PTM Kiangroke 30 M3i 2023

TANGGAL PEMERIKSAAN*
NIK NAMA PASIEN* TANGGAL LAHIR *
30-05-2023 3204136602820006 JUMIRAH 26-02-1982
30-05-2023 3204135008990003 LARAS AGUSTIN 10-08-1999
30-05-2023 3204134112640003 SETIAWATI 01-12-1964
30-05-2023 ICA 03-08-20005
30-05-2023 3206345708820001 AI KHODIJAH 17-08-1982
30-05-2023 3204135810710004 ENI KARTINI 18-10-1971
30-05-2023 3204134208970003 DINI WAHYUNI 02-08-1997
30-05-2023 NANI 08-12-1988
30-05-2023 3204137009700002 ANNE SRI SUSANTI 30-09-1970
30-05-2023 3204134301790001 YUKW ROSALIA, ST 03-01-1979
30-05-2023 3204135201560001 NANI SUMARNI 12-01-1956
30-05-2023 3204135604660007 IMAS WILAYA 16-04-1966
30-05-2023 NENIC LINA
30-05-2023 EULIS SUMARNI 16-05-1969
30-05-2023 3204376508020001 RIKA 25-08-2002
30-05-2023 3204136004780003 LISNAWATI 20-04-1978
30-05-2023 3204134606700006 LILIS 26-06-1970
30-05-2023 3204134711710006 ELA NUR LAELA WATI 07-11-1971
30-05-2023 3204135506730004 IMAS HENI MARLINA 15-06-1973
30-05-2023 3204136709750002 AI HADINAH 27-09-1975
30-05-2023 3204134303600006 TATI ROSYATI 03-03-1960
30-05-2023 3204131711630003 SUMONO 17-11-1963
30-05-2023 3204130201680005 ARA SUHARA 02-01-1968
30-05-2023 3204134107630250 SUMARNI 01-07-1963

30-05-2023 3204137011570002 ROSITA 30-11-1957
30-05-2023 3204135306520005 YOYOH ROKAYAH 13-06-1952
30-05-2023 3204135810580004 SITI MUTMAINNAH 18-10-1958
30-05-2023 3204134307710006 ATIKAH 03-07-1971
30-05-2023 3204136707770005 SITI RINA RINAENI 27-07-1977
30-05-2023 3204135001510002 ENOH ONAH 10-01-1951
30-05-2023 3204137009540004 WIDANINGSIH 30-09-1954
30-05-2023 3204136606860003 ALIS 26-06-1986
30-05-2023 3204134204730013 YANTI MULYATI 02-04-1973
30-05-2023 3204136710870005 LACHSMI 27-10-1987
30-05-2023 3204136812640001 SITI SUMIATI 18-12-1964
30-05-2023 3204135803620002 IR AAN ASMARA 18-03-1962
30-05-2023 FATIMAH
30-05-2023 NENI HASANAH 25-07-1991
30-05-2023 3204134107010013 DELA FITRI ANDRIANI 01-07-2001
30-05-2023 3204134405820005 TITIN CIANJUR 04-05-1982
30-05-2023 3204134608720001 IMAS SUKAETI 06-08-1972
30-05-2023 3204135812860001 SAHIDAH MARWIYAH 18-02-1986
30-05-2023 3201382206690001 EDWIN WARDANA 22-06-1969
30-05-2023 3201384307710003 SURYATI 03-07-1971
30-05-2023 3204135301810003 TUTI PURNAMAWATI 13-01-1981
30-05-2023 3204131506520001 AMAN 15-06-1952
30-05-2023 3204135012600001 JUJU JUWATI 10-12-1960
30-05-2023 3204136111700001 YUYUN YUNINGSIH 21-11-1970
30-05-2023 3204134104660008 YUNIANA 01-04-1966
30-05-2023 3204131011600009 H. TAUFIK, S.PD 10-11-1960
30-05-2023 3204135207570002 ETI JUWITAWATI 12-07-1957
30-05-2023 3204135705790015 SRI WAHYUNI 17-05-1979

30-05-2023 3204136008620001 IDA INDRIANA 20-08-1962
30-05-2023 3204135506770026 TATI 15-06-1977
30-05-2023 3204135207680001 ENGKAN SUJANAH 12-07-1968
30-05-2023 3204134306550002 EEN JUHAENA 03-06-1955
30-05-2023 1271015510700001 ARIM FATIMAH 15-10-1970
30-05-2023 3204130204450004 EDI SUPRIADI 02-04-1945
30-05-2023 3204134112640002 SITI SUMIATI 01-12-1964
30-05-2023 3204130906500001 ENJANG 09-06-1950
30-05-2023 3204131608790006 DEDE DARMAWAN 16-08-1979
30-05-2023 3204131608700009 AGUS MULYADI 16-08-1970
30-05-2023 3204130304700008 JENI JAENUDIN 03-04-1970
30-05-2023 3204445904760002 SITI HALIMAH 19-04-1975
30-05-2023 3204134609670008 RINI ROSTIANINGSIH 06-09-1967
30-05-2023 3204134811690001 NANI KURNIASIH 08-11-1969
30-05-2023 3204131303560001 YAKUB 13-03-1956
30-05-2023 3204132411640004 AA KOMAR 24-11-1964
30-05-2023 3204130311570003 WAWAN RUSLAN 03-11-1957
30-05-2023 3204134702530001 MURNI 07-02-1953
30-05-2023 3204134407610001 IIS AISYAH 04-07-1961
30-05-2023 3204132207760002 AKMUL 22-07-1976
30-05-2023 3204136712590003 DEDEH 27-12-1956
30-05-2023 3204135803620002 AAN ASMARA 18-03-1962
30-05-2023 3204134107650033 EUIS MEI 01-07-1965
30-05-2023 3204136404660002 LILIS KARYATI 22-04-1966
30-05-2023 3204130508640015 WAWAN SUKIRMAN 05-08-1964
30-05-2023 3204130602380001 WARYA SUTISNA 06-02-1938
30-05-2023 3204134504660001 SITI AISYAH 05-04-1966
30-05-2023 3204134909680002 ANI SUHARTINI 09-09-1968

30-05-2023 3204130710500001 ASEP KASNAYA USMANY 07-10-1956
30-05-2023 3204135806680002 WIJI 18-06-1968
30-05-2023 3277016104610016 POPON 14-07-1961
30-05-2023 3204131010600006 RACHMAT 10-10-1960
30-05-2023 3204132106460002 SYAWAL GUNADI 21-06-1946
30-05-2023 3204134902420001 ROSIDAH 09-02-1942
30-05-2023 3204134509770002 ANI SITI NORAENI 05-09-1977
30-05-2023 3204135907610002 NURHAYATI 19-07-1961
30-05-2023 3204130509630004 MUNCAR. S 05-09-1963
30-05-2023 3204136012630001 IDA DALIAH 20-12-1963
30-05-2023 3204134206790010 WIDA WIDANINGSIH 02-06-1979
30-05-2023 3204135206670002 DEDE JUARIAH 12-06-1967
30-05-2023 3204135103660003 DEDEH 11-03-1966
30-05-2023 3204131803610001 TOTONG BARMANA 18-03-1961
30-05-2023 3204131608610001 UJANG SUPRIATNA 16-08-1961
30-05-2023 3204135012600001 JUJU JUWITA 10-12-1960
30-05-2023 3204131506520001 AMAN 15-06-1952
30-05-2023 3204132806610003 HADIMAN 28-06-1961
30-05-2023 3204136509550001 SRI ENDAH P 25-09-1955
30-05-2023 3204135010630002 ROSMIDARTI 30-10-1963
30-05-2023 3204133012600010 YUYUS KUSDIANA 30-12-1960
30-05-2023 3204130808630002 DEDI ROHENDI 08-08-1963
30-05-2023 3204135105630004 EUIS ANAH 11-06-1963
30-05-2023 HJ YANIE 08-03-1961
30-05-2023 3204135505810011 MELIYAWATI 15-05-1981
30-05-2023 3204134709730008 IIN WARTINI 07-09-1973
30-05-2023 3204135212580001 YATI HERNAWATI S 12-12-1958
30-05-2023 3204107007890005 KIKI SRI RAHAYU 30-07-1989

30-05-2023 3204324707830023 LENA HERNAWATI 07-07-1983
30-05-2023 3204135109780002 NENO 11-09-1976
30-05-2023 ROSI 25-08-1975
30-05-2023 3204131608730014 IIP SARIPUDIN 16-08-1973
30-05-2023 3204441102710004 ADI SUDANA 11-02-1971
30-05-2023 3175064505820058 ASMAWATI 05-05-1982
30-05-2023 3204136005740012 NETI KUSWANTI 20-05-1974
30-05-2023 3205444066300002 ROHMAYATI 05-10-1962
30-05-2023 3204446812840006 TINA HERLINA 26-12-1984
30-05-2023 3204134406690002 DEDE IKAH KARWATI 04-06-1969
30-05-2023 3204134905620001 ENUNG TUNIANINGSIH 09-05-1962
30-05-2023 3204135404540001 ELI HERLINA 14-04-1954
30-05-2023 3273052912500003 DARMAS 29-12-1950
30-05-2023 3273166401640001 MIMIN MINTARSIH 24-01-1964
30-05-2023 3204134708590008 SURYATI 07-08-1969
30-05-2023 3204131303640001 RAHMAT SACHRONI 13-03-1964
30-05-2023 3273046004620002 IMAS S 20-04-1962
30-05-2023 3204144812580001 YATI RUSMIATI 08-12-1958
30-05-2023 3204135810810003 EULIS SUSILAWATI 18-10-1981
30-05-2023 3204135111540002 TATI 11-11-1954
30-05-2023 3204166309580001 SUHARTINI 23-09-1958

IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS
KOTA/KAB. ASAL
PROVINSI ASAL PASIEN (JIKA PASIEN (JIKA TIDAK
JENIS KELAMIN * TIDAK DIISI AKAN MENGIKUTI ALAMAT*
PROVINSI PUSKESMAS) DIISI AKAN MENGIKUTI
KAB.KOT PUSKESMAS)
PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Bandung 3/8 KAMASAN BANJARAN

