WHOQOL – BREF

Nama Responden :

Tanggal pengambilan data :

Instruksi : pertanyaan berikut ini menyangkut perasaan anda terhadap kualitas

hidup , kesehatan dan hal – hal lain dalam hidup anda. Saya akan membacakan
setiap pertanyaan kepada anda , bersamaan dengan pilihan jawaban. Pililah
jawaban yang menurut anda paling sesuai. Jika anda tidak yakin tentang jawaban
yang akan anda berikan terhadap pertanyaan yang di berikan, pikiran pertama
yang muncul pada benak anda sering kali merupakan jawaban yang
terbaik.pikirkan tentang kehidupan anda pada empat minggu terakhir.

No. Pertanyaan Sangat Buruk Biasa saja Baik Sangat

buruk baik
1. Bagaimana kualitas 1 2 3 4 5
hidup anda menurut
anda?

No. Pertanyaan Sangat Buruk Biasa saja Baik Sangat

buruk baik
2. Seberapa puas anda 1 2 3 4 5
terhadap kesehatan anda

No Pertanyaan Tidak Sedikit Sedang Sangat Berlebihan

. sama sering
sekali
3. Seberapa jauh rasa 5 4 3 2 1
sakit fisik anda
mencegah anda dalam
beraktifitas sesuai
 kebutuhan anda?
4. Seberapa sering anda 5 4 3 2 1
membutuhkan terapi
medis untuk dapat
berfungsi dalam
kehidupan sehari – hari
anda?
5. Seberapa jauh anda 1 2 3 4 5
menikmati hidup anda?
6. Seberapa jauh anda 1 2 3 4 5
merasa hidup anda
berarti?
7. Seberapa jauh anda 1 2 3 4 5
mampu berkonsentrasi?
8. Secara umum, seberapa 1 2 3 4 5
aman anda rasakan
dlm kehidupan anda
sehari-hari?
9. Seberapa sehat 1 2 3 4 5
lingkungan dimana
anda tinggal (berkaitan
dgn sarana dan
prasarana)

No Pertanyaan Tidak Sedikit Sedang Sering Sepenuhnya

. sama dialami
sekali
10. Apakah anda memiliki 1 2 3 4 5
vitalitas yg cukup untuk
beraktivitas sehari2?
11. Apakah anda dapat 1 2 3 4 5
menerima penampilan
 tubuh anda?

12. Apakah anda memiliki 1 2 3 4 5

cukup uang utk memenuhi
kebutuhan anda?
13. Seberapa jauh ketersediaan 1 2 3 4 5
informasi bagi kehidupan
anda dari hari ke hari?
14. Seberapa sering anda 1 2 3 4 5
memiliki kesempatan
untuk bersenangsenang
/rekreasi?

No Pertanyaan Sangat buruk Buruk Biasa saja baik Sangat baik

.
15. Seberapa baik 1 2 3 4 5
kemampuan anda
dalam bergaul?

No Pertanyaan Sangat tdk Tidak Biasa Puas Sangat

. memuaskan memuaskan saja puas
16. Seberapa puaskah 1 2 3 4 5
anda dgn tidur anda?
17. Seberapa puaskah 1 2 3 4 5
andadgn kemampuan
anda untuk
menampilkan
aktivitas kehidupan
anda sehari-hari?
18. Seberapa puaskah 1 2 3 4 5
anda dengan
 kemampuan anda
untuk bekerja?
19. Seberapa puaskah 1 2 3 4 5
anda terhadap
diri anda?
20. Seberapa puaskah 1 2 3 4 5
anda dengan
hubungan personal /
sosial anda?
21. Seberapa puaskah 1 2 3 4 5
anda dengan
kehidupan seksual
anda?
22. Seberapa puaskah 1 2 3 4 5
anda dengan
dukungan yg anda
peroleh dr
teman anda?
23. Seberapa puaskah 1 2 3 4 5
anda dengan
kondisi tempat anda
tinggal saat
ini?
24. Seberapa puaskah 1 2 3 4 5
anda dgn akses
anda pd layanan
kesehatan?

25. Seberapa 1 2 3 4 5
puaskah anda
 dengan
transportasi yg
hrs anda
jalani?

No Pertanyaan Tidak Jarang Sering Sarang Selalu

. pernah sering
26. Seberapa sering anda 1 2 3 4 5
memiliki perasaan negatif
seperti ‘feeling blue’
(kesepian), putus asa, cemas
dan depresi?

No Domain Equiptions for computing Raw Transformed

. domain scores scores scores
4-20 0-100

27. Domain 1 (6-Q3) + (6-Q4) + Q10 + Q15 A = b: c:

+ Q16 + Q17 + Q18)
28. Domain 2 (Q5 + Q6 + Q7 + Q11 + Q19 + B= b: c:
(6-Q26)
29. Domain 3 (Q20 + Q21 + Q22) C= b: c:
30. Domain 4 (Q8 + Q9 + Q12 + Q13 + Q14 D = b: c:
+ Q23 + Q24 + Q25)