फॉम / Form-I

अ यंत िपछड़ा वग (अनुसूची-1) का जाित माण प हेतु आवेदन प

कायालय का नाम: अंचल - सासाराम, अनुमड
ं ल - सासाराम, जला - रोहतास, िबहार
आवेदन प सं या : BCCCO/2023/1965876 आवेदन क ित थ : 09/04/2023

1. आवेदन का कार / Application Type : ऑनलाइन / Online

2. आवेिदका का नाम (Name of Applicant) : ीमती संगीता देवी (Sangita Devi)
3. लंग / Gender : ी / Female
4. िपता का नाम (Name of Father) : ओम काश चौर सया (Om Parkash Chaursiya)
5. पित का नाम (Name of Husband) : ल मण साद चौर सया (Lasxman Prasad Chaursiya)
6. माता का नाम (Name of Mother) : िबना देवी (Bina Devi)
7. आवेिदका का मोबाइल सं या / Mobile No. of Appplicant : 9334123761
8. आवेिदका का ईमेल / Email of Applicant : Khurshidalam8083@gmail.com
थायी पता / Permanent Address :
9. रा य / State : िबहार / Bihar
10. जला / District : रोहतास / ROHTAS
11. अनुमंडल / Sub-Division : सासाराम / SASARAM
12. खंड / Block : सासाराम / SASARAM
13. ाम (Village) / मोह ा (Town) : िकला ससाराम
14. नगर िनगम / वाड सं या (Ward No.) : सासाराम
15. डाकघर / Post Office : सासाराम
16. थाना / Police Station : सासाराम /SASARAM
वतमान पता / Present Address :
17. रा य / State : BIHAR
18. जला / District : कैमूर ( भभुआ ) / KAIMUR (BHABUA)
19. अनुमंडल / Sub-Division : भभुआ / BHABHUA
20. खंड / Block : चैनपुर / CHAINPUR
21. ाम (Village) / मोह ा (Town) : हाटा
22. डाकघर / Post Office : हाटा
23. थाना / Police Station : चैनपुर / Chainpur
24. यवसाय / Business : गृिहणी / Housewife
25. वग / Category : अ यंत िपछड़ा वग (अनुसूची-1)
26. जाित / Caste (अनु मांक / Serial No.) : Barai, Tamoli (Chaurasia) / बरई, तमोली (चौर सया) (125)
27. उपजाित / Sub-Caste (अनु मांक / Serial No.) : Tamoli (Chaurasia) / तमोली (चौर सया) (169)

फॉम / Form-V
वयं शपथ प (जाित माण प हेत)ु
म ीमती संगीता देवी, िपता ओम काश चौर सया, माता िबना देवी, पित ल मण साद चौर सया (Lasxman Prasad Chaursiya), ाम / मोह ा - िकला
ससाराम, नगर िनगम - सासाराम , डाकघर - सासाराम, थाना -सासाराम, खंड - सासाराम, अनुमंडल - सासाराम, जला - रोहतास, रा य - िबहार एतद् ारा िन नांिकत
शपथ लेती हँ िक: -

म Barai, Tamoli (Chaurasia) / बरई, तमोली (चौर सया) जाित से संबध ं रखती हँ जो अ यंत िपछड़ा वग (अनुसूची -1) के अंतगत आता है |
म मािणत करती हँ िक मेरे ारा दी गई उपरो जानकारी मेरे ान और िव वास के अनुसार स य है और म अ यंत िपछड़ा वग (अनुसूची -1) के लए आर ण सुिवधा
ा करने हेतु पा ता धारण करती हँ | यिद मेरे ारा दी गई जानकारी अस य / गलत पायी जाती है तो म पूण प से जानती हँ िक इस आवेदन-प के आधार पर िदये
गये माण-प के ारा शै िणक सं थान म लया गया वेश / लोक सेवाओं म ा क गई िनयुि िनर त कर दी जायेगी / िदया जायेगा अथवा इस माण-प के आधार
पर कोई अ य सुिवधा / लाभ ा िकया गया है उससे भी वंिचत िकया जा सकेगा और इस संबध ं म िव ध एवं िनयम के अधीन मेरे िव क जाने वाली कारवाई के लए
म उ रदायी रहँगी|

Reference No: BCCCO/2023/1965876 To View: https://serviceonline.bihar.gov.in/officials/t/JxD2m/BCA51E3C Token No: BCA51E3C