3/10 KIANGROKE
PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Bandung BANJARAN
3/13 KIANGROKE
PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Bandung
BANJARAN
3/7 KIANGROKE
BANJARAN
3/10 KIANGROKE
BANJARAN
1/7 KIANGROKE
BANJARAN
3/7 KIANGROKE
BANJARAN
3/7 KIANGROKE
BANJARAN
LAKI-LAKI Jawa_Barat Kab. Bandung 1/7 KIANGROKE
BANJARAN
PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Bandung 1/7 KIANGROKE
BANJARAN
3/7 KIANGROKE
BANJARAN
PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Bandung 3/7 KIANGROKE
BANJARAN
3/7 KIANGROKE
BANJARAN
1/4 KIANGROKE
BANJARAN
1/12 KIANGROKE
BANJARAN
1/12 KIANGROKE
1/12 KIANGROKE
BANJARAN
3/10 KIANGROKE
BANJARAN
2/10 KIANGROKE
BANJARAN
2/10 KIANGROKE
BANJARAN
1/10 KIANGROKE
BANJARAN
2/2 SINDANGPANON
BANJARAN
2/2 SINDANGPANON
LAKI-LAKI Jawa_Barat Kab. Bandung
BANJARAN
PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Bandung 2/2 SINDANGPANON
BANJARAN
4/2 SINDANGPANON
BANJARAN
5/2 SINDANGPANON
5/2 SINDANGPANON
BANJARAN
2/2 SINDANGPANON
BANJARAN
1/2 SINDANGPANON
BANJARAN
1/2 SINDANGPANON
BANJARAN
1/2 SINDANGPANON
BANJARAN
5/2 SINDANGPANON
5/2 SINDANGPANON
BANJARAN
5/2 SINDANGPANON
BANJARAN
5/2 SINDANGPANON
BANJARAN
3/2 SINDANGPANON
BANJARAN
5/2 SINDANGPANON
LAKI-LAKI Jawa_Barat Kab. Bandung BANJARAN
3/1 SINDANGPANON
BANJARAN
4/2 SINDANGPANON
BANJARAN
BANJARAN
3/2 SINDANGPANON
BANJARAN
4/2 SINDANGPANON
BANJARAN
4/2 SINDANGPANON
BANJARAN
1/2 SINDANGPANON
1/2 SINDANGPANON
BANJARAN
1/1 SINDANGPANON
BANJARAN
1/2 SINDANGPANON
BANJARAN
1/2 SINDANGPANON
BANJARAN
4/2 SINDANGPANON
BANJARAN
3/2 SINDANGPANON
BANJARAN
4/2 SINDANGPANON
BANJARAN
BANJARAN
3/2 SINDANGPANON
BANJARAN
4/1 SINDANGPANON
4/2 SINDANGPANON
BANJARAN
3/2 SINDANGPANON
BANJARAN
1/6 SINDANGPANON
BANJARAN
4/1 SINDANGPANON
BANJARAN
2/2 SINDANGPANON
BANJARAN
5/1 SINDANGPANON
2/2 SINDANGPANON
BANJARAN
1/5 SINDANGPANON
BANJARAN
5/2 SINDANGPANON
BANJARAN
3/2 SINDANGPANON
BANJARAN
1/2 SINDANGPANON
3/1 SINDANGPANON
BANJARAN
4/1 SINDANGPANON
BANJARAN
LAKI-LAKI Jawa_Barat Kab. Bandung 2/2 SINDANGPANON
BANJARAN
2/2 SINDANGPANON
BANJARAN
4/2 SINDANGPANON
BANJARAN
1/1 SINDANGPANON
BANJARAN
4/1 SINDANGPANON
3/1 SINDANGPANON
BANJARAN
2/4 SINDANGPANON
BANJARAN
4/2 SINDANGPANON
BANJARAN
5/2 SINDANGPANON
BANJARAN
3/2 SINDANGPANON
BANJARAN
2/2 SINDANGPANON
BANJARAN
2/1 SINDANGPANON
BANJARAN
BANJARAN
3/2 SINDANGPANON
BANJARAN
1/8 SINDANGPANON
5/2 SINDANGPANON
BANJARAN
5/2 SINDANGPANON
BANJARAN
3/2 SINDANGPANON
BANJARAN
3/1 SINDANGPANON
BANJARAN
1/2 SINDANGPANON
BANJARAN
3/2 SINDANGPANON
4/1 SINDANGPANON
BANJARAN
3/2 SINDANGPANON
BANJARAN
1/8 SINDANGPANON
BANJARAN
1/18 SINDANGPANON
BANJARAN
1/18 SINDANGPANON
1/19 SINDANGPANON
BANJARAN
4/17 SINDANGPANON
BANJARAN
BANJARAN
2/18 SINDANGPANON
BANJARAN
1/17 SINDANGPANON
BANJARAN
1/18 SINDANGPANON
BANJARAN
2/19 SINDANGPANON
1/18 SINDANGPANON
BANJARAN
2/18 SINDANGPANON
BANJARAN
3/18 SINDANGPANON
BANJARAN
2/19 SINDANGPANON
BANJARAN
3/7 SINDANGPANON
BANJARAN
3/7 SINDANGPANON
BANJARAN
3/7 SINDANGPANON
BANJARAN
LAKI-LAKI Jawa_Barat Kab. Bandung 3/18 SINDANGPANON
BANJARAN
2/17 SINDANGPANON
BANJARAN
2/18 SINDANGPANON
1/18 SINDANGPANON
BANJARAN
2/5 SINDANGPANON
BANJARAN
1/18 SINDANGPANON
BANJARAN
1/19 SINDANGPANON
BANJARAN
3/19 SINDANGPANON
BANJARAN
1/12 SINDANGPANON
STATUS STATUS
NO.TELP/HP PEKERJAAN
PENDIDIKAN PERKAWINAN
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA PELAJAR BELUM
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SARJANA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP KARYAWAN / PEGAWAI MENIKAH

SARJANA PENSIUNAN MENIKAH
SARJANA PNS MENIKAH

SD/SLTP BURUH MENIKAH
SLTA PENSIUNAN MENIKAH
SLTA KARYAWAN / PEGAWAI MENIKAH
SLTA PENSIUNAN MENIKAH

SD/SLTP PENSIUNAN MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA JANDA/DUDA

SARJANA KARYAWAN / PEGAWAI MENIKAH
SARJANA PNS MENIKAH
SD/SLTP KARYAWAN / PEGAWAI JANDA/DUDA
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA BELUM
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA JANDA/DUDA
SLTA KARYAWAN / PEGAWAI JANDA/DUDA

RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA
GOLONGAN DARAH RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3

RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI
RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 MEROKOK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
FAKTOR RISIKO
POLA MAKAN
KURANG AKTIFITAS
FISIK GULA BERLEBIHAN GARAM BERLEBIHAN LEMAK
BERLEBIHAN
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK





TEKANAN DARAH
AN
KONSUMSI
KURANG MAKAN BUAH SISTOL DIASTOL
ALKOHOL
DAN SAYUR
TIDAK TIDAK 101 73
TIDAK TIDAK 116 73
TIDAK TIDAK 121 85
TIDAK TIDAK 120 76
TIDAK TIDAK 105 69
TIDAK TIDAK 132 92
TIDAK TIDAK 111 70
TIDAK TIDAK 106 87
TIDAK TIDAK 145 86
TIDAK TIDAK 170 92
TIDAK TIDAK 145 92
TIDAK TIDAK 136 79
TIDAK TIDAK 173 95
TIDAK TIDAK 146 91
TIDAK TIDAK 130 89
TIDAK TIDAK 115 78
TIDAK TIDAK 148 101
TIDAK TIDAK 148 93
TIDAK TIDAK 114 77
TIDAK TIDAK 157 102
TIDAK TIDAK 100 81
TIDAK TIDAK 142 87
TIDAK TIDAK 135 85
TIDAK TIDAK 104 62

TIDAK TIDAK 165 80
TIDAK TIDAK 112 85
TIDAK TIDAK 152 88
TIDAK TIDAK 161 99
TIDAK TIDAK 115 75
TIDAK TIDAK 126 73
TIDAK TIDAK 135 89
TIDAK TIDAK 117 84
TIDAK TIDAK 169 85
TIDAK TIDAK 107 83
TIDAK TIDAK 132 78
TIDAK TIDAK 119 69
TIDAK TIDAK 126 77
TIDAK TIDAK 139 95
TIDAK TIDAK 105 69
TIDAK TIDAK 167 104
TIDAK TIDAK 133 83
TIDAK TIDAK 132 86
TIDAK TIDAK 130 95
TIDAK TIDAK 134 92
TIDAK TIDAK 138 97
TIDAK TIDAK 132 76
TIDAK TIDAK 138 77
TIDAK TIDAK 255 141
TIDAK TIDAK 135 86
TIDAK TIDAK 134 78
TIDAK TIDAK 150 89
TIDAK TIDAK 111 66

TIDAK TIDAK 156 79
TIDAK TIDAK 146 93
TIDAK TIDAK 126 61
TIDAK TIDAK 116 71
TIDAK TIDAK 177 109
TIDAK TIDAK 116 73
TIDAK TIDAK 127 78
TIDAK TIDAK 182 81
TIDAK TIDAK 104 66
TIDAK TIDAK 165 100
TIDAK TIDAK 120 79
TIDAK TIDAK 114 73
TIDAK TIDAK 159 87
TIDAK TIDAK 180 92
TIDAK TIDAK 140 97
TIDAK TIDAK 147 81
TIDAK TIDAK 145 77
TIDAK TIDAK 130 89
TIDAK TIDAK 155 101
TIDAK TIDAK 148 96
TIDAK TIDAK 146 92
TIDAK TIDAK 124 68
TIDAK TIDAK 121 67
TIDAK TIDAK 189 127
TIDAK TIDAK 142 90
TIDAK TIDAK 145 105
TIDAK TIDAK 128 85
TIDAK TIDAK 153 81

TIDAK TIDAK 154 96
TIDAK TIDAK 192 101
TIDAK TIDAK 125 86
TIDAK TIDAK 144 111
TIDAK TIDAK 142 90
TIDAK TIDAK 136 80
TIDAK TIDAK 122 92
TIDAK TIDAK 143 88
TIDAK TIDAK 119 78
TIDAK TIDAK 133 99
TIDAK TIDAK 120 82
TIDAK TIDAK 148 73
TIDAK TIDAK 156 91
TIDAK TIDAK 141 73
TIDAK TIDAK 148 89
TIDAK TIDAK 134 78
TIDAK TIDAK 145 89
TIDAK TIDAK 186 99
TIDAK TIDAK 121 65
TIDAK TIDAK 109 74
TIDAK TIDAK 141 91
TIDAK TIDAK 166 101
TIDAK TIDAK 160 109
TIDAK TIDAK 129 74
TIDAK TIDAK 131 94
TIDAK TIDAK 137 87
TIDAK TIDAK 141 70
TIDAK TIDAK 106 156

TIDAK TIDAK 146 90
TIDAK TIDAK 133 83
TIDAK TIDAK 133 82
TIDAK TIDAK 112 74
TIDAK TIDAK 131 81
TIDAK TIDAK 128 88
TIDAK TIDAK 143 81
TIDAK TIDAK 162 108
TIDAK TIDAK 95 66
TIDAK TIDAK 127 73
TIDAK TIDAK 110 75
TIDAK TIDAK 154 83
TIDAK TIDAK 114 65
TIDAK TIDAK 154 107
TIDAK TIDAK 112 77
TIDAK TIDAK 135 76
TIDAK TIDAK 132 77
TIDAK TIDAK 156 73
TIDAK TIDAK 137 85
TIDAK TIDAK 128 74
TIDAK TIDAK 141 83

IMT
LINGKAR
PEMERIKSAAN GULA
TINGGI PERUT(CM)
BERAT BADAN (KG)
BADAN(CM)
157.00 58.00 78 66
153.00 41.00 79 87
150.00 66.00 99 102
148.00 55.00 77 83
143.00 53.00 78 89
141.00 64.00 95 94
147.00 65.00 100 100
154.00 85.00 87 133
143.00 51.00 82 147
148.00 50.00 78 113
147.00 48.00 85 123
141.00 47.00 84 132
155.00 59.00 58 130
146.00 46.00 91 107
153.00 54.00 83 87
151.00 67.00 89 133
151.00 46.00 81 89
148.00 68.00 103.00 83
152.00 46.00 75 85
158.00 84.00 110 97
154.00 61.00 93 103
160.00 43.00 87 90
155.00 53.00 102 78
153.00 75.00 78 215

159.00 44.00 107 84
139.00 43.00 74 144
151.00 52.00 80 80
141.00 58.00 90 137
152.00 48.00 61 87
150.00 42.00 62 92
156.00 52.00 84 86
156.00 59.00 89 90
143.00 56.00 88 145
157.00 70.00 95 89
151.00 59.00 90 89
164.00 59.00 89 93
142.00 67.00 99 96
148.00 55.00 75 95
154.00 47.00 69 99
146.00 63.00 84 455
145.00 70.00 98 331
142.00 64.00 84 165
167.00 60.00 78 97
155.00 76.00 91 92
142.00 55.00 77 76
157.00 64.00 97 184
141.00 57.00 100 107
145.00 56.00 86 94
155.00 67.00 100 92
157.00 68.00 100 161
152.00 61.00 97 92
148.00 42.00 80.00 89

146.00 60.00 97 94
148.00 60.00 89 124
145.00 47.00 71 119
144.00 55.00 87 107
146.00 49.00 71 90
165.00 48.00 75 80
148.00 59.00 96 126
144.00 43.00 75 308
160.00 46.00 68 101
158.00 56.00 88 116
157.00 57.00 85 96
151.00 66.00 94 128
140.00 48.00 77 140
144.00 53.00 84 98
171.00 63.00 92 95
167.00 56.00 82 112
160.00 72.00 100 67
150.00 58.00 90 140
154.00 66.00 99 92
161.00 66.00 97 208
141.00 54.00 90 249
161.00 57.00 90 116
140.00 40.00 85 83
140.00 76.00 110 116
162.00 98.00 88 109
154.00 54.00 80 114
140.00 82.00 47 76
154.00 62.00 88 120

166.00 63.00 85 85
147.00 70.00 93 112
154.00 49.00 87 105
163.00 70.00 94 121
157.00 39.00 76 155
140.00 38.00 83.00 85
149.00 59.00 95 92
140.00 54.00 90 61
169.00 77.00 100 157
155.00 54.00 92 101
142.00 45.00 85 119
155.00 49.00 85 96
151.00 57.00 92 116
162.00 63.00 92 113
154.00 58.00 100 113
141.00 58.00 96 88
159.00 56.00 95 122
154.00 58.00 90 220
153.00 60.00 94 158
156.00 69.00 100 98
157.00 70.00 107 316
163.00 73.00 99 100
145.00 59.00 96 198
158.00 63.00 82 142
153.00 58.00 82 83
158.00 68.00 96 108
147.00 74.00 92 149
67.00 94.00 80 114

156.00 67.00 87 76
158.00 78.00 99 105
161.00 68.00 90 108
179.00 67.00 81 120
153.00 53.00 81 90
148.00 69.00 93 85
153.00 92.00 115 163
135.00 45.00 84.00 99
156.00 66.00 88 70
149.00 62.00 83 74
147.00 43.00 74 95
147.00 57.00 83 98
158.00 65.00 98 100
145.00 61.00 89 87
145.00 43.00 69 181
154.00 54.00 78 75
133.00 50.00 93 89
145.00 45.00 77 367
153.00 76.00 96 67
132.00 55.00 86 94
141.00 64.00 94 110

DIAGNOSIS
RUJUK RS
DIAGNOSIS 1 DIAGNOSIS 2
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
DIABETES MILITUS TIPE 2

HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI DIABETES MILITUS TIPE 2
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
DIABETES MILITUS TIPE 2
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
GNOSIS
KONSELING,
TERAPI FARMAKOLOGI INFORMASI DAN
EDUKASI KESAHATAN
DIAGNOSIS 3
GANGGUAN PENGLIHATAN
KATARAK KELAINAN REFRAKS
MATA KANAN MATA KIRI RUJUK RS MATA KANAN





GANGGUAN INDERA
KELAINAN REFRAKSI CURIGA TULI KONGENITAL

MATA KIRI RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI





ERA
GANGGUAN PENDENGARAN
KONGENITAL (OMSK/CONGEK)
RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS





PEMERIKSAAN IV
PEMERIKSAAN IVA
SERUMEN
HASIL IVA
TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS
TIDAK TIDAK TIDAK NEGATIF
TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK

PEMERIKSAAN IVA & SADANIS FORM UBM
PEMERIKSAAN IVA PEMERIKSAAN SADANIS
TINDAK LANJUT IVA TINDAK LANJUT KONSELING

HASIL SADANIS
POSITIF SADANIS
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN

TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN

TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN

TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN

TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN

FORM UBM
CAR RUJUK UBM KONDISI

LAKI-LAKI Provinsi Aceh Sumatera_Utara
PEREMPUAN Aceh Kab. Simeulue Kab. Nias
Sumatera_Utara Kab. Aceh Singkil Kab. Mandailing Natal
TIDAK SEKOLAH Sumatera_Barat Kab. Aceh Selatan Kab. Tapanuli Selatan
SD/SLTP Riau Kab. Aceh TenggarKab. Tapanuli Tengah
SLTA Jambi Kab. Aceh Timur Kab. Tapanuli Utara
DIPLOMA Sumatera_Selatan Kab. Aceh Tengah Kab. Toba Samosir
SARJANA Bengkulu Kab. Aceh Barat Kab. Labuhan Batu
PASCASARJANA Lampung Kab. Aceh Besar Kab. Asahan
Kepulauan_Bangka_Belitung Kab. Pidie Kab. Simalungun
PETANI Kepulauan_Riau Kab. Bireuen Kab. Dairi
PEDAGANG / WIRDki_Jakarta Kab. Aceh Utara Kab. Karo
NELAYAN Jawa_Barat Kab. Aceh Barat D Kab. Deli Serdang
PENDIDIKAN Jawa_Tengah Kab. Gayo Lues Kab. Langkat
PENGEMUDI Di_Yogyakarta Kab. Aceh Tamian Kab. Nias Selatan
PENSIUNAN Jawa_Timur Kab. Nagan Raya Kab. Humbang Hasundut
LAINNYA Banten Kab. Aceh Jaya Kab. Pakpak Bharat
TNI/POLRI Bali Kab. Bener MeriahKab. Samosir
PNS Nusa_Tenggara_Barat Kab. Pidie Jaya Kab. Serdang Bedagai
BURUH Nusa_Tenggara_Timur Kota Banda Aceh Kab. Batu Bara
DOSEN/GURU Kalimantan_Barat Kota Sabang Kab. Padang Lawas Utara
IBU RUMAH TANGKalimantan_Tengah Kota Langsa Kab. Padang Lawas
KARYAWAN / PEGKalimantan_Selatan Kota LhokseumawKab. Labuhan Batu Selatan
BELUM BEKERJA Kalimantan_Timur Kota SubulussalamKab. Labuhan Batu Utara
DOKTER/BIDAN Kalimantan_Utara Kab. Nias Utara
PELAJAR Sulawesi_Utara Kab. Nias Barat
Sulawesi_Tengah Kota Sibolga
BELUM Sulawesi_Selatan Kota Tanjung Balai
MENIKAH Sulawesi_Tenggara Kota Pematang Siantar
JANDA/DUDA Gorontalo Kota Tebing Tinggi
Sulawesi_Barat Kota Medan
A Maluku Kota Binjai
O Maluku_Utara Kota Padangsidimpuan
B Papua_Barat Kota Gunungsitoli
AB Papua
YA
TIDAK
Sumatera_Barat Riau Jambi Sumatera_Selatan
Kab. Kepulauan MenKab. KuantaKab. Kerinci Kab. Ogan Komering Ulu
Kab. Pesisir Selatan Kab. IndragKab. Merangin Kab. Ogan Komering Ilir
Kab. Solok Kab. IndragiKab. Sarolangun Kab. Muara Enim
Kab. Sijunjung Kab. Pelal Kab. Batang Hari Kab. Lahat
Kab. Tanah Datar Kab. Siak Kab. Muaro Jambi Kab. Musi Rawas
Kab. Padang PariamaKab. KampaKab. Tanjung Jabung Timur Kab. Musi Banyuasin
Kab. Agam Kab. RokanKab. Tanjung Jabung Barat Kab. Banyu Asin
Kab. Lima Puluh KotaKab. Bengka Kab. Tebo Kab. Ogan Komering Ulu Selatan
Kab. Pasaman Kab. RokanKab. Bungo Kab. Ogan Komering Ulu Timur
Kab. Solok Selatan Kab. Kepul Kota Jambi Kab. Ogan Ilir
Kab. Dharmasraya Kota PekanKota Sungai Penuh Kab. Empat Lawang
Kab. Pasaman Barat Kota Dumai Kab.Penukal Abab Lematang Ilir
Kota Padang Kab.Musi Rawas Utara
Kota Solok Kota Palembang
Kota Sawah Lunto Kota Prabumulih
Kota Padang Panjang Kota Pagar Alam
Kota Bukittinggi Kota Lubuklinggau
Kota Payakumbuh
Kota Pariaman
Lawas Utara
n Batu Selatan
n Batu Utara Penyakit Diabetes Penyakit Diabetes
Penyakit Hipertensi Penyakit Hipertensi
Penyakit Jantung Penyakit Jantung
Penyakit Stroke Penyakit Stroke
Penyakit Asma Penyakit Asma
Penyakit Kanker Penyakit Kanker
Kolesterol Tinggi Kolesterol Tinggi
Benjolan Abnormal Pada Payudara
Bengkulu Lampung Kepulauan_Bangka_Belitung
Kab. Bengkulu Selatan Kab. Lampung Barat Kab. Bangka
Kab. Rejang Lebong Kab. Tanggamus Kab. Belitung
Kab. Bengkulu Utara Kab. Lampung Selatan Kab. Bangka Barat
Kab. Kaur Kab. Lampung Timur Kab. Bangka Tengah
Kab. Seluma Kab. Lampung Tengah Kab. Bangka Selatan
Kab. Mukomuko Kab. Lampung Utara Kab. Belitung Timur
Kab. Lebong Kab. Way Kanan Kota Pangkal Pinang
Kab. Kepahiang Kab. Tulangbawang
Kab. Bengkulu Tengah Kab. Pesawaran
Kota Bengkulu Kab. Pringsewu
Kab. Mesuji
Kab. Tulang Bawang Barat
Kab. Pesisir Barat
Kota Bandar Lampung
Kota Metro
ASMA BRONCHIALE Diberikan Obat Gizi

HIPER KOLESTEROL Tidak Diberikan Obat Aktifitas Fisik
DIABETES MILITUS GESTASIONAL
DIABETES MILITUS TIPE 1 OPERASI OPERASI
DIABETES MILITUS TIPE 2 TIDAK TINDAKAN LAINNYA
DM-TB TIDAK
GAGAL JANTUNG
GANGUAN REFRAKSI POSITIF DOKTER OBGYN
GINJAL KRONIK NEGATIF DOKTER OBGYN ONKOLOGI
GLAUKOMA CURIGA KANKER DOKTER BEDAH UMUM
HIPERTENSI DOKTER BEDAH ONKOLOGI
HIPERTIROID KRIOTERAPI
HIPERTROPI PROSTAT RUJUK KONSELING 1
HIPOTIROID COLD COAGULATION KONSELING 2
JANTUNG KORONER TCA KONSELING 3
KANKER KOLOREKTAL KONSELING 4
KANKER PAYUDARA KONSELING 5
KANKER LEHER RAHIM KONSELING 6
KATARAK
LEUKIMIA
LUPUS/SLE
GPAB
OBESITAS
OMSK
OSTEOPORISIS
PPOK
PRESBICUSIS
PSORIASIS FULGARIS
REMATOID ARTRITIS
RETINOBLASTOMA
SERUMEN PROP
STROKE
THALASEMIA
TIROID
TULI KONGENITAL
LESI PRAKANKER SERVIKS
RETINOPATI DIABETIK
KEBUTAAN PADA ANAK
LOW VISION
GANGGUAN PENDEGARAN AKIBAT BISING
TULI AKIBAT OBAT OTOTOKSIK
Kepulauan_Riau Dki_Jakarta Jawa_Barat Jawa_Tengah
Kab. Karimun Kab. Kepulauan Seribu Kab. Bogor Kab. Cilacap
Kab. Bintan Kota Jakarta Selatan Kab. Sukabumi Kab. Banyumas
Kab. Natuna Kota Jakarta Timur Kab. Cianjur Kab. Purbalingga
Kab. Lingga Kota Jakarta Pusat Kab. Bandung Kab. Banjarnegara
Kab. Kepulauan Anambas Kota Jakarta Barat Kab. Garut Kab. Kebumen
Kota Batam Kota Jakarta Utara Kab. Tasikmalaya Kab. Purworejo
Kota Tanjung Pinang Kab. Ciamis Kab. Wonosobo
Kab. Kuningan Kab. Magelang
Kab. Cirebon Kab. Boyolali
Kab. Majalengka Kab. Klaten
Kab. Sumedang Kab. Sukoharjo
Kab. Indramayu Kab. Wonogiri
Kab. Subang Kab. Karanganyar
Kab. Purwakarta Kab. Sragen
Kab. Karawang Kab. Grobogan
Kab. Bekasi Kab. Blora
POSITIF Kab. Bandung Barat Kab. Rembang
NEGATIF Kab. Pangandaran Kab. Pati
Kota Bogor Kab. Kudus
BENJOLAN Kota Sukabumi Kab. Jepara
TIDAK ADA BENJOLAN Kota Bandung Kab. Demak
CURIGA KANKER Kota Cirebon Kab. Semarang
Kota Bekasi Kab. Temanggung
Kota Depok Kab. Kendal
Kota Cimahi Kab. Batang
Kota Tasikmalaya Kab. Pekalongan
Kota Banjar Kab. Pemalang
Kab. Tegal
CAR 3 SUKSES Kab. Brebes
CAR 6 KAMBUH Kota Magelang
CAR 9 DO Kota Surakarta
Kota Salatiga
Kota Semarang
Kota Pekalongan
Kota Tegal
Di_Yogyakarta Jawa_Timur Banten Bali Nusa_Tenggara_Barat
Kab. Kulon Progo Kab. Pacitan Kab. PandeKab. JembrKab. Lombok Barat
Kab. Bantul Kab. Ponorogo Kab. LebakKab. TabanKab. Lombok Tengah
Kab. Gunung Kidul Kab. Trenggalek Kab. TangeKab. BadunKab. Lombok Timur
Kab. Sleman Kab. Tulungagung Kab. Seran Kab. Giany Kab. Sumbawa
Kota Yogyakarta Kab. Blitar Kota TangeKab. Klung Kab. Dompu
Kab. Kediri Kota CilegoKab. BangliKab. Bima
Kab. Malang Kota SeranKab. Karan Kab. Sumbawa Barat
Kab. Lumajang Kota TangeKab. BuleleKab. Lombok Utara
Kab. Jember Kota DenpaKota Mataram
Kab. Banyuwangi Kota Bima
Kab. Bondowoso
Kab. Situbondo
Kab. Probolinggo
Kab. Pasuruan
Kab. Sidoarjo
Kab. Mojokerto
Kab. Jombang
Kab. Nganjuk
Kab. Madiun
Kab. Magetan
Kab. Ngawi
Kab. Bojonegoro
Kab. Tuban
Kab. Lamongan
Kab. Gresik
Kab. Bangkalan
Kab. Sampang
Kab. Pamekasan
Kab. Sumenep
Kota Kediri
Kota Blitar
Kota Malang
Kota Probolinggo
Kota Pasuruan
Kota Mojokerto
Kota Madiun
Kota Surabaya
Kota Batu
Nusa_Tenggara_Timur Kalimantan_Barat Kalimantan_Tengah Kalimantan_Selatan
Kab. Sumba Barat Kab. Sambas Kab. Kotawaringin Barat Kab. Tanah Laut
Kab. Sumba Timur Kab. Bengkayang Kab. Kotawaringin Timur Kab. Kota Baru
Kab. Kupang Kab. Landak Kab. Kapuas Kab. Banjar
Kab. Timor Tengah Selatan Kab. Mempawah Kab. Barito Selatan Kab. Barito Kuala
Kab. Timor Tengah Utara Kab. Sanggau Kab. Barito Utara Kab. Tapin
Kab. Belu Kab. Ketapang Kab. Sukamara Kab. Hulu Sungai Selatan
Kab. Alor Kab. Sintang Kab. Lamandau Kab. Hulu Sungai Tengah
Kab. Lembata Kab. Kapuas Hulu Kab. Seruyan Kab. Hulu Sungai Utara
Kab. Flores Timur Kab. Sekadau Kab. Katingan Kab. Tabalong
Kab. Sikka Kab. Melawi Kab. Pulang Pisau Kab. Tanah Bumbu
Kab. Ende Kab. Kayong Utara Kab. Gunung Mas Kab. Balangan
Kab. Ngada Kab. Kubu Raya Kab. Barito Timur Kota Banjarmasin
Kab. Manggarai Kota Pontianak Kab. Murung Raya Kota Banjar Baru
Kab. Rote Ndao Kota Singkawang Kota Palangka Raya
Kab. Manggarai Barat
Kab. Sumba Tengah
Kab. Sumba Barat Daya
Kab. Nagekeo
Kab. Manggarai Timur
Kab. Sabu Raijua
Kab. Malaka
Kota Kupang
Kalimantan_Timur Kalimantan_Utara Sulawesi_Utara Sulawesi_T
Kab. Paser Kab. Malinau Kab. Bolaang Mongondow Kab. Bangg
Kab. Kutai Barat Kab. Bulungan Kab. Minahasa Kab. Bangg
Kab. Kutai Kartanegara Kab. Tana Tidung Kab. Kepulauan Sangihe Kab. Morow
Kab. Kutai Timur Kab. Nunukan Kab. Kepulauan Talaud Kab. Poso
Kab. Berau Kota Tarakan Kab. Minahasa Selatan Kab. Dongg
Kab. Penajam Paser Utara Kab. Minahasa Utara Kab. Toli-to
Kab. Mahakam Hulu Kab. Bolaang Mongondow Utara Kab. Buol
Kota Balikpapan Kab. Siau Tagulandang Biaro Kab. Parig
Kota Samarinda Kab. Minahasa Tenggara Kab. Tojo
Kota Bontang Kab. Bolaang Mongondow Selatan Kab. Sigi
Kab. Bolaang Mongondow Timur Kab. Bangga
Kota Manado Kab. Morow
Kota Bitung Kota Palu
Kota Tomohon
Kota Kotamobagu
Sulawesi_Selatan Sulawesi_Tenggara Gorontalo
Kab. Kepulauan Selayar Kab. Buton Kab. Boalemo
Kab. Bulukumba Kab. Muna Kab. Gorontalo
Kab. Bantaeng Kab. Konawe Kab. Pohuwato
Kab. Jeneponto Kab. Kolaka Kab. Bone Bolango
Kab. Takalar Kab. Konawe Selatan Kab. Gorontalo Utara
Kab. Gowa Kab. Bombana Kota Gorontalo
Kab. Sinjai Kab. Wakatobi
Kab. Maros Kab. Kolaka Utara
Kab. Pangkajene Dan Kepulauan Kab. Buton Utara
Kab. Barru Kab. Konawe Utara
Kab. Bone Kab. Kolaka Timur
Kab. Soppeng Kab. Konawe Kepulauan
Kab. Wajo Kab. Muna Barat
Kab. Sidenreng Rappang Kab. Buton Tengah
Kab. Pinrang Kab. Buton Selatan
Kab. Enrekang Kota Kendari
Kab. Luwu Kota Baubau
Kab. Tana Toraja
Kab. Luwu Utara
Kab. Luwu Timur
Kab. Toraja Utara
Kota Makassar
Kota Parepare
Kota Palopo
Sulawesi_Barat Maluku Maluku_UtPapua_BaraPapua
Kab. Majene Kab. MalukKab. HalmaKab. FakfakKab. Merauke
Kab. Polewali Mandar Kab. MalukKab. HalmaKab. KaimaKab. Jayawijaya
Kab. Mamasa Kab. MalukKab. Kepul Kab. Telu Kab. Jayapura
Kab. Mamuju Kab. Buru Kab. HalmaKab. Teluk Kab. Nabire
Kab. Mamuju Utara Kab. Kepul Kab. HalmaKab. ManokKab. Kepulauan Yapen
Kab. Mamuju Tengah Kab. SeramKab. HalmaKab. SorongKab. Biak Numfor
Kab. SeramKab. Pulau Kab. SoronKab. Paniai
Kab. MalukKab. Pulau Kab. Raja Kab. Puncak Jaya
Kab. Buru SKota TernaKab. Tamb Kab. Mimika
Kota AmboKota Tidor Kab. MaybrKab. Boven Digoel
Kota Tual Kab. ManokKab. Mappi
Kab. PegunKab. Asmat
Kota SoronKab. Yahukimo
Kab. Pegunungan Bintang
Kab. Tolikara
Kab. Sarmi
Kab. Keerom
Kab. Waropen
Kab. Supiori
Kab. Mamberamo Raya
Kab. Nduga
Kab. Lanny Jaya
Kab. Mamberamo Tengah
Kab. Yalimo
Kab. Puncak
Kab. Dogiyai
Kab. Intan Jaya
Kab. Deiyai
Kota Jayapura

