Tổ chức Khoa học & Giáo dục "Gặp gỡ Việt Nam" Văn phòng điều phối toàn quốc

Association "Rencontres du Vietnam" 37 Lê Ngô Cát, TP Huế

104 Avenue du Général Leclerc ĐT: (054) 3931093 * DĐ: 0914 156 606
91190 Gif sur Yvette, France BĐH HỌC BỔNG VALLET
KHU VỰC PHÍA NAM

PHIẾU ĐĂNG KÝ HỌC BỔNG VALLET

(Dành cho HỌC SINH)

1. Họ và tên(chữ IN HOA) ....................................................................................................................

Ngày tháng năm sinh:..........................................................................tại............................................
Học sinh lớp:..............................Trường..............................................................................................
Địa chỉ liên lạc (Ghi rõ các thông tin: địa chỉ, số điện thoại, E-mail...)…………………………..
...........................................................................................................................................................
………………………………………………………………………………………………………

Số CMND/CCCD:.................................ngày cấp...........................................nơi cấp.....................

2. Thông tin về gia cảnh

Họ và tên Cha :.....................................................Năm sinh...............Tại............................................
Nghề nghiệp:................................................................................................................
Họ và tên Mẹ :......................................................Năm sinh...............Tại............................................
Nghề nghiệp:................................................................................................................
Là con thứ mấy trong gia đình :...........................................................................................................
Số anh chị em: .....................................................................................................................................

3. Thông tin về học vấn

Lớp 10 Điểm các môn Toán:………..Lý……...……..Hóa……..........Sinh.................
Xếp loại cuối năm:…………………………………………………………....
Lớp 11 Điểm các môn Toán:………..Lý……...……..Hóa……..........Sinh.................
Xếp loại cuối năm:…………………………………………………………....
Lớp 12 (nếu có) Điểm các môn Toán:………..Lý……...……..Hóa……..........Sinh.................
Xếp loại HKI hoặc cuối năm:………………………………………………..

Các giải HSG các cấp Nhất tỉnh/Thành phố, cấp quốc gia (ghi rõ môn gì)…..
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................

4. Đã nhận Học bổng Vallet lần nào chưa (nếu có, những năm nào?):................................................
....................................................................................................................................................................
.Trong năm học đã được nhận học bổng nào khác chưa? Nếu có ghi cụ thể tên HB và số tiền HB
..................................................................................................................................................................

Tôi xin cam đoan những thông tin kê khai trên là đúng sự thật.

Xác nhận của BAN GIÁM HIỆU ......, ngày…….tháng……..năm .........

Học sinh ký tên