BORANG KEBENARAN DAN PELEPASAN TANGGUNGAN

(Aktiviti Kurikulum/ SRITI di Luar Kawasan Sekolah)

Saya (Nama ibu/ bapa/penjaga) …………………………………………………………………………...

No. Kad Pengenalan …………………………………… mengaku adalah waris kepada murid
seperti maklumat yang dibawah :-

Nama murid : ……………………………………………………….

Tahun : ……………………………………………………….
No Kad Pengenalan/ Sijil Lahir: ……………………………………………………

Saya dengan ini memberi kebenaran kepada anak/ jagaan saya untuk menyertai program :-
Nama Program :
Tempat Program :
Tarikh Program :
Anjuran :
Peringkat : Sekolah
Saya faham bahawa soal keselamatan dan disiplin akan sentiasa diberi perhatian yang sewajarnya oleh
Guru/ Pegawai/ Urusetia yang telah diamanahkan. Sekiranya kesihatan anak/ jagaan saya terganggu
dalam masa aktiviti/ program berlangsung, maka saya dengan sepenuh hati membenarkan Guru/
Pegawai/ Urusetia menguruskan bagi pihak saya untuk mendapatkan rawatan perubatan yang
sewajarnya.
Saya dengan ini mengakui bahawa murid di atas ADA/ TIDAK ADA (potong yang tidak berkenaan)
menghidap penyakit kronik/ berjangkit. Nyatakan (jika ada) ……………………………………………….. .

Tanda tangan ibu bapa/ penjaga, Disahkan oleh Guru Besar.

………………………………………………… …………………………………….
Tarikh : ……………………………………. Tarikh : …………………………..