PTM Kiangroke 30 M3i 2023

Uploaded by

Document Information

Original Description:

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

PTM Kiangroke 30 M3i 2023

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

TANGGAL PEMERIKSAAN*

NIK NAMA PASIEN* TANGGAL LAHIR *

30-05-2023 3204136602820006 JUMIRAH 26-02-1982

30-05-2023 3204135008990003 LARAS AGUSTIN 10-08-1999

30-05-2023 3204134112640003 SETIAWATI 01-12-1964

30-05-2023 ICA 03-08-20005

30-05-2023 3206345708820001 AI KHODIJAH 17-08-1982

30-05-2023 3204135810710004 ENI KARTINI 18-10-1971

30-05-2023 3204134208970003 DINI WAHYUNI 02-08-1997

30-05-2023 NANI 08-12-1988

30-05-2023 3204137009700002 ANNE SRI SUSANTI 30-09-1970

30-05-2023 3204134301790001 YUKW ROSALIA, ST 03-01-1979

30-05-2023 3204135201560001 NANI SUMARNI 12-01-1956

30-05-2023 3204135604660007 IMAS WILAYA 16-04-1966

30-05-2023 NENIC LINA

30-05-2023 EULIS SUMARNI 16-05-1969

30-05-2023 3204376508020001 RIKA 25-08-2002

30-05-2023 3204136004780003 LISNAWATI 20-04-1978

30-05-2023 3204134606700006 LILIS 26-06-1970

30-05-2023 3204134711710006 ELA NUR LAELA WATI 07-11-1971

30-05-2023 3204135506730004 IMAS HENI MARLINA 15-06-1973

30-05-2023 3204136709750002 AI HADINAH 27-09-1975

30-05-2023 3204134303600006 TATI ROSYATI 03-03-1960

30-05-2023 3204131711630003 SUMONO 17-11-1963

30-05-2023 3204130201680005 ARA SUHARA 02-01-1968

30-05-2023 3204134107630250 SUMARNI 01-07-1963

30-05-2023 3204135306520005 YOYOH ROKAYAH 13-06-1952

30-05-2023 3204135810580004 SITI MUTMAINNAH 18-10-1958

30-05-2023 3204134307710006 ATIKAH 03-07-1971

30-05-2023 3204136707770005 SITI RINA RINAENI 27-07-1977

30-05-2023 3204135001510002 ENOH ONAH 10-01-1951

30-05-2023 3204137009540004 WIDANINGSIH 30-09-1954

30-05-2023 3204136606860003 ALIS 26-06-1986

30-05-2023 3204134204730013 YANTI MULYATI 02-04-1973

30-05-2023 3204136710870005 LACHSMI 27-10-1987

30-05-2023 3204136812640001 SITI SUMIATI 18-12-1964

30-05-2023 3204135803620002 IR AAN ASMARA 18-03-1962

30-05-2023 NENI HASANAH 25-07-1991

30-05-2023 3204134107010013 DELA FITRI ANDRIANI 01-07-2001

30-05-2023 3204134405820005 TITIN CIANJUR 04-05-1982

30-05-2023 3204134608720001 IMAS SUKAETI 06-08-1972

30-05-2023 3204135812860001 SAHIDAH MARWIYAH 18-02-1986

30-05-2023 3201382206690001 EDWIN WARDANA 22-06-1969

30-05-2023 3201384307710003 SURYATI 03-07-1971

30-05-2023 3204135301810003 TUTI PURNAMAWATI 13-01-1981

30-05-2023 3204131506520001 AMAN 15-06-1952

30-05-2023 3204135012600001 JUJU JUWATI 10-12-1960

30-05-2023 3204136111700001 YUYUN YUNINGSIH 21-11-1970

30-05-2023 3204134104660008 YUNIANA 01-04-1966

30-05-2023 3204131011600009 H. TAUFIK, S.PD 10-11-1960

30-05-2023 3204135207570002 ETI JUWITAWATI 12-07-1957

30-05-2023 3204135705790015 SRI WAHYUNI 17-05-1979

30-05-2023 3204135506770026 TATI 15-06-1977

30-05-2023 3204135207680001 ENGKAN SUJANAH 12-07-1968

30-05-2023 3204134306550002 EEN JUHAENA 03-06-1955

30-05-2023 1271015510700001 ARIM FATIMAH 15-10-1970

30-05-2023 3204130204450004 EDI SUPRIADI 02-04-1945

30-05-2023 3204134112640002 SITI SUMIATI 01-12-1964

30-05-2023 3204130906500001 ENJANG 09-06-1950

30-05-2023 3204131608790006 DEDE DARMAWAN 16-08-1979

30-05-2023 3204131608700009 AGUS MULYADI 16-08-1970

30-05-2023 3204130304700008 JENI JAENUDIN 03-04-1970