‫البطـــــاقة الصـــــحية للمســـــافر‬

FICHE SANITAIRE DU PASSAGER / PUBLIC HEALTH PASSENGER FORM

- CORONAVIRUS -

INFORMATIONS CONCERNANT LE VOL/ FLIGHT INFORMATION

Date d’arrivée / Arrival *:‫تاريخ الوصول‬
11/10/2021
Date:*

Numéro De Siège / Seat :‫قعد‬.‫رقم ا‬

10E
Number:

Numéro De Vol / Flight *:‫رقم الرحلة‬

FR5443
Number :*

INFORMATIONS SUR LE PASSAGER/ PASSENGER INFORMATION

Nom Prénom / Full *:‫ا<سم العائلي و الشخصي‬
Nabeel Aga
Name:*

Date de naissance/ Date *:‫تاريخ ا<زدياد‬

12/07/1988
of birth:*

N° de la CNIE ou CI/ ID :‫رقم البطاقة الوطنية أو رقم‬

card N° or residence ‫بطاقة ا<قامة‬
permit N° :

N° passeport/ Passport *:‫رقم الجواز‬

CB315630
number :*

Nationalité/ *:‫الجنسية‬
PORTUGUESE
Nationality:*

Adresses au Maroc/ Red Hotel Marrakech :‫غرب‬.‫العنوان في ا‬

Addresses in Morocco: en face de la Gare, Av. Hassan II, Marrakech 40000, Morocco

N° de téléphone hors :‫غرب‬.‫رقم الهاتف خارج ا‬

Maroc/ Phone N° 0044 7424671233
outside Morocco :

N° de téléphone au :‫غرب‬.‫رقم الهاتف داخل ا‬

Maroc/ Phone N° in +212 690-022138
Morocco:

Pays de provenance / *:‫بلد القدوم‬

United Kingdom
Coming from :*

Villes De Transit / :‫مدن العبور‬

Italy Naple ( connecting flight )
Transit Cities :

Quels sont les pays que ‫ل‬S‫ما هي الدول التي زرتم خ‬

vous avez visité durant ‫اضية ؟‬.‫ يوما ا‬10
les derniers 10 jours ? /
United Kingdom
Which foreign countries
have you visited during
the last 10 days ?

‫؟‬19 ‫ هل تلقيتم التلقيح ضد كوفيد‬-

‫ نعم‬Oui Yes ? Non No
- Est ce que vous êtes vaccinés contre la COVID-19 ?
- Have you been vaccinated against COVID-19 ?
‫ ما نوع التليح الذي تلقيتموه؟‬,19 ‫ إذا كنتم تلقيتم التلقيح ضد كوفيد‬-
- Si vous êtes vaccinés contre la COVID 19, quel type de vaccin Pfizer
vous avez reçu ?
- If you are vaccinated, what type of vaccine did you receive?
‫ ما هي عدد الجرعات التي أخذتموها ؟‬-
1 2
- Combien de dose vous avez reçu ?
- How many doses do you received ?
‫ ؟‬19 ‫ متى تلقيتم آخر جرعة تلقيح ضد كوفيد‬-
‫ التاريخ‬/ Date
- En quelle date avez-vous reçu la dernière dose de vaccin contre la
COVID 19 ? 17 Jun 2021
- When did you receive the last dose of the COVID 19 vaccine ?

‫دلى بها‬.‫علومات ا‬.‫أصرح بصحة جميع ا‬.

Je déclare que toutes les informations sont correctes.
I declare that all the informations are true and correct.
Signature : :‫التوقيع‬

‫شكرا على حسن تفهمكم‬

Merci pour votre compréhension
We appreciate your kind understanding

Réservé à l’administration / Reserved for administration/‫خاص با<دارة‬

N° d’admission:

* Champs obligatoires

Renseigner et Imprimer
: