CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

PHIẾU ĐĂNG KÝ THAM DỰ CUỘC THI SÁNG TẠO THANH THIẾU NIÊN
VÀ NHI ĐỒNG TỈNH LẦN THỨ XV (NĂM 2022-2023)

Kính gửi: Ban Tổ chức Cuộc thi Sáng tạo Thanh thiếu niên - Nhi đồng tỉnh Kon Tum

Tên tôi là: Mai Nguyễn Hồng Quyên Nam/Nữ: Nữ

Ngày, tháng, năm sinh: 15/9/2009 Dân tộc: Kinh
Hiện đang học tập tại: Lớp 8A, Trường THCS Nguyễn Du, xã Diên Bình, huyện Đăk Tô,
tỉnh Kon Tum.
Hộ khẩu thường trú: Thôn 8, xã Diên Bình, huyện Đăk Tô, tỉnh Kon Tum.
Nơi ở hiện nay: Thôn 8, xã Diên Bình, huyện Đăk Tô, tỉnh Kon Tum.
Họ và tên bố: Mai Tấn Phúc Nghề nghiệp: Làm nông
Họ và tên mẹ: Nguyễn Thị Thu Hà Nghề nghiệp: Buôn bán
Điện thoại: 0966251636 Fax:
E-mail:
Là tác giả của Đề tài: “Dụng cụ bón phân đa năng”
Danh sách đồng tác giả:
STT Họ và tên Ngày, tháng, Lớp, trường Nơi ở % đóng Ký tên
năm sinh góp
Thôn 3, xã Diên
Mai Lớp 8A,
Bình, huyện Đăk
1 Nguyễn 15/9/2009 Trường THCS 100%
Tô, tỉnh Kon
Hồng Nguyễn Du
Tum
Thuộc lĩnh vực:
Đồ dùng dành cho học tập [ ] Phần mềm tin học [ ]
Đồ chơi trẻ em và đồ dùng phục vụ giải trí [ ] Các dụng cụ sinh hoạt gia đình [ ]
Bảo vệ môi trường và phát triển kinh tế [X]
Hồ sơ gồm có:
Mô hình [ ] Tài liệu thuyết minh [X] Các loại khác [X]
Mã nguồn, chương trình cài đặt và hướng dẫn (đối với lĩnh vực Phần mềm tin học) [ ]
Ảnh tác giả [X] (Mỗi tác giả gửi kèm 2 ảnh 4,0cm x 6,0cm. Ghi rõ họ tên ở mặt sau)
Giấy khai sinh [X]
Tôi xin được tham dự Cuộc thi sáng tạo Thanh thiếu niên - Nhi đồng tỉnh Kon Tum
lần thứ XV năm 2022-2023. Tôi xin cam đoan đề tài này là của tôi (chúng tôi) nghiên cứu,
sáng tạo ra và chịu trách nhiệm về những nội dung trình bày trong phiếu này. Tôi (chúng tôi)
sẽ không yêu cầu lấy lại hồ sơ đã gửi tham dự.
Xin trân trọng cảm ơn!
Diên Bình, ngày 29 tháng 5 năm 2023
Xác nhận của nhà trường hoặc Tác giả hoặc đại diện nhóm tác giả
chính quyền địa phương (Ký và ghi rõ họ tên)

Mai Nguyễn Hồng Quyên