PEMERINTAH KABUPATEN MANOKWARI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WOSI
Alamat : Jl. Drs. Esau Sesa Manokwari Papua Barat Telp. (0986)

Nomor : 857 / PKM-W / / VII / 2023

Manokwari, 24 Juli 2023

Kepada
YTH. Kepala Dinas Kesehatan Kab Manokwari
Di
Manokwari
I. DATA PEGAWAI
Nama Agnes, AMK NIP 19810913 201 203 2001
Jabatan Staf Puskesmas Wosi Masa Kerja 12 tahun
Unit Kerja Puskesmas Wosi

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL*

1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti
Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan √ 6. Cuti Diluar Tanggungan Negara
Penting

III. ALASAN CUTI

Antar anak berobat

IV. LAMANYA CUTI

Selam Mulai 03 Agustus 2023 s/d 19 Agustus 2023
a {Hari/Bulan/Tahun}* Tanggal
2 bulan

V. CATATAN CUTI***
1.CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING √
N 6. CUTI DILUAR TANGGUNGAN
NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Telp 0822 394 666 23
Manokwari Hormat Saya

Agnes, AMK
Nip.19810913 201 203 2001

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

 DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Kepala Puskesmas Wosi

Selfiana Safkaur, S.Tr.Keb

Nip.19731008 200012 2 005

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Kepala Dinas Kesehatan

Marthen L Rantetampang, SKM, M.Si

Pembina Tingkat I / IV b
Nip.197003121 993021002
Catatan
* coret yang tidak perlu
** pilih satu dengan memberikan tanda centang
*** diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum ASN mengajuan cuti
**** diberi tanda centang dan alasannya
N Cuti tahun berjalan
N-1 Sisa Cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 Sisa Cuti 2 tahun sebelumya