos en el entorno es su disponibilidad; en ocasiones no repa- ramos en que la conducta ocupacional buscada no se da porque los objetos necesa- rios no se encuentran a mano o no hay objetos que puedan sugerir dicho compor- tamiento, Las areas, por su parte, pueden tener un caracter jocoso 0 serio; esto hard que las personas que valoran el trabajo y Ia actividad produetiva participen con mayor facilidad 0 motivacién en aquellas tareas de carécter serio en vez de en las activida- des jocosas. También podemos contar con el caracter competitive 0 cooperative de las actividades o con que sean publicas o privadas. Todos estos elementos podrin ser utilizados para trabajar tanto los aspectos fisicos, cognitivos, emocionales, de rela- cién, ete. de la personas que afecten a su situacién de disfuncion. Siguiendo el modelo de Kielhofner, y recordando Ia segunda de las implica- ciones mencionadas anteriormente en el apartado de implicaciones de la interac- cién persona-ambiente, no podemos dejar de tener presente el ambiente creado en Terapia Ocupacional y su uso terapéatico. El proceso de la intervencién de Terapia Ocupacional viene a ser, desde este principio, la creacién de ambientes signi254 Conceptos fundamentales de Terapia Ocupacional para la exploracién, la competencia y el logro del paciente. Estos ambientes se generan a través de los objetos dados a los clientes para ayudarles a Ilevar a cabo sus tareas; a través de los grupos sociales que se desarrollan en la clinica o en el departamento; y a través de las actitudes y valores trasmitidos por el departa- mento, servicio o recurso. Desde este planteamiento, utilizando los estratos ambien tales que constituyen el entorno se pueden derivar ciertos principios para maxi mizar nuestro uso de la Terapia Ocupacional como un ambiente (Kielhofner): I. Para crear un ambiente que provea un arousal 6ptimo para los clientes, uno nede necesitar crear las condiciones que disminuyan o aumenten el nivel le arousal de las personas. El simplificar las tareas, disminuir 0 quitar las di tracciones, disminuir el criterio para el éxito, disminuir el nimero de per- sonas en el ambiente, son maneras de bajar el arousal. El proporcionar una variedad de actividades a escoger, incrementar la complejidad de la tarea, incrementar las interacciones con las otras personas, y el establecer criterios mas altos para el éxito son sistemas para elevar el arousal. 2. El ambiente puede ayudar a nutrir el sentido de control interno del indiv duo al incrementar el niimero de decisiones que puede tomar, Ia informacion disponible a los usuarios y, en algunos casos, incrementando la predictibili- dad o certeza de las expectativas del programa 3. Se relaciona con los intereses y valores inherentes a la clinica, El ambiente de Terapia Ocupacional deberia crear oportunidades para que el individuo persi- ga intereses, y esto deberia tener continuidad con sus antecedentes culturales. El ambiente deberia transmitir expectativas para aquellos comportamientos que son releyantes a las necesidades del cliente. Esto puede lograrse al utilizar los objetos en maneras aceptables socialmente, familiares; estableciendo las deman- das de desemperio de actividades que sean adectiadas para el nivel de habilidad del cliente; esperando que el cliente pazticipe activamente en el desarrollo de las metas o estrategias de cambio; y dando la oportunidad a los pacientes para que mantengan o asuman roles que desempefiarin después del alta. 4, El cliente debe tener Ia oportunidad de llevar a cabo un desempefio compe- tente en ambientes diversos, mas alla del departamento. 5. BIBLIOGRAFIA ‘Aleman I, Chermers M. «Culeure and evironmeno». Monterey: Brooks/Cole, 1980. Davidson H, «Assessing envitonmenral factors». En: Christiansen C, Baum C (Eds). Onpatona Therapy Overo- ring Parma Dif. Thovofate: Slack, 1990) Gibson J]. «The ecological approach to visual perception». Boston: Hoghton Mifflin, 1979. Kishother G. «A model of himan occupation: theory and appliation» (2 Ed.) 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